一 : 清管器堵卡的判断及处理方法

1)清管器的运行条件

保证清管器不堵卡的前提条件是其推动力不小于运行阻力，推动力为清管器前后压力差和其径向截面积的乘积，运行阻力则取决于管道（管径、变形量、弯管曲率半径、内壁平整度）、管垢（厚度、硬度、脆性、粘附力、分布）、清管器（结构、材质、规格）和管道运行（压力、流量、温度）等参数。要在充分掌握管道和管垢参数的基础上，合理确定清管器和管道运行参数。因为对堵卡进行处理的费用远高于清管操作，且会产生一系列副作用，故在确定清管刮削力时，须恪守宁低勿高的原则，保留较大的操作裕量，以应付管内意外情况引入的额外阻力。为此，清理操作要分道多次进行，每道只清理某一种类或某一部分管垢。头道清管操作时刮削力应调到只略高于管输公司常规清理操作所用清管球的刮削力，后续的清管操作则逐步增加其刮削力，每道都比前一道有所提高，直至达到完全彻底除净。但如每道刮削力增加太少，也会因操作道数过多而使成本升高。清管时管道流量应控制在使管内介质流速为碎垢自由沉降速度的5~7倍，使碎垢被介质冲走而不堆积在清管器前面。清管操作时应严格监测记录清管器后部压力及流量数据。清管期间运行压力保持恒定或升高很小，则表明清管器在正常行进。如果压力明显升高，表明清管器收集和推动着越来越多的碎垢，此时就应考虑采取适当措施，预防堵卡（如调整流量，增加介质对清管器前面堆积碎垢的冲刷作用和使清管器快速冲过受阻管段）。

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2)清管器堵卡的判断及处理方法

清管器一旦发生堵卡，可根据管道内的压力和流量的变化曲线束对堵卡位置进行判断。这是因为在压力和流量恒定时，清管器的运行是匀速运动，运行距离与时间成正比。堵卡发生时，压力急剧变化，流量则随之降低。此时管内必发生水击，通过压力和流量记录，根据水击波传递速度和时间，即可算出清管器在管中所行进的距离，结合现场实际情况，就能较准确地找到堵卡位置并及时排除。

所谓堵卡，往往是受阻的清管器在越来越大的介质压力下，发生破损变形，使其径向截面积变小，推动力相应减小，介质从破损处绕过清管器，最终使破损的清管器滞留在管道内的受阻处。此时可考虑再送入特制清管器将破损的清管器进一步打碎顶出或由介质冲走。在迫不得已的情况下，则可采用不停输带压开孔封堵技术，在管道堵卡点开孔，取出清管器后再封上。有些清管器装有低频电磁信号发射仪，可在地面跟踪信号判断堵卡位置，但会增加堵卡处理的难度和损失。

堵卡发生时流量和压力变化清管器到达接收装置后，则须注意记录清管器磨损状况和清除出碎垢的情况，依此判断本道清管的阻力大小，从而确定下道操作的刮削力。应该注意的是，清管器处的碎垢量只是一部分，大多数碎垢已经或即将随着管内介质流到下游装置。必须注意收集并详细记录，以与前道清管操作清出碎垢的量进行比较，从而确定下一道清管的工艺参数和判定是否已达到清管要求。

二 : PICC导管堵塞原因分析及处理对策

【摘要】对PICC导管在临床的应用中出现导管堵塞与操作人员、输液药物及病人血液粘稠度三方面有关的原因进行分析总结，提出了PICC导管使用寿命的长短与护理人员对其导管堵塞的认识与正确的处理有关，掌握堵塞的预防和护理措施、重视对患者的宣教及导管的维护，可以有效的延长导管的使用寿命，降低导管堵塞的发生。

【关键词】PICC 堵塞 原因 预防
中图分类号：R473.5文献标识码：A文章编号：1005-0515（2010）11-020-02
【Abstract】 PICC catheter for clinical application appear to plug with the operators of cathetes,infusion of drugs and blood viscosity of patients in three areas analyzed and summzrized the relevant factors,Put forward a PICC catheter length of life and to their catheter blocked understand and correctly handle the master plug the prevention and care measures,emphasis on patient education and catheter maintenance,can effectively extend the life span of catheters and reduce the incidence of catheter blockage.
【Key words】 PICC Blockage Reason Prevention

外周静脉置入中心静脉导管(Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)是经外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺插管，其导管尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉，用于5天以上，中、长期静脉治疗或静脉输注高渗性、有刺激性的药物，大大降低医护工作量，同时避免患者因长期输液或输注这些药物对血管的损害，减轻因反复穿刺给患者带来的痛苦，显著提高患者的生活质量。目前，因其操作简捷、使用安全、维护简单、便于长期留置等优点[1]，已经在国内多数省级医院逐步开展，受到医务人员和病人的广泛接纳，是静脉治疗技术上的一大进步。但在使用过程中导管堵塞是并发症中发生率最高的，可达21.3%[2]，现对其原因进行整理和分析，综述如下：
1 与操作人员有关原因分析及预防措施
1.1 冲管封管方法不正确、不到位、不及时[3]
1.1.1 原因分析 操作人员对PICC导管未经过正规培训,理论知识缺乏,对并发症的认识和重视不够或在培训时只重视理论传授，对脉冲与正压的作用与目的未能理解，缺乏实际操作指导[4]以致冲管封管方法不正确；护士人员配备比例偏低，劳动强度偏大[5]，以致护理质量下降以及缺乏责任心，巡视不到位，致冲管封管不及时，而造成血液返流，阻塞导管。
1.1.2 预防措施 科室开展PICC前要选责任心强、操作能力强的骨干护士出去学习有关PICC的理论与操作技能，再由该同志负责对全科的护士进行系统的理论及操作培训，让每位护士动手练习，达到真正的脉冲与正压，并让其认识到不进行脉冲与正压封管可能导致的后果。通过理论与技能考试，科室选出3名责任心强、操作能力强的护士组成PICC穿刺小组，负责指导与监督工作，对刚到科室的新同志进行一对一的带教，规范PICC的维护；对带管出院的病人及家属进行系统的宣教[6][7]；医院尽可能的增加人员配备比例，降低劳动强度，科室可根据自己的具体情况采取弹性排班，使有限的人力得到充分的利用；提高护士的整体素质，增强责任心；采取正确的冲管封管技术，输液过程中要定期冲管(1次/6h)，输液完毕时应及时脉冲式冲管（即短暂而急促的一推一停，使冲洗液在管腔内产生漩涡，清洁和漂净管壁。冲洗液余最后1ml时，将针头退出仅留针尖斜面在肝素帽内，再边推冲洗液边退针头，即在推液同时拔出针头，确保封管液充满整个管腔）[8] ，采用正压封管。不能将针头全部插在肝素帽内，推完封管液后退出针头，否则会使血液随拔针时的负压倒流入导管，导致血液凝固而发生堵管[9]。可来福正压接头的使用，在封管技术的要求上小于肝素帽，因其是正压腔，封管退管时自动形成正压[10] 可防止血液返流阻塞管道。
1.2 导管接头松动、脱落，导管异位、打折、扭曲或受压
1.2.1 原因分析 输液时置管侧肢体过度活动、弯曲致导管打折、扭曲或导管固定不牢固致导管异位或接头松动、脱落致血液返流导管堵塞；长时间压迫置管侧肢体致血流缓慢,而发生静脉血栓阻塞导管。
1.2.2预防措施 选择合适的穿刺部位,输液时保持病人舒适的体位，避免在留置PICC的肢体测血压,不要在偏瘫的上肢置管,昏迷病人翻身时,应防止肢体受压，嘱病人勿过度活动弯曲置管侧肢体，用透明短丝袜剪开足趾端上下成筒状，经消毒后套在置管处敷贴外侧，以使导管妥善固定，防止导管异位及脱出[13]，在输液过程中，加强巡视，保持输液通畅。带管出院的病人告之有异常及时到医院处理。
1.3 经PICC采血、输血
1.3.1原因分析 经PICC采血、输血时未彻底冲管；由于PICC导管管腔狭窄，直径只有0.3-0.6mm，易形成血栓[7] ，尤其是4F以下的导管。
1.3.2 预防措施 输血过程中加强巡视,输血后及采血后要用20ml生理盐水迅速正压脉冲式冲管,减少有形成分的附着,但尽可能不从PICC采血、输血。但王凤等研究表明，用PICC采血，只要方法正确，严格无菌操作，不会增加导管堵塞的发生。使用可来福接头的患者，应撤除接头采血。采血后冲洗导管一定要彻底、及时，特别要注意正压接头、肝素帽及延长管内不留血液。
1.4 置管时间长
1.4.1 原因分析 置管时间长，PICC管长期漂浮在血管中，减少了血管的内径，回心血流量减少，会对正常的血液产生一定影响，而产生微血栓导致堵管。
1.4.2预防措施 根据病人血管状况选择型号合适的导管，导管穿刺及送管时动作要轻柔,避免损伤血管壁,减少血栓形成。置管期间，指导患者做正确的上臂活动，避免纤维蛋白鞘的过早形成。
2与输液药物有关原因分析及预防措施
2.1 输入高营养液、血液制品、药物配伍
2.1.1 分析原因 输入高营养液及血液制品,如高渗葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、人体白蛋白等液体时,因其分子颗粒大,粘稠度高,输液速度慢,故容易粘附于导管腔内导致堵塞；甘露醇易结晶，造成晶化堵塞；输入配伍禁忌的药物和容易形成沉淀的药物后可立即发生阻塞；中成药与多种药物存在配伍禁忌，导致药物浑浊、沉淀而堵塞导管[4]。
2.1.2预防措施 输注高营养液及血液制品过程中，要加强巡视，严密观察，每4h应用20ml生理盐水脉冲式正压冲管1次，输完后要用生理盐水把导管冲干净才能封管；推注不同的药物之间用生理盐水冲管。输注脂肪乳剂后不能直接使用肝素稀释液冲管与封管，因为脂肪乳剂与肝素存在配伍禁忌[4]，严格掌握各类药物的配伍禁忌。

2.2 血管痉挛
2.2.1 原因分析 老年患者因血管弹性差、脆性大，抗机械性损伤和化学性损伤能力下降，在反复静脉穿刺及输注刺激性大的液体时易造成血管痉挛而使液体输入不畅导致导管堵塞；短时间内或较冷的天气输入大量的温度较低的液体易可造成血管痉挛。
2.2.2 预防措施 置管时选择粗直、静脉瓣少的血管进行穿刺，送管时动作轻柔，匀速缓慢；输液时将药物按规定稀释到一定的浓度，并注意输液速度，以每分钟不超过60滴为宜，化疗药物输注结束后应再输注等渗盐水50-100ml，以减轻可能残留药物的刺激作用；给输注静脉局部热敷，可以缓解血管痉挛，加快血流速度。
3 与病人血液粘稠度有关原因分析及预防措施
3.1 血液粘稠度增高
3.1.1 原因分析 卧床不起、年老体弱病人血细胞老化，变形能力差，聚集性强，易促进血栓形成和血液凝固；肿瘤病人血液粘稠度高，导致血流缓慢，易形成纤维蛋白鞘堵塞导管；高血脂、高血压、高血糖病人引起血管退行性病变可使血液粘稠，血小板与白细胞粘附性增高造成堵管；严重脱水的病人亦可使血液粘稠度增高。
3.1.2 预防措施 充分了解病人的凝血机制，最简单的方法是改变生活方式，多饮20-25度的温开水或淡茶水可稀释血液粘稠度，因其张力和密度都接近血液组织细胞；多吃具有稀释血液功能的食物 ，如可抑制血小板聚集、防止血栓形成的黑木耳、洋葱、柿子椒、香菇及草莓、菠萝、柠檬等水果；具有类似阿司匹林抗凝作用的食物番茄、红葡萄、橘子、生姜；具有降脂作用的香芹、胡萝卜、魔芋、山楂、紫菜、海带、玉米、芝麻等。长期留置PICC导管的老年病人或高血液粘稠度的肿瘤病人，遵医嘱可使用低分子肝素钠5000单位，q12h皮下注射，可防止血栓，减少导管堵塞的发生。
4 导管堵塞的处理对策
PICC管输液不畅时，仔细检查导管是否扭曲、打折，使其滴注通畅即可；对于导管堵塞怀疑血凝或血栓形成时可用尿激酶溶栓，导管未完全堵塞时，用10ml注射器抽吸稀释的肝素钠溶液（每次＜2000U/ml是安全的，对凝血功能无明显影响，一般成人用25-125U/ml，每次2-5ml）或尿激酶（500IU/ml）,推入与导管体积相同的尿激酶溶液,15 min 后回抽药物和凝血块,若未通开可重复推注尿激酶,待导管疏通后加抽5 ml 静脉血以确保抽出所有药物及凝血块；若导管完全堵塞,可拔除输液器接上预冲好的三通,三通一直臂接导管,另一直臂接0. 5 万U/ ml 尿激酶溶液,侧臂接20 ml 空注射器。先使导管与侧臂通,回抽注射器活塞3～5 ml ,然后迅速使三通两直臂通,产生的负压会使尿激酶溶液进入导管约0. 5ml。15min 后回抽出导管中的药物和溶解掉的血液。如果不成功,可于30min 内,每5 min 回吸1 次,导管通畅后再以20ml 生理盐水以脉冲方式彻底冲管。导管阻塞应在6h 内处理,此时血栓形成时间尚短,对溶栓药物反应较敏感。若为脂质堵塞，可用70%酒精1ml进行导管再通，通管时不可用蛮力，如经回抽和轻轻地推注后无法再通者，应考虑拔管 ；另有资料报道用2ml注射器抽取硝酸甘油注射液1ml向PICC管内注入0.45ml保留2h，使其与导管壁脂质沉积物充分发生作用，然后将导管内液体完全抽出，再用生理盐水反复冲管，导管再通率很高。
5 小结
总之，对PICC置管的护理应严格遵守操作规程，充分了解患者的凝血机制、输注药物的情况，并可使用可来福输液接头加压封管，及时观察，细心看护，以保证PICC管腔通畅。PICC的临床应用，解决了病人反复穿刺的痛苦及输注刺激性药物对外周血管的损害，减轻了护士的工作量，提高了病人的生活质量，为病人提供了一条安全有效的静脉治疗通路，且操作护理简单、直观，费用亦可以接受。因此，加强护理人员系统的正规的培训及对堵塞的原因和护理措施的掌握，重视对病人的宣教，做好导管的维护，可有效地延长导管的使用寿命。在未来的输液理念中，护理工作者们将在PICC的应用领域中不断探索预防导管堵塞的方法与措施，使其应用更加得心应手。
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