一 : 患者安全十大目标

范文一：患者十大安全目标

医院护理安全管理

《患者十大安全目标》

目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

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1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以床号作为识别依据。开展请病人说出自己名字，后再次核对的确认病人姓名的方法。

2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。

3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。

4、进一步完善使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带”，作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段。 目标二：提高用药安全。

1、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。

2、病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。

3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品、备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。

4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。

5、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药、特殊药品要建立用药前的学习制度。

7、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。

目标三：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。

1、正确执行医嘱，不执行口头或电话告知的医嘱。

2、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，确认无误后方可执行，在执行后实施双重检查。

目标四：严格防止手术患者，手术部位及术式发生错误。

1、建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影像资料、术中特殊用药等）均以备妥。

2、建立术前由手术医师在手术部位作标识的制度，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。

目标五：严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求。

1、制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必要的保障。

2、制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。

目标六：建立临床实验室危急值报告制度。

1、“危急值”项目至少应包括有：血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数，白细胞计数，凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间等。

2、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。

3、对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。

4、接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。

目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。

1、对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生，必要时陪检！

2、认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。

3、做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为1:0.4。如果人力配备不足，管理者应及时进行人力危急值报告制度。

目标八：防范与减少患者压疮发生。

1、认真实施有效的压疮防范制度与措施。

2、落实压疮诊疗与护理规范实施措施。

目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。

医疗不良事件报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗安全，促进医学发展和保护患者利益是有益的；可有效的避免医疗缺陷；可增加医疗水平和服务的透明度。

1、倡导主动报告不良事件，有鼓励医务人员报告的机制。

2、积极参加自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为医疗安全提供信息。

3、形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。 目标十：鼓励患者参与医疗安全。

1、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。

2、药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。

3、告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。

4、护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要性。

护理工作的安全隐患

护士的法律意识淡薄

*护士在学校所受的教育和在职继续教育中缺乏法律知识教育 *只重视解决患者的健康问题，而忽视潜在性的法律问题。 违反护理技术操作规程

*未能严格执行操作规范及落实护理核心制度

*未能严格执行“三查八对”制度

*违反消毒隔离、无菌技术操作规程

*遗忘危重患者的特殊处理

*特级、一般护理未能按要求巡视病房或及时巡视病房而无记录 护理病历书写不规范

*住院首次护理记录单对病人的跌倒风险评估不客观 *告知疾病相关知识无针对性

*护理记录单中存在刮、涂、粘现象，记录不及时、不准确、不全面

*医护记录不相符的现象

*无资质护士代老师签名现象

护士专科理论知识薄弱，技术操作不熟练

*抢救危重患者时应急能力差

*静脉输液时不能一针见血

*对呼吸机、除颤仪、监护仪、简易呼吸器使用不熟练 缺乏责任感，工作中粗心大意

*护理人员未能主动巡视病房

*观察病情不细致，忽视操作中的病情观察

*随意简化操作程序

*未能准确及时执行医嘱

缺乏人文关怀，没有做到以人为本，健康教育落实不到位

*在为患者操作时，未能主动与患者沟通

*为大手术患者护理时，不能主动适应患者需要

*未履行告知义务，在进行治疗操作时，未能告知其目的及注意事项

*病人有需要时不能及时到床边

*设备带无电源

*抢救用物准备不齐全

*抢救车内药品、物品用后未及时清点及补充（缺接线板） *抢救仪器无定时检查及保养

*专人管理但只是流于形式

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医院护理安全管理

《患者十大安全目标》

目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以床号作为识别依据。开展请病人说出自己名字，后再次核对的确认病人姓名的方法。

2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。

3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。

4、进一步完善使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带”，作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段。 目标二：提高用药安全。

1、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。

2、病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。

3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品、备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。

4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。

5、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药、特殊药品要建立用药前的学习制度。

7、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。

目标三：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。

1、正确执行医嘱，不执行口头或电话告知的医嘱。

2、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，确认无误后方可执行，在执行后实施双重检查。

目标四：严格防止手术患者，手术部位及术式发生错误。

1、建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影像资料、术中特殊用药等）均以备妥。

2、建立术前由手术医师在手术部位作标识的制度，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。

目标五：严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求。

1、制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必要的保障。

2、制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。

目标六：建立临床实验室危急值报告制度。

1、“危急值”项目至少应包括有：血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数，白细胞计数，凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间等。

2、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。

3、对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。

4、接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。

目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。

1、对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生，必要时陪检！

2、认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。

3、做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为1:0.4。如果人力配备不足，管理者应及时进行人力危急值报告制度。

目标八：防范与减少患者压疮发生。

1、认真实施有效的压疮防范制度与措施。

2、落实压疮诊疗与护理规范实施措施。

目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。

医疗不良事件报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗安全，促进医学发展和保护患者利益是有益的；可有效的避免医疗缺陷；可增加医疗水平和服务的透明度。

1、倡导主动报告不良事件，有鼓励医务人员报告的机制。

2、积极参加自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为医疗安全提供信息。

3、形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。 目标十：鼓励患者参与医疗安全。

1、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。

2、药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。

3、告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。

4、护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要性。

护理工作的安全隐患

护士的法律意识淡薄

*护士在学校所受的教育和在职继续教育中缺乏法律知识教育 *只重视解决患者的健康问题，而忽视潜在性的法律问题。 违反护理技术操作规程

*未能严格执行操作规范及落实护理核心制度

*未能严格执行“三查八对”制度

*违反消毒隔离、无菌技术操作规程

*遗忘危重患者的特殊处理

*特级、一般护理未能按要求巡视病房或及时巡视病房而无记录 护理病历书写不规范

*住院首次护理记录单对病人的跌倒风险评估不客观 *告知疾病相关知识无针对性

*护理记录单中存在刮、涂、粘现象，记录不及时、不准确、不全面

*医护记录不相符的现象

*无资质护士代老师签名现象

护士专科理论知识薄弱，技术操作不熟练

*抢救危重患者时应急能力差

*静脉输液时不能一针见血

*对呼吸机、除颤仪、监护仪、简易呼吸器使用不熟练 缺乏责任感，工作中粗心大意

*护理人员未能主动巡视病房

*观察病情不细致，忽视操作中的病情观察

*随意简化操作程序

*未能准确及时执行医嘱

缺乏人文关怀，没有做到以人为本，健康教育落实不到位

*在为患者操作时，未能主动与患者沟通

*为大手术患者护理时，不能主动适应患者需要

*未履行告知义务，在进行治疗操作时，未能告知其目的及注意事项

*病人有需要时不能及时到床边

*设备带无电源

*抢救用物准备不齐全

*抢救车内药品、物品用后未及时清点及补充（缺接线板） *抢救仪器无定时检查及保养

*专人管理但只是流于形式

范文二：患者十大安全目标

患者十大安全目标

•目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 •目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。

•目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误

•目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。 •目标五：提高用药安全。

•目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。

•目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。

•目标八：防范与减少患者压疮发生。

•目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。

•目标十：鼓励患者参与医疗安全

患者十大安全目标

目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性

1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。开展请病人说出自己名字，后再次核对的确认病人姓名的方法。

2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。

3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。

4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带“，作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。

目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。

1、正确执行医嘱，不使用口头或点电话知的医嘱。

2、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。

3、接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。

目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误

1、建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均以备妥。

2、建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。

目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。

1、制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，培植有效、便捷的手 卫生设备和设施。为执行手部卫生提供必要的保障。

2、制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。

目标五：提高用药安全。

1、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。

2、病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。

3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。

4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。 5、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。

7、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。

8、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。

目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。

1、“危急值”项目至少应包括有：血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数，白细胞计数，凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间等。

2、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。

3、对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。

目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。

1、对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。

2、认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。

3、做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为1；0.4。如果人力配备不足，管理者应及时进行人力危机值报告制度。

目标八：防范与减少患者压疮发生。

1、认真实施有效的压疮防范制度与措施。

2、落实压疮诊疗与护理规范实施措施。

目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。

医疗不良时间报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗安全，促进医学发展和保护患者利益是有益的；可有效的避免医疗缺陷；可增加医疗水平和服务的透明度。

1、医院要倡导主动报告不良事件。有鼓励医务人员报告的机制。

2、积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为行业的医疗安全提供信息。

3、形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。

4、医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上，从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，医院每年至少有两件系统改进方案。

目标十：鼓励患者参与医疗安全

1、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。

2、药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。

范文三：患者十大安全目标

患者十大安全目标

目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性

1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。开展请病人说出自己名字，后再次核对的确认病人姓名的方法。

2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。

3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。

4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带“，作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。

目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。

1、正确执行医嘱，不使用口头或点电话知的医嘱。

2、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。

3、接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。

目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误

1、建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均以备妥。

2、建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。

目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。

1、制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，培植有效、便捷的手

卫生设备和设施。为执行手部卫生提供必要的保障。

2、制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。

目标五：提高用药安全。

1、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。

2、病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。

3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。

4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。

5、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。

7、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。

8、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。

目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。

1、“危急值”项目至少应包括有：血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数，白细胞计数，凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间等。

2、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。

3、对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。

目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。

1、对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。

2、认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。

3、做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为1；0.4。如果人力配备不足，管理者应及时进行人力危机值报告制度。

目标八：防范与减少患者压疮发生。

1、认真实施有效的压疮防范制度与措施。

2、落实压疮诊疗与护理规范实施措施。

目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。

医疗不良时间报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗安全，促进医学发展和保护患者利益是有益的；可有效的避免医疗缺陷；可增加医疗水平和服务的透明度。

1、医院要倡导主动报告不良事件。有鼓励医务人员报告的机制。

2、积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为行业的医疗安全提供信息。

3、形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。

4、医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上，从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，医院每年至少有两件系统改进方案。

目标十：鼓励患者参与医疗安全

1、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。

2、药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。

3、告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。

4、护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要性。

范文四：患者安全十大目标

患者安全十大目标

近年来，由于医院管理理念的进步和病人自主意识的增强，患者安全问题已经引起世界卫生组织及众多国家医务界的高度关注。世界卫生组织（WHO）多次呼吁各成员国密切关注患者安全，提出全球共同努力，开展保证患者安全的行动。采取多种有效措施，积极开展保障患者安全活动，足见对医疗安全、患者生命安全的高度重视。

一、 目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。开展请病人说出自己名字，后再次核对的确认病人姓名的方法。

2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。

3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。

4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。

二、目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。

1、正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱。

2、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。

3、接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须

规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。

三、目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。

1、建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均以备妥。

2、建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。

四、目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。

1、制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，培植有效、便捷的手卫生设备和设施。为执行手部卫生提供必要的保障。

2、制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。

五、目标五：加强特殊药物管理，提高用药安全。

1、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。

2、病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。

3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物 品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。

4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。

5、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。

7、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。

8、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。

六、目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。

1、“危急值”项目至少应包括有：血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数，白细胞计数，凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间等。

2、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。

3、对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。

七、目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。

1、对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。

2、认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。

3、做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为1：0.4。如果人力配备不足，管理者应及时进行人力危机值报告制度。

八、目标八：防范与减少患者压疮发生。

1、认真实施有效的压疮防范制度与措施。

2、落实压疮诊疗与护理规范实施措施。

九、目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。

医疗不良事件报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗安全，促进医学发展和保护患者利益是有益的；可有效的避免医疗缺陷；可增加医疗水平和服务的透明度。

1、医院要倡导主动报告不良事件。有鼓励医务人员报告的机制。

2、积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为行业的医疗安全提供信息。

3、形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。

4、医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上，从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，医院每年至少有两件系统改进方案。

十、目标十：鼓励患者参与医疗安全。

1、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。

2、药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。

3、告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。

4、护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要性。

《患者十大安全目标》培训试卷（2015-5-14）

科别： 姓名： 得分：

一、填空题（每空2分，共计40分）

1、在抽血、给药或输血时，至少同时使用（ ） 种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。开展（ ），后再次核对确认病人姓名的方法。

2、正确执行医嘱，不使用 （ ）或（ ）通知的医嘱。

3、严格执行（ ）和（ ），防止手术患者、手术部位及术式错误。

4、建立病房药柜内的药品（ ）、（ ）、（ ）、定期检查的规范制度；存放（ ）、（ ）、（ ）、有管理和登记制度，符合法规要求。

5、病区药柜的（ ）、（ ）与外用药严格分开搁置，输液处置用品、备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格( )存放管理。

6、对体检、手术和接受各种检查与治疗的患者，特别是儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾患者，用（ ）、（ ）、（ ）、或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。

7、医疗不良事件报告对于发现（ ）、（ ）、保证医疗安全，促进医学发展和保护患者利益是有益的；可有效的避免医疗缺陷；可增加医疗水平和服务的透明度。

二、问答题：

1、卫生部颁发的患者十大安全目标内容？（30分）

2、我院危急值报告项目有哪些？（30分）

范文五：患者安全十大目标

患者安全十大目标

目标一、严格执行查对制度，正确识别患者身份

（一）在诊疗活动中，严格执行患者身份“查对制度”，确保对患者实施正确的操作。

（二）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。

（三）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者 识别措施，建全转科交接登记制度。

（四）提倡使用“腕带”作为识别患者身份的标识。

（五）对传染病、药物过敏、精神病人等特殊患者应有明显识别标志（腕带、床头卡、 指纹等）。

（六）职能部门应落实其督导职能，并有记录。

目标二、强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误

（一）择期手术须完成各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。

（二）建立手术部位识别标示制度与工作流程。

（三）建立手术安全核查与手术风险评估制度及工作流程，并提供必需的保障与有效的监管措施。

（四）围手术期预防性抗菌物选择与使用符合规范。

目标三、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息 .

（一）建立规范化信息沟通程序，加强医疗环节交接制度，包括医疗护理交接班、患者 转诊转运、跨专业团队协作。

（二）规范医嘱开具、审核、执行与监管常规和/或处理流程。

（三）在实施紧急抢救时，必要时可下达口头临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整复 诵确认，在执行时双人核查，事后及时补记。

（四）接获患者非书面的重要检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录 患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。

（五）建立跨专业的有效沟通培训机制，减少医务人员之间沟通方式的差异性。提供多 种沟通方式和沟通渠道，确保沟通准确、通畅、便捷。

目标四、减少医院感染的风险

（一）按照手卫生规范，正确配备有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

（二）医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。尽可能降低医院内医疗 相关感染的风险，如VAP、CTBSI、CAUTI及 SSI。

（三）医护人员在无菌临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安 全

性。

（四）使用合格的无菌医疗器械。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基 本要求。

（五）严格遵循各种废弃物的处理流程，遵循医院感染控制的基本要求。

目标五、提高用药安全

（一）建立规范管理程序，对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存 识别与使用的要求。

（二）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化 学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

（三）对特殊处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签 名确认。

目标六、强化临床“危急值”报告制度

（一）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。

（二）建立规范的临床“危急值”报告制度与流程。

（三）“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血 气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。

（四）对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施， 并认真落实。

目标七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害

（一）评估有跌倒、坠床等风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取有效措 施防止意外事件的发生。

（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。

（三）加强评估患者跌倒、坠床防范健康教育反馈。

目标八、加强全员急救培训，保障安全救治

（一）建立全员急救技能培训机制，确定必备急救技能项目，并有相关组织培训机构。

（二）对过敏性休克、火灾、地震、溺水、中暑、电梯事故、气管异物、中毒等应急进 行培训和演练，对相关人员进行高级生命支持的培训。

（三）医院建立院内抢救车及药品规范管理制度，在规定的地点部署并实施统一的管理。

（四）定期对员工急救技能及应急能力进行考评，建立考评标准及反馈机制。

（五）加强员工急救时自身防护意识及自身救护能力评估，保障员工安全。

目标九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化

（一）建立主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与工作流程。

（二）有激励措施，鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报 告活动，提高不良事件上报率。

（三）有医疗安全（不良）事件反馈机制，对重大不安全事件及时反馈。有根因分析和 针对性的持续改进措施，从系统上减少/杜绝不良事件的发生。

（四）进行不良事件上报相关制度和流程的全员培训，确保员工明确上报范畴、上报途径和上报流程。

（五）营造患者安全文化氛围，包括领导重视、组织承诺、管理参与、医务人员授权。 目标十、建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响

（一）医疗机构有责任和义务为医务人员提供安全、无疲劳的工作环境。

（二）评估和制定组织内部合理的工作量。依据相关法律及医疗制度明确规定每天、每 周最长工作时限，确保三方安全。

（三）从系统、组织及个人层面充分认识疲劳的危害，提供预防疲劳的最佳实践指南。 涉及体力劳动操作时，指导员工按体力操作安全指南工作。

（四）进行组织内部风险评估，特别是开展重大、耗时、技术性强的医疗技术时，充分 考虑医务人员体力和技术因素，制定安全可行的实施方案。

（五）充分利用质控工具和现代技术优化流程，减轻工作人员工作负荷，确保诊疗质量。

范文六：患者十大安全目标(住院患者)

患者十大安全目标(住院患者)

目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。开展请病人说出自己名字，后再次核对的确认病人姓名的方法。

2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。

3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。

4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带“，作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。

目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。

1.正确执行医嘱，不使用口头或点电话知的医嘱。

2.只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。

3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。

目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。

1建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均以备妥。

2建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。

目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。 1制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，培植有效、便捷的手卫生设备和设施。为执行手部卫生提供必要的保障。 2制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。

目标五：提高用药安全。

1、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。

2、病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。

3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。

4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。

5、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。

7、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。

8、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。 目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。

1.“危急值”项目至少应包括有：血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数，白细胞计数，凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间等。

2.“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。

3.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。 目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。

1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。

2.认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。

3做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为1；0.4。如果人力配备不足，管理者应及时进行人力危机值报告制度。

目标八：防范与减少患者压疮发生。

1.认真实施有效的压疮防范制度与措施。

2.落实压疮诊疗与护理规范实施措施。

目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。

医疗不良时间报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗安全，促进医学发展和保护患者利益是有益的；可有效的避免医疗缺陷；可增加医疗水平和服务的透明度。

1医院要倡导主动报告不良事件。有鼓励医务人员报告的机制。

2积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为行业的医疗安全提供信息。

3形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。

4医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上，从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，医院每年至少有两件系统改进方案。

目标十：鼓励患者参与医疗安全。

1.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。

2.药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。

3.告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。

4.护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要性。患者十大安全目标(住院患者)

目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。开展请病人说出自己名字，后再次核对的确认病人姓名的方法。

2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。

3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。

4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带“，作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。

目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。

1.正确执行医嘱，不使用口头或点电话知的医嘱。

2.只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。

3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。

目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。

1建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均以备妥。

2建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。

目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。 1制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，培植有效、便捷的手卫生设备和设施。为执行手部卫生提供必要的保障。 2制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。

目标五：提高用药安全。

1、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。

2、病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。

3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。

4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。

5、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。

7、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。

8、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。 目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。

1.“危急值”项目至少应包括有：血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数，白细胞计数，凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间等。

2.“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。

3.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。 目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。

1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。

2.认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。

3做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为1；0.4。如果人力配备不足，管理者应及时进行人力危机值报告制度。

目标八：防范与减少患者压疮发生。

1.认真实施有效的压疮防范制度与措施。

2.落实压疮诊疗与护理规范实施措施。

目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。

医疗不良时间报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗安全，促进医学发展和保护患者利益是有益的；可有效的避免医疗缺陷；可增加医疗水平和服务的透明度。

1医院要倡导主动报告不良事件。有鼓励医务人员报告的机制。

2积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为行业的医疗安全提供信息。

3形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。

4医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上，从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，医院每年至少有两件系统改进方案。

目标十：鼓励患者参与医疗安全。

1.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。

2.药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。

3.告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。

4.护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要性。

范文七：患者十大安全目标及内容

患者十大安全目标

目标一、严格执行查对制度，正确识别患者身份

（一）在诊疗活动中，严格执行患者身份“查对制度”，确保对正确的患者实施正确的操作。

（二）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。

（三）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程的患者识别措施，建全转科交接登记制度。

（四）提倡使用“腕带”作为识别患者身份的标识。

（五）对传染病、药物过敏、精神病人等特殊患者应有明显识别标志（腕带床头卡、指纹等）。

（六）职能部门应落实其督导职能，并有记录。

目标二、强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误

（一）择期手术须完成各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。

（二）建立手术部位识别标示制度与工作流程。

（三）建立手术安全核查与手术风险评估制度及工作流程，并提供必需的保障与 有效的监管措施。

（四）围手术期预防性抗菌物选择与使用符合规范。

目标三、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息

（一）建立规范化信息沟通程序，加强医疗环节交接制度，包括医疗护理交接班、患者转诊转运、跨专业团队协作。

（二）规范医嘱开具、审核、执行与监管常规和/或处理流程。

（三）在实施紧急抢救时，必要时可下达口头临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整复诵确认，在执行时双人核查，事后及时补记。

（四）接获患者非书面的重要检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。

（五）建立跨专业的有效沟通培训机制，减少医务人员之间沟通方式的差异性提供多种沟通方式和沟通渠道，确保沟通准确、通畅、便捷。

目标四、减少医院感染的风险

（一）按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手生提供必需的保障与有效的监管措施。

（二）医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。尽可能降低医院内医疗相关感染的风险，如VAP、CTBSI、CAUTI及SSI。

（三）医护人员在无菌临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。

（四）使用合格的无菌医疗器械。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。

（五）严格遵循各种废弃物的处理流程，遵循医院感染控制的基

本要求。

目标五、提高用药安全

（一）建立规范管理程序，对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存识别与使用的要求。

（二）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

（三）对特殊处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

目标六、强化临床“危急值”报告制度

（一）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。

（二）建立规范的临床“危急值”报告制度与流程。

（三）“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。

（四）对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，并认真落实。

目标七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害

（一）评估有跌倒、坠床等风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取有效措施防止意外事件的发生。

（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。

（三）加强评估患者跌倒、坠床防范健康教育反馈。 目标八、加强全员急救培训，保障安全救治

（一）建立全员急救技能培训机制，确定必备急救技能项目，并有相关组织培训机构。

（二）对过敏性休克、火灾、地震、溺水、中暑、电梯事故、气管异物、中毒等应急进行培训和演练，对相关人员进行高级生命支持的培训。

（三）医院建立院内抢救车及药品规范管理制度，在规定的地点部署并实施统一的管理。

（四）定期对员工急救技能及应急能力进行考评，建立考评标准及反馈机制。（五）加强员工急救时自身防护意识及自身救护能力评估，保障员工安全。

目标九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化

（一）建立主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与工作流程。

（二）有激励措施，鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动，提高不良事件上报率。

（三）有医疗安全（不良）事件反馈机制，对重大不安全事件及时反馈。有根因分析和针对性的持续改进措施，从系统上减少/杜绝不良事件的发生。

（四）进行不良事件上报相关制度和流程的全员培训，确保员工明确上报范畴、上报途径和上报流程。

（五）营造患者安全文化氛围，包括领导重视、组织承诺、管理参与、医务人员授权。

目标十、建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响

（一）医疗机构有责任和义务为医务人员提供安全、无疲劳的工作环境。

（二）评估和制定组织内部合理的工作量。依据相关法律及医疗制度明确规定每天、每周最长工作时限，确保三方安全。

（三）从系统、组织及个人层面充分认识疲劳的危害，提供预防疲劳的最佳实践指南。涉及体力劳动操作时，指导员工按体力操作安全指南工作。

（四）进行组织内部风险评估，特别是开展重大、耗时、技术性强的医疗技术时，充分考虑医务人员体力和技术因素，制定安全可行的实施方案。

（五）充分利用质控工具和现代技术优化流程，减轻工作人员工作负荷，确保诊疗质量。

范文八：2014-****患者十大安全目标

1.严格执行查对制度，正确识别患者身份；

2.强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位、及术式错误；

3.加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传达关键信息；

4.减少医院感染风险；

5.提高用药安全；

6.强化临床“危急值”报告制度;

7.防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害；

8.加强医院全员急救培训，保障安全救治；

9.鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化；

10.建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响。

2014-****年度患者十大安全目标

1.严格执行查对制度，正确识别患者身份；

2.强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位、及术式错误；

3.加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传达关键信息；

4.减少医院感染风险；

5.提高用药安全；

6.强化临床“危急值”报告制度;

7.防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害；

8.加强医院全员急救培训，保障安全救治；

9.鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化；

10.建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响。

1.严格执行查对制度，正确识别患者身份；

2.强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位、及术式错误；

3.加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传达关键信息；

4.减少医院感染风险；

5.提高用药安全；

6.强化临床“危急值”报告制度;

7.防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害；

8.加强医院全员急救培训，保障安全救治；

9.鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化；

10.建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响。

2014-****年度患者十大安全目标

1.严格执行查对制度，正确识别患者身份；

2.强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位、及术式错误；

3.加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传达关键信息；

4.减少医院感染风险；

5.提高用药安全；

6.强化临床“危急值”报告制度;

7.防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害；

8.加强医院全员急救培训，保障安全救治；

9.鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化；

10.建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响。

1.严格执行查对制度，正确识别患者身份；

2.强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位、及术式错误；

3.加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传达关键信息；

4.减少医院感染风险；

5.提高用药安全；

6.强化临床“危急值”报告制度;

7.防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害；

8.加强医院全员急救培训，保障安全救治；

9.鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化；

10.建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响。

2014-****年度患者十大安全目标

1.严格执行查对制度，正确识别患者身份；

2.强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位、及术式错误；

3.加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传达关键信息；

4.减少医院感染风险；

5.提高用药安全；

6.强化临床“危急值”报告制度;

7.防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害；

8.加强医院全员急救培训，保障安全救治；

9.鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化；

10.建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响。

1.严格执行查对制度，正确识别患者身份；

2.强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位、及术式错误；

3.加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传达关键信息；

4.减少医院感染风险；

5.提高用药安全；

6.强化临床“危急值”报告制度;

7.防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害；

8.加强医院全员急救培训，保障安全救治；

9.鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化；

10.建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响。

2014-****年度患者十大安全目标

1.严格执行查对制度，正确识别患者身份；

2.强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位、及术式错误；

3.加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传达关键信息；

4.减少医院感染风险；

5.提高用药安全；

6.强化临床“危急值”报告制度;

7.防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害；

8.加强医院全员急救培训，保障安全救治；

9.鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化；

10.建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响。

1.严格执行查对制度，正确识别患者身份；

2.强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位、及术式错误；

3.加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传达关键信息；

4.减少医院感染风险；

5.提高用药安全；

6.强化临床“危急值”报告制度;

7.防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害；

8.加强医院全员急救培训，保障安全救治；

9.鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化；

10.建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响。

2014-****年度患者十大安全目标

1.严格执行查对制度，正确识别患者身份；

2.强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位、及术式错误；

3.加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传达关键信息；

4.减少医院感染风险；

5.提高用药安全；

6.强化临床“危急值”报告制度;

7.防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害；

8.加强医院全员急救培训，保障安全救治；

9.鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化；

10.建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响。

1.严格执行查对制度，正确识别患者身份；

2.强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位、及术式错误；

3.加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传达关键信息；

4.减少医院感染风险；

5.提高用药安全；

6.强化临床“危急值”报告制度;

7.防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害；

8.加强医院全员急救培训，保障安全救治；

9.鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化；

10.建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响。

2014-****年度患者十大安全目标

1.严格执行查对制度，正确识别患者身份；

2.强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位、及术式错误；

3.加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传达关键信息；

4.减少医院感染风险；

5.提高用药安全；

6.强化临床“危急值”报告制度;

7.防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害；

8.加强医院全员急救培训，保障安全救治；

9.鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化；

10.建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响。

1.严格执行查对制度，正确识别患者身份；

2.强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位、及术式错误；

3.加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传达关键信息；

4.减少医院感染风险；

5.提高用药安全；

6.强化临床“危急值”报告制度;

7.防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害；

8.加强医院全员急救培训，保障安全救治；

9.鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化；

10.建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响。

2014-****年度患者十大安全目标

1.严格执行查对制度，正确识别患者身份；

2.强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位、及术式错误；

3.加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传达关键信息；

4.减少医院感染风险；

5.提高用药安全；

6.强化临床“危急值”报告制度;

7.防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害；

8.加强医院全员急救培训，保障安全救治；

9.鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化；

10.建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响。

范文九：手术室十大患者安全目标

手术室十大患者安全目标

一、 严格防止手术患者、手术部位及术式错误

二、 严格防止手术器械、敷料遗留体内

三、 严格防止病人意外伤发生

四、 严格防止手术患者低体温

五、 手术体位安全舒适

六、 提高用药安全

七、 手术植入物安全

八、 安全、正确留置手术标本

九、 安全、正确使用电外科设备

十、 严格防止手术室的医院感染

目标一：严格防止手术患者、手术部位及术式错误

1、 建立与实施手术前确认制度，使用腕带作为手术病人身份

识别标志。

2、 按照制度与规范，术前有由术医师在手术部位做标示，并

主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位，实施错误的手术。

3、 病区与手术室护士的交接核查程序应严格遵守《护理工作

管理规范》的手术病人查对制度，按照《临床护理文书规范》中《术前准备单》内容及要求，对患者身份与手术名称核对、术前准备及带入手术室物品清点等三个部分进行交接核查。双方确认手术前准备皆已完成，所需的文件资料与物品（如：病历、影像资料、书中特殊用药等）均已备妥。按照《临床护理文书规范》中《手术安全核对单》内容，在麻醉中、手术开始施前.，实施暂停程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士执行最后确认程序后，方可开始实施麻醉、手术。

目标二:严格防止手术器械、敷料遗留体内

1． 建立手术器械、敷料清点制度及工作指引。

2． 严格把握手术器械、敷料清点和核对时机，按照《临床护

理管理规范》中的《手术室器械敷料登记表》的内容，器械护士和巡回护士在术前、关闭体腔前后、缝合皮肤前再共同清点器械、敷料、纱布、缝针等并记录，同时应注意器械、敷料的完整性，缝合皮肤前再次清点无误后，并在“手术器械、敷料清点单”上签名确认。

3． 清点手术物品时必须是手术者或洗手护士和巡回护士共同

唱对，完全摊开敷料，及时清点并记录手术中追加的器械、敷料。

4． 手术台上必须使用有X光显影的敷料。台上敷料不得裁剪，不能作为术后伤口包扎的敷料使用。

5． 如发现器械、敷料数量与术前不符，立即告知医生，并仔

细查找，必要时征求手术医生意见采取适当措施如借助X光查找，并在《手术护理记录单》的“术中特殊记录”栏中记录备案。

目标三：严格防止病人意外伤发生

1. 防坠床

建立与健全手术病人安全接送工作指引及安全隐患防范措施，

接送病人的工作人员知晓并能执行这些指引和防范措施。

1.1 术前使用镇静剂或麻醉前用药的手术病人应用平车接

送，各种接送病人的车、床应设有安全带或护拦，重危病人需有经（主）管医生陪送。

1.2 烦燥不安、神志不清或麻醉复苏期躁动的病人，儿童、应

有专人守护，根据需要使用相应的约束带。

1.3 负责接送病人的工作人员能根据不同的病种，有针对性地

使用保护工具、病情稳定的、择期手术病人由病房护士或相关医务人员送达手术室并与手术室护士当面交接。神志不清、儿童、病情危急的病人应有经管医生或麻醉医生共同护送。

２．防管道脱落

2．１严格执行《临床护理技术规范》中要求的留置引流管的护

理原则

２．２接送病人前应有评估患者情况，将各种留置的管道按要

求固定好后，方可移动病人

２．３接送病人应有专人负责，各级人员分工明确：如：麻醉

医师负责气管插管或鼻咽通气道、巡回护士负责其余各类管道，运输人员负责平车的安全

２．４有各种管道护理相关知识的培训

目标四：严防手术患者低温

１． 手术室室温宜保持在２２～２４℃之间，相对湿度宜为

５０～６０％

２． 有各种保暖设施使用的指引，正确使用各种保暖用具，

避免烫伤。

３． 输入液体宜加温到３６～３７℃方可使用。如非手术室

特殊需要，冲洗液宜加温至３６～３７℃后，方可在手术台上使用。

４． 有防止手术患者低体温相关知识的培训，提高护士术中

的保暖意识。

目标五：手术体位安全舒适

１． 建立及健全各种手术体位摆放的原则、摆放体位的注意

事项及评价标准。

２． 科室应有手术体位摆置的理论与操作的相关培训。

３． 科室应提供各类防范体位损伤的保护用具。

４． 建立手术室的健康教育与评估，通过术前访视，了解并

评估患者的需求，针对性选用合适的体位及其保护用具，通过术后随访评价题为摆放的安全及舒适，达到持续质量的改进。

５． 正确使用压疮评估表，根据病人的病情、年龄、营养状

况、手术时间、术中可能出现的各种风险情况等对受压部位的皮肤进行评估并采取相应的保护措施。

６． 建立压疮报告制度和程序。对术后发生不可避免的压疮

时，应有记录及相应的措施，并逐级上报。

７． 摆置截石位、侧卧位、俯卧位、牵引体位等特殊手术体

位时，应由手术医生、麻醉师、手术室护士共同能够完成。

目标六：提高用药安全

1.

2. 建立与健全药品管理制度、安全用药管理制度。 应严格遵守《护理工作管理规范》的药品管理制度，麻醉

药品、第一类精神药品严格按照《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》进行管理，做到专人、专册、专柜、专锁、专处方。

3.

标晰。

4. 手术台上使用的药物必须有明显的标签，标签上应注明药常用药、急救药品、消毒液、静脉液体必须严格分开放置，

物的名称、浓度、剂量。在第一种药物未做好标示前，不可加第二种药物上台。

5. 手术台下用药必须黏贴标签，标签上应注明药物名称、浓

度、剂量、有效期，并有准备/抽取药物者与核对者的签名。

6. 术中执行口头医嘱时执行者必须大声复述一遍，双人核对

确认后方可执行。安瓿保留至手术后方可丢弃。

目标七：手术植入物安全

1. 建立外来器械及手术植入物的管理制度，所有植入物使用

必须符合《医疗器械和药品准入制度》及相关规定。所有植入物必须是经国家批准的人工假体，同时必须具备法人营业执照、医疗器械生产企业许可证或经营许可证、产品注册证、税务登记证。

2.

可放行。

3. 植入物使用记录应可追溯到产品名称、型号、数量、生产植入型器械应每批次进行生物监测，生物监测合格后，方

厂商、供应商。以上资料一式两份，一份留病历（粘贴在《手术护理记录单》或其它指定位置），另一份保存于设备科或药械科。

4. 外来器械（包括厂商提供骨科植入物专用手术器械）必须

在手术开始的24小时前送至消毒供应中心或手术室，外来器械必须重新清洗、包装、灭菌后方可使用。

5. 紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物PCD（灭菌过程验

证装置）中加入5类化学指示物。5类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测结果应及时通报使用部门。

在生物监测结果出来前使用植入物应视为特例，而不是操作常

规。使用后应有分析提前使用原因和填写改进措施，以便日后改善。

目标八：安全、正确留置手术标本

1. 标本储存间应具有独立功能，标本留置液应由医院药剂科

统一配置和管理。

2.

作流程。

3. 器械护士妥善保管手术中切下的任何组织，严防丢失或弄设立手术标本存放专柜，建立标本留置、送检的制度及操

错标本。对不用送检的标本，按病理性废弃物处理。

4. 标本袋外粘贴标签，标签上应注明病人姓名、科室、住院

号、标本名称及留置日期。

5. 冰冻切片或需要新鲜活体组织检查时，巡回护士应立即将

标本放入标本袋内，贴上标签，标签上注明病人姓名、科室、住院号、标本的名称、数量，连同病理单及时送病理科，并与病理科做好签收手续。

6. 建立标本送检交接登记本，留置标本及送病理检查应有双

人核对并签名，专人定时送检。

7.

对标本的送检人员应有相应的岗前培训。

目标九：安全、正确使用电外科设备

1. 建立电外科设备管理制度和操作规程，有使用和维修登记本，定期做好仪器设备的维修、保养。

2.

3. 使用电外科仪器时，医护人员应遵守职业健康安全指引。 严格按照《临床护理文书规范》中的《手术护理记录单》中记录电外科设备使用情况。

4. 对护士进行电外科原理、安全正确使用电外科设备相关理论及操作的培训。

5. 避免有挥发性、易燃、易爆气体的环境中使用电外科设备，例如：肠道手术、气管内、头颈面部手术开放氧气时。

6. 对体内存放有心脏起搏器、内置式的心脏复律除颤器（ICD）、骨骼助长器、金属植入物、植入式耳蜗、脑部深层刺激器、脊椎刺激器等植入物的病人，建议使用双极电凝器。

7. 有负极板使用指南，使用负极板时应评估患者本人存在的危险因素，选择不同负极板。

目标十：严防手术室的医院感染

科室应有对感染发生处理的应急预案、有相关知识的培训、工作人员对感染预防的知晓率100%。

1.

1.1 隔离管理要求： 手术病人皮肤准备时，其毛发不宜在术前日去除，应在手术当天去除，毛发的去除最好用电动剪发。根据手术病人年龄和手术部位不同，手术野皮肤消毒选用合适的消毒剂。

1.2

2. 手术后的废物处理，应遵循医院感染控制的基本要求。 器械消毒、灭菌的使用及监测：

清洗消毒及监测工作应符合卫生部2009年医院消毒供应中心的《管理规范》、《清洗消毒及灭菌技术操作规范》及《清洗消毒及灭菌效果检测标准》。

2.1 进入人体无菌组织、器官、腔隙或接触人体破损的皮肤、粘膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。

2.2

2.3 接触皮肤、粘膜的诊疗器械、器具应进行消毒。 有被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品的处理流程。

2.4 快速蒸汽灭菌器消毒的器械使用卡式盒或专用灭菌容器盛放裸露物品灭菌，4小时内使用，不能储存。

2.5

3.

3.1

有相关清洗、消毒、灭菌设备的操作流程。 抗生素的使用时机 用药起始与持续时间，给药方法要按照卫生部的《抗菌11

药物临床应用指导原则》有关规定。

3.2 术前0.5—2小时内，或麻醉开始时首次给药，手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可給予第二剂；总预防用药时间一般不得超过24小时。

3.3 使用后应做好相关的病历记录。

12

范文十：患者安全十大目标(详细)

患者安全十大目标

一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

1．健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）。

2．在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，确保对正确的患者实施正确的操作。

3．在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。

4．建立使用腕带作为识别标示的制度。

二、提高用药安全。

1．诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。

2．有误用风险的药品要严格管理。

3．病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。

4．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。

5．在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

6．进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反应。

7．病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。

8．药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。

三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。

1．在通常诊疗活动中医务人员之间要有效沟通，正确执行医嘱，不得使用口头或电话通知医嘱或检验数据。

2．对危重症患者进行紧急抢救时，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。

3．在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验（包括医技科室其他检查）结果时，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。

四、建立临床实验室“危急值”报告制度。

1．临床实验室应根据所在医院提供服务能力和对象，针对报告途径、重点对象、报告题目等制定出适合本单位的“危急值”报告制度。

2．“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。

3．“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。

4．“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。

5．对所属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。

五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

建立与实施手术前确认制度与“三部曲”程序，设立确认记录文件。

第一步，按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作标示，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位，实施错误的手术。

第二步，病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所需的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥。

第三步，在麻醉、手术开始实施前，实施暂停程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士执行最后确认程序后，方可开始实施麻醉、手术。

六、严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求。

1．贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。医务人员在以下6种情况下必须洗手或进行手消毒：接触病人前后；摘除手套后；进行侵入性操作前；接触病人体液、排泄物、黏膜、破损的皮肤或伤口敷料后；从病人脏的身体部位转到干净的部位；直接接触、接近病人的无生命物体（包括医疗器械）后。

2．医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。

3．使用合格的无菌医疗器械（器具、耗材）。

4．有创操作的环境消毒，应遵循医院感染控制的基本要求。

5．手术后的废弃物处理，应遵循医院感染控制的基本要求。

七、防范与减少患者跌倒事件发生。

1．建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。

2．认真实施有效的跌倒防范制度与措施。

3．护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配比合理（开放床位与出勤护士比为1 ∶ 0.4）。

八、防范与减少患者压疮发生。

1．建立压疮风险评估与报告制度和程序。

2．认真实施有效的压疮防范制度与措施。

3．有压疮诊疗与护理规范实施措施。

九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。

1．医院要积极倡导医护人员主动报告不良事件，有鼓励医务人员主动报告的制度与机制。

2．积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统。

3．医院建立良好的医院安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的方式，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的具体案例。

4．医院能将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，每年至少有两个典型案例进行医院层面的医疗安全改进分析及具体实施方案。

十、鼓励患者参与医疗安全。

1．针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识教育，协助患方理解与选择诊疗方案。

2．主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。

3．教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。

4．公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。

二 : 患者十大安全目标

患者十大安全目标

目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。(www.61k.com)

1. 多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（各部门）患

者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）

2. 实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认

的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

3. 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施。

4. 建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨

识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）。

目标二：提高用药安全。

1. 诊疗区药柜内的药品管理。

2. 有误用风险的药品管理制度/规范。

3. 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。

4. 在开据与执行注射的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

5. 输液操作作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配

制专用设施。

6. 病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察

制度和程序，且有文字证明。

7. 临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服

务指导。

8. 合理使用抗菌药物。

目标三：严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。

1. 在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通

知的医嘱。

2. 只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向

医生重述，在执行时实施双重检查。

3. 接获口头或电话通知的患者“危急值“或其他重要的检验结果时，接获者必须规范、完

整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。 目标四：严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

1. 择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成。

2. 建立手术部位识别标志制度。

3. 多部门共同合作制度的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

目标五：严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求。

1. 手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配制有效、便

捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必要的保障与有效的监管措施。

2. 操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安

全性。

3. 器材。使用合格的无菌医疗器材。

4. 环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。

5. 手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求。

目标六：建立临床实验室“危急值“报告制度。

1. 制定出适合本单位的“危急值“报告制度。

患者十大安全目标 患者十大安全目标

2. “危急值“报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。（www.61k.com）”危急值“报告重点

对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。

3. “危急值“项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白

细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。

4. 对属“危急值“报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有

标本采集、储存、运送、交接、处理的规定‘并认真落实。

目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。

1. 对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾

患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。

2. 建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。

3. 认真实施有效的跌倒防范制度与措施。

4. 护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理（开放床位与出勤护士比为：

1:0.4）.

目标八：防范与减少患者压疮发生。

1. 建立压疮风险评估与报告制度和程序。

2. 认真实施有效的压疮防范制度与措施。

3. 有压疮诊疗与护理规范实施措施。

目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。

1. 建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施。

2. 鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全（不良）事件报告系统》网上报告

活动。

3. 进行“医院安全文化“建设活动。

4. 将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针

对性的持续改进。

目标十：鼓励患者参与医疗安全。

1. 针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊

疗方案的理解与选择。

2. 主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治

疗时。

3. 教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要

性。

4. 公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。

三 : 2015年患者十大安全目标96

患者十大安全目标及措施

目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 主控部门：医务部 护理部

1.管理制度：

患者身份识别制度

1.1目的：通过严格执行查对制度，以提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。

1.2正确识别患者身份的要求：

1.2.1腕带管理：

（1）急诊、住院患者均需佩戴识别身份的腕带：

（2）腕带标识清楚，需注明患者姓名、出生年月、住院号、性别、药物过敏名称等信息，红色腕带代表药物过敏者，蓝色腕带代表无药物过敏史者；急诊昏迷、神志不清的无名氏患者佩戴的“腕带”，标记为“无名氏+大写字母”作为临时姓名。

（3）佩戴腕带前需核对患者信息。腕带佩戴松紧适宜，保证皮肤完整无损伤、手部血运良好。患者出院时及时取下腕带。

1.2.2识别方法

（1）院内所有场所都应使用“姓名”和“出生年月”两种方法识别患者身份。

（2）对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前诊疗活动时识别患者的一种必备的手段。

（3）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前诊疗活动时识别患者的一种必备的手段。

1.2.3在以下情况必须严格执行查对制度，正确识别患者身份：

（1）在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前。

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（2）临床科室、手术室、药房、血库、检验中心、医技检查科室等任何与患者有关的诊疗活动。

（3）在交接患者的关键流程中，有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录。

1.2.4关键流程患者身份识别措施

（1）患者门诊就诊、入院身份核对

1）门诊挂号处：患者需填写挂号信息单或持有效证件挂号，确保第一手资料的准确性。

2）入院患者身份核实要求：

a）所有类型患者身份（医保、市外医保、农合、自费）入院前均须核对。 b)门诊入院患者由入院登记处负责核对，急诊入院患者由急诊护士核对，方能办理入院手续，并在《入院证》反面记录核对情况；因故未能当时进行身份核对（未带证件、病情重等），由门、急诊与收治病区当值护士进行书面交接。病区护士长督促患者在入院三日内提供身份核实相关证明，并核实。未带医保卡则记录为“自费”状态，若三日内能提供医保卡，住院收费将患者电脑信息改为“医保”状态。

c)统一规范核对内容的要求：

医保病人：医保卡（相片不清晰时需核对身份证）

农合病人：农合卡+身份证+户口本+纸质（电子）转诊单

自费病人：身份证

d）科室将患者身份核对的情况及时与医保办沟通，由医保办负责完成患者身份核对的电脑标记。

1.2.5发现患者“冒名顶替”时的处理

（1）科室发现患者“冒名顶替”者，护士长要求患者提供有效证件，确认患者真实身份，发现科室负责人（科室主任或护士长）知会住院登记处更改患者电脑基本信息（姓名、年龄、性别、住址等），住院登记处完成信息变更后，通知室医护人员随同病历存档。

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（2）若患者不配合更改信息，由科室主任、护士长告知风险并劝其办理出院。以“冒名”者身份的资料进行归档的病案。

2.相关支持配合部门：各临床科室、医技科室支持配合。

目标二：建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通做到正确执行医嘱

主控部门：医务部

1.目的：建立医务人员之间的有效沟通程序，确保在紧急、特殊情况下对患者做出正确的处臵，以减少在信息传递过程中的差错。

2.管理制度

2.1口头医嘱执行管理规定

2.1.1医院原则上不主张使用口头医嘱，仅在患者病情紧急需立即处理和抢救时才允许执行医师使用口头医嘱。

2.1.2执行口头医嘱时要求：

a）医师下达口头医嘱后，执行护士应立即复述口头医嘱内容，用药需经双人核对，执行前再次复述，得到医师确认后方可执行。

b)口头医嘱执行后记录至《护理记录单》中。

c)执行护士保留空安瓿至抢救结束后，再次核对确保无误。

d)医生于抢救结束后立即补开口头医嘱。

2.2处理危急值的医嘱管理

临床辅助科室向病区电话通知患者相关检查的危急值，管床医生或值班医生接到通知后，口头复核汇报的数值，得到对方的确认后，登记在《危急值登记本》中，根据危急值的临床意义，开出医嘱，对患者采取有效措施进行处理，并及时在病程中记录。

3.KPI值：

3.1抢救医嘱规范执行率=100%

计算公式：

抢救医嘱规范执行率= 抢救医嘱规范执行例数×100%

每月抽查抢救医嘱例数

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3.2危急值分析率≥90%

计算公式：

危急值分析率= 实际病程分析是病例数 ×100%

每月抽查危急值报告病例数

4.实施与监测：

4.1特殊情况下医嘱的正确执行从两个方面检查：抢救医嘱的规范执行情况和危急值正确处理与分析、记录情况。

4.2活动期间按内、外科抽查医嘱30份，从上述两个方面检查：抢救医嘱的规范执行和危急值正确处理与分析、记录情况。

目标三：严格执行手术安全核查

主控部门：手术科室

1.定义：手术安全核查；是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方分别在麻醉实施前、手术切皮前和患者离开前，同时对患者身份和手术部位等内容进行确认的工作。

2.管理制度

手术安全核查制度

2.1外科术前核查:

2.1.1手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

2.1.2病区责任医师、责任护士——确定患者的术前讨论与各项病史记录。知情同意。化学/影像检查资料。特别要求的仪器或植入物等准备工作已经全部完成。病区术前核查内容严格按《外科手术交接记录单》进行逐项核对并签名。

2.1.3外科手术医师――根据专科手术方式确定常规手术部位。如遇选择侧开术式患者则在手术部位切皮处做体表标记，并行术前访视，主动邀请患者参与认定，避免错误的患者、错误的部位、实施错误的手术。体表标记需在手术铺巾时仍然清晰可见。

2.2外科手术患者交接核查：

2.2.1转运间――病区与转运医生双方确认手术前准备完成情况及记

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录，所需必要的文件资料与豆制品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）是否备妥。并按《外科手术交接记录单》进行逐项核对并签名。

2.2.2麻醉准备间――转运间护士与麻醉医师使用两种身份识别方式确认患者身份，手术方式并与当日手术安排表核对无误后方可执行术前麻醉准备。

2.2.3手术间――麻醉护士与巡回护士使用两种身份识别方式确认患者身份，核对手术方式、手术部位、基本情况，核对无误后方可完成交接。

2.2.4实施“暂停”查对程序：

患者进入手术间后，在手术、麻醉开始实施前时刻（即切皮前），手术确认由麻醉医师主持，外科医师、麻醉师、巡回护士三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》，最后确认无误方可实施手术国。实施手术确认的步骤如下： a)麻醉实施前，由手术医师、麻醉医师、手术室护士按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄），手术方式、手术部位与标示、知情同意、麻醉安全检查、体外循环设备安全检查、皮肤准备、静脉通路建立、过敏史、抗菌药皮试结果、术前备血等其它内容。

b)手术开始前：由手术医师、麻醉医师、手术室护士按上述方式核对患者身份、手术方式、手术部位与标识并确认风险预警等内容，手术室护士陈述手术物品及仪器准备情况。

c)患者离开手术室前，由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上术方式共同检查患者身份，实际手术方式，清点用物，确认手术标本，检查皮肤完整性，各种管道，确认患者去向等内……

d)由手术医师、麻醉医师、手术室护士三方检查人确认后分别签名。 e)手术确认必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

3.KPI值：

手术患者安全核查合格率=100%

计算公式：

手术患者安全核查合格率= 手术患者安全核查合格人次×100% 同期出院手术患者人次

4.实施与监测

4.1所有手术病人入手术室时应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4.2手术安全核查表格应按核查制度适时填写并签字。

4.3外科术前、术中、术后确保每一例患者的手术核查制度落实。 目标四：严格执行“手卫生”规范，落实医院感染控制的基本要求 主控部门：院感办

1.定义：

手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。 外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。

2.管理制度详见《手卫生SOP》

3.KPI值：洗手依从性

计算公式：

洗手依从性= 观察期间规范执行手卫生的次数×100%

观察期间执行操作的总数

4.实施与监测：（两种方法）

随机目测法：每月抽查重点科室（口腔科/手术室）各10个操作，并根据KPI公式计算出洗手依从性。

随机手部采样监测：每月全院15份随机手部采样，以结果监测为导向提高洗手依从性。（采样科室覆盖全院各科室）

5.培训

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5.1对象：全院员工

5.2培训形式：讲授、视频

5.3效果：全院人员掌握手卫生指证、洗手六步法等。

6.上报方式

6.1KPI值在每月的质量分析报告中体现，每月上报总办及医务部。

6.2洗手依从性监测的结果每月公布反馈给部门和科室负责人。 目标五：规范特殊药物的管理，提高用药安全

主控部门：药剂科

1.管理制度：

1.1目的：

保障患者用药安全包括从药品采购、储存、处方、医嘱、使用、观察等各个环节，涉及药师、医师、护师等多个职种，以及患者本人，需要通过各方面共同努力，目标是要做到确保每一位患者的用药安全，减少不良反应。主要措施如下：

1.2组织管理

1.2.1成立药事管理与药物治疗学委员会，监测与保障医院库存药品的及时供应（普通用药、非库存用药、急救用药）；监管与调整用药目录；药物的临床使用及不良反应监测等。

1.2.2采购管理：设立药品库存下限，保证正常用药供应，随时可得；抢救用药保证快速、恰当到位。

1.2.3药库严格按照《医院药品管理制度》中的《药品入库验收制度》对药品进行验收，合格药品方可入库。

1.2.4药房接到厂商或政府的召回通知后，即通知各科室封存待召回药品，各科室立即停止使用药品，封存，退回药房统一处理。

1.3药品库存管理

1.3.1病区药柜内的注射药、内服药与外用药分开、定位存放，设定科室的备用基数，贵重药品、特殊药品上锁管理。定期核查，班班交接。药品使用后及时补充，发生损坏或近效期及时更换。

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1.3.2依据《医院药品管理制度》中的《药品贮存和效期管理制度》，保证安全、清洁的存放环境。

1.3.3恰当标签与储存，防止混淆、差错，降低误用的风险

（1）药品标签包括蓝色内服药标签、红色外用药标签、针剂有效期、片剂批号及有效期标签等。

（2）药品定位存放，并有相应内容的打印标签。

（3）药品标签应保持字迹清楚，整洁干净，如有污损应即时更换。

（4）相似药品管理：

相似药品包括品名相似、包装相似、片型外观相似、成分相同规格不同、成分相同厂家不同等五大类，我院采取以下措施防止误用：

1）对一些易混淆的药品，如通用名相同生产厂家不同、同一生产厂家规格不同、通用名相同规格不同等药物可在电脑系统中进行标记，标记不得用作其它用途。

2）药房对相似的药品应在药品储存处贴上警示标识并尽可能分开存放，提醒药师发药时注意。

3）为了临床科室区分片型相似的药品，药房不定期为临床科室提供相似药品的图片和外形的文字特征。

4）药房对新进的药品包装、外形以公告的形式告知临床科室。

5）实行单剂量摆药。

（5）冰箱药品管理

1）药品冰箱正常温度：2～8°C，使用高低温度计，监测每日最高与最低温度，每日检查冰箱温度并记录。一旦冰箱温度超过正常范围，即可及时发现与处理，保证药品质量。

2）开启药品的保存：需注明开启日期、有效日期。

3）定期清洁药柜和冰箱，使药品保存在清洁的环境中。

1.4麻醉/精神药品管理

2015年患者十大安全目标96_患者十大安全目标

（1）专柜上锁存放。药房以外的区域，根据各科室《本病区药品库存表》确定；限量存放。

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（2）严格按照《医院药品管理制度》中的《麻醉药品、精神药品管理制度》，实行五专管理：专人负责、专用处方、专柜加锁、专用账册、专册登记。

（3）药品数量、批号与电脑一致，处方编号、使用状态与电脑一致，专柜中放有药品、处方使用记录。

1.4.2高危药品的管理：

（1）定义：

高危险药品是指药理作用显著且迅速、使用不当易导危害人体的药品。高危险药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及胰岛素制剂等，具体品种如下：

1）高浓度电解质：10%氯化钾、25%硫酸镁注射液、10%氯化钠注射液、10%葡萄糖酸钙注射液。

2）肌松药：罗库溴铵、顺苯阿曲库溴铵。

3）其他：胰岛素制剂。

（2）管理总则

1）药房应设臵高危险药品专门的存放药架，不得与其他混合存放。高危险药品存放药架应标识醒目，设臵明显警示标识以示提醒。

2）高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用。高危险药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误。

3）加强高危险药品的效期管理。保持先进先出，保持安全有效。

4）所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。

5）在开具有执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

6）进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反应。

7）病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。

8）药师应定期和临床医护人员沟通，加强高危险药品的不良反应监测， 第9/26页

并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员，为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的的咨询服务指导。

9）新引进高危险药品要经过充分谁，引进后要及时将药品信息告知临床，促进临床合理应用。

10）高危药品管理的人员资格；必须是具有注册职业执照的执业医师、执业护士、药师，并且是医院正式员工。

（3）高尝试电解质的管理：

1）10%氯化钾注射液应单独存放，存放区域贴红色醒目标签。病区限量存放。

2）开具医嘱时应注明输液速度；配药、给药前实行双人核查罐；确认患者身份、药名、剂量、深度时间、方法。

3）使用输液泵时，核查浓度计算、输液泵速度和导管连接的正确性，核查完毕后双人签字；用药过程中严密监测各项生理指标。

（4）胰岛素的管理：

1）不同种类胰岛素规范放臵，标签清晰：

2）配药、给药前实行双人核查制度，使用胰岛素泵时，核查浓度计算、输液泵速度和导管连接的正确性，核查完毕后双人签字。

1.5医嘱转录与医嘱执行

1.5.1 医师依据《医院用药管理制度》中的《处方、医嘱管理制度》开出处方、医嘱，开具时需注意配伍禁忌。

1.5.2 护士核对医嘱并签字，依据《医院用药管理制度》中的《医嘱给药制度》、《输注药物安全和配伍禁忌管理制度》完成药品的配发，保证正确的剂量、正确的时间、正确的患者。

1.6用药监测

1.6.1药物使用效果的监测：使用药物后，需监测患者的用药情况，评价药物对患者症状或疾病的作用、效果、调整剂量或剂型。

1.6.2药物不良反应的监测：依据《医院用药管理制度》中的《用药观察制度》，注意观察患者有无发生输液反应、药物不良反应，一旦发生及

时处理并按规定登记上报。

1.6.3用药差错的监测：医务人员应监测药物使用环节中的差错信息，建立差错报告，统计差错类型，分析差错原因，改进差错环节，降低差错风险。

1.7用药咨询

药师为医护人员、患者提供合理用药的方法及不良反应的咨询服务指导。

2.监测方法

2.1.1普通药品抽查率 ≥10﹪

计算公式：

普通药品抽查率= 检查药品数量 ×100﹪

购进药品数量

2.2.2麻醉药品、一类精神药品入库验收检查率=100﹪总数量

计算公式：

麻醉药品、一类精神药品抽检率= 检查麻醉、一类精神药品数量×100﹪ 购进麻醉、一类精神药品

2.2实施与监测：

2.2.1药品入库验收抽检率为10﹪，《检查入库验收单》。

2.2.2麻醉药品、一类精神药品入库验收抽查率100﹪，检查《麻醉药品、一类精神药品验收记录》。

2.2.3药库每月在《科室月质量分析报告》中向医务部上报监控的 K P I 和监控情况。

2.3 培训：

2.3.1对象：药房、药库人员

2.3.2培训形式：讲授、演示

2.3.3效果：安排专人掌握药品验收标准、验收不合格药品的处理方法及监控方法。

2.4相关支持部门：药库

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医务部检查主控部门（药房）的检查情况，并随机抽查。

2.6 KPI值

2.6.1冰箱温度合格率=100%

计算公式：

冰箱温度合格率= 温度记录合格的科室数 ×100﹪

检查科室总数

2.6.2效期药品管理合格率=100﹪

计算公式：

效期药品管理合格率= 药品效期管理合格科室数 ×100﹪

抽查科室总数

2.7实施与监测：

2.7.1冰箱温度记录率100﹪，每季度药房检查一次。

2.7.2病区效期药品检查合格率为100﹪，每季度药房检查一次。

2.8相关部门支持：护理部

2.9医务部监控：

医务部不定期检查主控部门（药房）的检查情况，并随机抽查。

2.10 KPI值：

药房高危药品管理合格率 =100﹪

计算公式：

高危药品管理合格率= 高危药品管理合格品种数 ×100﹪

高危药品总品种数

2.11实施与监测：

药房高危药品管理合格率100﹪，抽查高危药品管理情况，抽查率为100﹪

2.12相关支持配合部门：

2.12.1医疗：按规定使用高危药品

2.12.2护理部：按规定保存高危药品

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医务部检查主控部门（药房）的检查情况，并随机抽查。

目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度

主控部门：检验科

1.定义： 危急值：所谓检查“危急值”即当这种检验结果出现时，说明患者可能正处于危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，即可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。“危急值”是表示危及生命的检验结果。

2.管理制度

“危急值”处理制度

2.1 所谓检验“危急值”即当这种检验结果出现时，说明患者可能正处于危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，即可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。“危急值”是表示危及生命的检验结果。

2.2“危急值”制度的建立是《医疗事故处理条例》举例中的重要部分，也是临床实验室认可的重要条件之一。

2.3 在“危急值”临床实际应用过程中，不同性质的医院有不同的危急值。同时，由于检验样本的分析前段并不都能由临床实验室所控制，有时出现的“危急值”并不是患者的实际检验结果，患者并无相应危急症状。

2.4 每年经实验室与临床医生商讨，对于某些重要检验项目的“危急值”指标进行评估和修改并写入作业指导书，并正式公布。见附表二(湖北省荣军医院检验中心危急值)。

2.5 临床检验中危急值的处理

2.5.1 当出现上述危急值时，应立即复查：①检查室内质控是否在控，操作是否正确，仪器传输是否有误，确认样本状态（如无凝块或无凝固，无溶血等），确认样本采集是否符合要求；②询问医生该结果是否与病情想符；③无条件复查，必要时通知临床科室重新采集样本进行检测。

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2.5.2 在确认仪器设备。试剂、医务、样本等正常的情况下，若复查结果与第一次结果吻合，各专业实验室应本着急中之急，重中之重的原则，尽快发出报告，及时电话通知临床，并在《检验医学中心危急值结果登记本》上详细记录，记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。电话报告给临床医生，医生无法接听电话时报告给科室，并有记录。临床医生接到电话后首先考虑两点：一是该结果是否与临床症状相符；二是如果临床症状不符，样本的留取是否有问题，如需要则重留样本，进行复查。

a)达到该标准的检测项目通知临床医生前必须复查，确认检测无误后方可通知临床医生。

b)心肌损伤标志物一律按急诊项目处理（40分内出报告），且急诊科病人首次检查结果须尽快电话通知临床医生。

c)血培养阳性报警后，立即做革兰氏染色镜检，并及时把初出结果通知给临床医生。

d)以上所有项目都必须做好详细记录，重要报告必须派专人来取，并签字。 e)检验人员应积极同临床取得联系，注意观察病人检测项目测定值的变化，该复查及时通知临床，及时复查。

3. KPI值：

3.1 危急值登记合格率 = 100%

计算公式：

危急值上报合格率= 实际危急值上报合格例次 ×100%

同期危急值人次

3.2 危急值处理及时率 ≥90%

计算公式：

危急值上报合格率= 报告起至15分钟内处理的例次 ×100% 同期危急值报告例次

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4. 监控方式：

4.1 危急值上报合格率为100%，抽查《危急值登记本》，检查率为100%；

4.2 危急值处理及时率为90%，抽查《危急值登记本》，检查率为100%；

4.3 每月在《科室月质量分析报告》中向医务部上报监控的危急值KPI和监控情况。

5. 培训：

5.1 对象：检验中心全体人员

5.2 培训形式：讲授；演示

5.3 效果：全体人员掌握危急值标准；处理方法及监控方法。

6.相关支持配合部门：

需要各临床科室配合：

6.1 电话报告临床科室时，需要告知接电话者的姓名。

6.2 临床接到电话后要及时处理，并在“住院医生工作站”危急值窗口填写处理意见。

目标七：防范与减少患者跌倒事件的发生

主控部门：护理部

1.定义：

高危跌倒人群：住院患者经跌倒风险因子评估，总分>=5分为跌倒高危病人，需加强防护措施。

默认高危跌倒人群：凡入住ER、ICU、CCU、PICU、外科特护房患者及年龄≤14岁住院儿童，皆为高危跌倒患者。

2.管理制度

2.1住院患者跌倒风险评估、预报

2.1.1入院患者常规进行跌倒风险评估

2.1.2 跌倒风险高危人群，床头要挂“防跌倒”牌

2.1.3 儿科患者(≤14岁)均为跌倒风险高危人群，无须行安全评分，病房内需设警示牌。

2.1.4以下属于跌倒风险高危人群

（1）80岁<年龄≥70岁

（2）双目失明、白内障、青光眼、色盲等视觉异常疾病

（3）躁狂、重度抑郁等精神异常疾病

（4）六个月内有晕厥、黑朦、跌倒史或需要他人物品协助(如：卧床、步态不稳、失禁、入厕协助、尿频、腹泻者)

（5）认知异常或智力低下，无法知晓或无法表达

（6）使用镇静药物、抗心律失常、扩管、利尿、降压、降糖、抗凝等药物

2.2跌倒监控措施

2.2.1 对于跌倒安全高危人群，床头要挂“防跌倒”牌。

2.2.2 对于跌倒高危人群要进行安全宣教，特殊病人每班交接，值班护士对此类病人加强巡视。

2.2.3 年龄>65岁者，晚间慎用镇静安眠药，使用安定、思诺思等镇静安眠药物时，要加强患者意识及活动的观察，并加强药物宣教。

2.2.4 保持病人活动区域光线明亮，干燥清洁无障碍物，发现水清及时清理，清洁工清洁地面时放臵醒目的防跌倒提示牌。

2.5.5易跌倒人群：必要时要求家属陪同。

2.2.6病人晚间睡前督促大小便，减少夜间反复起床次数，减少跌倒风险。

2.2.7患者发生跌倒后及时评估伤情并报医生处理，认真观察病情变化，并做好记录，防止意外事件发生。

2.2.8发生跌倒上报流程

⑴ 跌倒事件发生后及时上报科室护士长或值班护士长，相关科室24小时内口头汇报护理部，特殊情况需即刻汇报。

⑵ 患者跌倒事件发生之24小时内，填写“意外事件上报表”，交至护理品质管理委员会跟踪措施是否落实。

⑶ 当事件引起冲突、纠纷隐患，需知会医务办。

2.3患者跌倒/坠床伤情认定制度

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2015年患者十大安全目标96_患者十大安全目标

2.3.1患者一旦发生跌倒/坠床，发现者应立即通知值班医生；

2.3.2值班医生接到报告立即评估患者，评估生命体征、神志意识、肢体活动度、有无外伤指征。

2.3.3据评估情况选择适宜的辅助检查，必要时上报上级医生协助诊疗，或申请急会诊确定伤情程度。

2.3.4伤情一经确定，根据伤情程度选择合适有效的治疗措施，严密观察病情变化，必要时转院治疗。

3.KpI值：

3.1住院期间跌倒事件发生率= 住院期间发生跌倒事件总人次×100%

出院人次

3.2急诊患者跌倒发生率

计算公式:急诊患者跌倒发生率= 急诊患者跌倒事件总人次 ×100%

急诊总人次

4.实施与监测

4.1 护理质量控制委员会监控：

跌倒坠床监控率为100%，每月抽查，抽查部门：各护理单元

4.2跌倒病人评估监测目的： 对住院患者进行跌倒评估的检查，并对存在的问题进行汇总分析，不断改进。

4.3 跌倒病人评估监测数据：每月对住院患者进行抽查。

4.4 跌倒病人评估监测方法：

4.4.1 评估表填写的正确性(询问病人、查阅病历、现场评估)。

4.4.2 预防措施的落实(护士的宣教、现场查看、记录)。

4.4.3 病人掌握程度(询问病人)。

5. 护理品质管理委员会每月向护理部上报：

跌倒KPI值及监管情况，分析原因、及时跟进、不断完善护理措施。

6. 培训

6.1 培训对象：护士、医生、护工；管家部、布草房及工程部人员。

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6.2 培训形式：讲课、演示

6.3 培训效果：

6.3.1 护士掌握坠床风险评估么防范措施；

6.3.2 护士掌握跌倒坠床事件上报，监控管理制度；

6.3.3 全院人员参与对高危患者的安全管理。

7.需配合部门

7.1 医疗：病情评估与宣教；在“病危通知书”上注明：患者为跌倒高危人群需留陪，请家属签名，医嘱开例“留陪”。

7.2总务科 器械科

7.2.1器械科定期检查平车、床及刹车的功能。

7.2.2卫生间、照明设施、病床等的维修工作须在24h内完成。

7.2.3维修完的设备勿遗留在病区。

7.3护工部

院内检查患者，需征求主班同意，并选用合适的工具（年龄大于70岁以上，必要时用轮椅送予检查）。

7.4后勤部

7.4.1保证病区地面无明显水渍。

7.4.2地面清洁拖地时工具不应太湿，并放臵“警示牌”。

7.4.3进行病区地面清洁应避免人群流动频繁时段。

7.4.4清洁过程中请保障通道通畅。

7.4.5实施清洁时，应告知病人不要下床活动，以防跌倒。

目标八：防范与减少患者压疮发生

主控部门：护理部

1.定义

压疮：身体局部组织长期受压，血液循环障碍等，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏至使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损及坏死。

压疮按性质分类：

难免性压疮：由于患者病情危重，或治疗条件约束等原因，各种护理 第18/26页

措施均落实而发生难以避免的皮肤问题（包括病情难免压疮，手术难免压疮）。 非难免性压疮：由于护理不当导致病人出现皮肤压疮。

压疮按来源分类：外院带入压疮，入院前患者身体受压部位已经发生的压疮。 院内发生压疮：病人在住院期间发生的压疮，包括难免性压疮和非难免性压疮。

2.管理制度

2.1 压疮报告制度

2.1.1 凡带入压疮、发生压疮，科室填写《压疮上报表》24h内上报压疮小组以及护士长。

2.1.2 节假日发生压疮，带入压疮者24h内报值班护士长，次日上报质量控制委员会。

2.2.3 对于皮 肤存在高危因素的病人，科室应按照《压疮上报表》进逐项评分，总分＜22分患者为压疮可能发生者，并给予相应护理措施。

2.1.4 对疑难或有争议的皮肤问题，科室及时上报压疮小组，并由压疮小组组织讨论后再给予定性。

2.2 压疮监控制度

2.2.1 所有新入病人4小时内，转入病人24小时内常规进行皮肤评估，如有病情变化及时再评估。

2.2.2 对带入压疮、发生压疮、压疮高危患者，科室护士长须亲自指导皮肤护理措施，督促检查措施落实情况，如有异常24小时内上报压疮小组。

2.2.3 对上报压疮委员会的皮肤问题，委员会应24h内到相关科室，检查皮肤情况是否属实，并提出建议及措施，特殊情况及时汇报护理部。并再次跟踪检查压疮的护理落实及皮肤进展情况。

2.2.4 科室压疮病人，如皮肤问题有进展，恶化需要及时通知压疮委员会区域负责人。

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2.2.5 护理记录及时体现护理措施。

2.2.6 压疮委员会定期对皮肤高危病人进行抽查，护理措施落实的情况。

3. 压疮转归

3.1 压疮转归或患者出院或死亡，应在《压疮上报表》中填写皮肤转归情况，并选择转归情况“治愈，好转，未愈”，表格归档后不可以更改。出院患者在72小时内仍可以补填，72小时后不能修改。

4. 皮肤压疮风险评估及防范措施

4.1 对所有新入病人及转入病人，常规进行皮肤评估。

4.2 如评估皮肤存在高危因素的病人，科室应按照电子《压疮高危上报单》进行逐项评分，总分＜16分患者为压疮皮肤高危患者，并给予相应预防护理措施。

4.3 心脏外科手术患者术后当天至术后第六天内默认为皮肤高危患者，常规给予预防护理措施。

4.4 皮肤高危患者视情况采取以及预防措施：

4.4.1 每班严格床边交接皮肤。

4.4.2 每2小时协助患者翻身跟换体位。

4.4.3 必要时使用气垫床。

4.4.4 受压处及骨隆凸处垫软枕。

4.4.5 保持患者皮肤清洁、干燥。

4.4.7 防止病人滑动形成摩擦力和剪切力。

4.4.8 给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。

4.5 为皮肤高危患者及家属进行压疮预防的知识宣教。

4.6 护理记录及时体现护理措施。

5. KPI值。

5.1 住院患者压疮发生率≤0.6%。

计算公式：

住院患者压疮发生率×100%

5.2 带入压疮上报率=100%

计算公式：

带入压疮上报率×100%

6. 实施与监测：压疮护理管理委员会监控：

6.1 皮肤压疮监控率为100%

7. 培训

7.1 对象：全体护士

7.2 培训形式：讲授、演示

7.3 效果：全体护士掌握皮肤压疮风险评估及防范措施，压疮的上报、监控管理制度。

8. 相关支持配合部门

8.1 医疗：配合病人病情的判定、协助护理措施的实施

8.2 采购部：压疮治疗护理的新型用具及材料

目标九：主动上报医疗安全不良事件

主控部门：医务部、护理部

1. 定义：

医疗安全不良事件（medical adverse event）：是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

2. 管理制度

2.1 医院鼓励员工积极主动呈报医疗安全不良事件，遵循重在对事件根本原因的分析改进，而仅非对当事人惩罚处理的原则，保证医院质量持续提高，促进患者安全。

2.2 报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。

2.3 根据医疗安全不良事件的严重程度，划分以下四个等级

2.3.1 Ⅰ级事件（警告事件），包括：

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a)非预期发生的死亡；

b)非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失；

c)错误的手术（部位、术式、患者）；

d)严重的输血反应；

e)严重的药物不良反应；

f)严重的用药错误；

g)手术前后诊断明显不符；

h)中度、重度麻醉和镇静使用过程中的不良事件或不良反应；

i)其它意外事件如感染性疾病的爆发。

2.3.2 Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

2.3.3 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事件，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

2.3.4 Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实，也称为近似错误。

2.4 医疗安全不良事件的类别与标准

2.4.1 医疗安全不良事件的类别：

a) 病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。

b) 不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。

c) 意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。 d) 辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。

e) 手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。

f) 医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。 第22/26页

g) 功检放检查：包括复核检查发现无疗效，甚至发生与疗效相反的异常医疗信息。

h) 其他非上列导致医疗不良后果的事件。

2.4.2 医疗安全不良事件的标准

包括医疗不良事件、护理不良事件、感染不良事件、药品不良事件、器械不良事件、设施不良事件、服务及行风不良事件、安全不良事件。

2.5 医疗安全不良事件的呈报流程

2.5.1 不良事件的呈报流程：

a) 当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗（安全）不良事件报告表》（具体见附件），记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24～48h内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报告职能科室，由其核实结果后再上报分管院领导。

b) 职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。

c) 涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。 d) 以上处理结果填写《医疗（安全）不良事件报告表》最后统一报医务部。

2.5.2医疗安全不良事件现场处理原则：

2.5.2.1及时报告：对管理范围之内发意外事件一旦发生，当事人应及时报告，对隐瞒不报的情况一旦查实应从重处罚。

2.5.2.2及时补救：对发生的意外事件应当机立断，及时补救，将可能造成的损害或损失降低到最低限度；发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本以备鉴定。保存与病例有关的客观资料，清晰简单地记录文件与病例，如日期、时间、事件发生先后顺序、给药情况等。及时为患者或家属提供相关信息，并给予心理安抚。

2.5.2.3调查分析：医院相关领导亲临现场，调查相关情况，收集与事件相关的资料。对发生的管理范围之内的意外事件都应该进行调查分析，不放过任何隐患因素。

2.5.2.4质量改进：科室/部门负责人、科主任、医务部或护理部需调查、了解事件经过，写明意外事件经过，初步判定事件性质。尽快确定事件的起因，提出修改意见以预防此类事件再次发生，必要时提交医疗质量管理委员会讨论改进措施。

2.5.2.5客观公正：对意外事件及相关责任人的分析处理应尽可能做到客观公正，对事不对人。

2.5.2.6协调一致：在意外事件处理过程中要协调一致，服从领导和安排，向患者、家属、媒体介绍情况时应协调一致，避免被误解、误传而造成更大的损失。当事人或知情者不得与差错事故无关人员讨论发生的事情。

2.6医疗安全不良事件的分析

2.6.1所有上报定性的不良事件，各科室均应及时登记。

2.6.2医疗、医技科室登记至《医疗质量记录本》上，护理登记至《护理缺陷登记本》上。

2.6.3各科室/部门均应及时对所定性的不良事件进行质量安全讨论，制定改进措施。重大意外事件、Ⅰ、Ⅱ级事件≤1小时完成，Ⅲ级事件≤2天完成。

2.6.4相关职能部门将每月呈报的医疗安全不良事件在《科室月工作质量分析报告》中进行汇总分析，报至医务部，医务部可随时跟踪查阅各科室的上报情况。

2.7鼓励机制

2.7.1医院根据主动上报的医疗不良事件的汇总数据，对积极上报相应职能部门，确认符合上报要求，并有改善价值与效果的事件，医院给予相应的表扬与奖励政策。

2015年患者十大安全目标96_患者十大安全目标

3.KPI值

不良事件实际上报例数

4.实施与监控

医务部检查各临床科室不良事件的上报登记情况，按实际值统计。 目标十：鼓励患者参与医疗安全活动，提高患者对医疗服务质量和安全的满意度 主控部门：医务部、临床医疗科室、市场科

1. 管理制度

1.1凡患者就诊或入院时，告知患者为保证医疗服务质量与安全，须提供真实病史及真实信息资料。

1.2根据患者的不同疾病，医院为患者及家属提供相关的健康教育，以帮助患者及家属了解相关疾病的预防、保健、健康知识，主动配合医疗、护理。

1.3患者入院时由主管医师告知患者（必要时告知家属）诊断、检查、治疗的总体情况，征得患者或家属的认同、主动邀请患者参与医疗安全管理，在位患者选择治疗方案时，充分告知患者及家属手术治疗及药物治疗的利弊及风险，让患者及家属充分理解并参与选择合适诊疗方案，并有书面记录。在以下情况尤其要尊重患者的知情同意权，并有书面签署的同意书存入病历。包括手术、麻醉、输血类；有创检查、治疗类（CT检查、运动平板检查、血滤、IABP、深静脉/动脉臵管、气管插管、纤维支气管镜检、电复律等）；病情告知类（病危病重通知书、入住监护病房、谈话记录等）；特殊用药类（欣维宁、华法令、胺碘酮等）、特殊费用类（医保农合自费项目同意书等）。具体参见《知情同意制度》执行。

1.4出院后科室按不同的手术方式对患者进行不同频次的随访，了解患者的康复、服药、复查情况，并嘱咐患者按医嘱服药，定期复查，不适就诊，月底对当月随访汇总后反馈至总办及相关科室负责人。

1.5一楼导医台设意见箱、医院公布投诉方式及途径、投诉电话，纠纷办对投诉事件及时记录，医务部月底查看并分析。

2.实施与监测：

2.1健康教育委员会每月向护理部上报：KPI值、三级健康教育监管情况，每月监控20例病区住院患者合约签署和健康教育普及情况。

2.2医务人员在住院期间为患者进行术前、术后相关知识的宣教。

2.3手术/检查同意书在患者术前日由大夫讲解并指导患者签署到位，病案管理委员会、医务部、临床医疗每季度抽查30例；

2.4术后随访市场科组织实施，月底汇总；

2.5纠纷办及时受理投诉及患者意见，定期收取意见箱，汇总并登记，月底医务部汇总。

3.相关支持配合部门：护理部、临床医疗、市场科

二0一四年三月五日

四 : 患者安全十大目标执行措施45

武穴市第一人民医院

患者安全目标实施方案

为认真落实卫生部患者安全十大目标，保障患者安全，提高医疗质量，根据医院临床工作实际，开展落实《患者安全目标》活动，经研究决定特制定本实施方案：

一、指导思想

通过落实《患者安全十大目标》活动，提高我院医务人员的安全意识，健全规章制度和措施，进一步落实医患沟通和查对制度，改进医院管理模式，提高医疗服务质量。

二、工作目标

严格贯彻落实卫生部患者安全十大目标，提高医疗质量，有效防范风险，消除医疗护理隐患，更好地保障患者和医务人员健康安全。 成立实施安全管理工作领导小组，成员组成如下：

组 长：郑建健

副组长：田琼书、叶阳春、居益清、陈友明、郭健英

成 员：陈锦克、李年容、孙中华、项芳、潘志文、张国芬、桂亚雄、方小琴、柯贤胜、张红、朱志成、朱时燕、项少英、陈菊芬、伍少卿、项小霞、陈平、曾彩虹、陈万春、陈木荣、余凌云、蔡美容、柳常玉、兰宝容

三、具体目标

（一）、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；

（二）、保证用药的安全；

（三）、建立与完善在特殊下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行嘱；

（四）、建立临床实验室“危机值”报告制度；

（五）、严格防止手术患者、部位及术式错误的发生；

（六）、清洁的医疗，符合医院感染控制的基本要求；

（七）、防范与减少患者跌倒事件的发生；

（八）、防范与减少患者压疮的发生；

（九）、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件；

（十）、鼓励患者参与医疗安全；

四、主要措施

目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

1.在标本采集、给药或输血前等给类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

3.关键流程：急诊与病房、手术室、ICU之间流程；手术（麻醉）室与病房、ICU之间；产房与病房之间流程中患者识别措施。

患者身份识别制度与程序

1、医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。

2、病情危重、意识障碍、新生儿、围手术期患者必须按规定使用“腕带”标识。

3、护士在为病人使用“腕带”标识时，实行双核对。

4、介入治疗或有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，医护人员应让患者或家属陈述患者姓名，确认患者身份。

5、在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通，严格执行查对制度，保证对患者实施正确的操作。

6、手术病人在转运交接过程中，必须有患者身份识别的如下具体措施：

（1）手术病人进入手术室前，由病房护士给患者使用“腕带”标识，写清病人床号、姓名、性别、住院号、科别、血型后，与手术室护士交接并填写病房与手术室对接单，无误后方可进入手术室。

（2）围手术期患者“腕带”使用时间必须依据护理部规定，即手术前一日开始使用，手术后病情危重期间使用（直至改为二级护理），手术后病情稳定使用三日，结束后由病房负责护士核对后取下。

7、急诊、病房、产房、手术室、ICU之间患者识别，必须有患者身份识别的如下具体措施：

（1）急诊科重危病人转科：由医务人员护送，确保搬运安全；出示病人在急诊就诊的复写病例、入院病例；认真与科室护士交接，内容包括病人一般资料、病情、臵管情况、特殊情况等，并填写急诊科危重病人转接记录单，无误后方可离开。

（2）门诊急诊病人与ICU、手术室、病房转接病人：由医务人员护送，确保搬运安全；出示病人在急诊就诊的复写病例、入院病例；认真与科室护士交接，内容包括患者自然情况、生命体征、意识状况、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等，填写门诊急诊病人与ICU、手术室、病房对接记录单，无误后方可离开。

（3）病房与手术室转接病人：病房护士认真查对，做好手术前准备；认真与手术室护士进行交接，内容包括：床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、药物情况等，并填写病房与手术室病人对接记录单。

（4）手术室与病房转接病人：手术后，手术室护士仍应按识别卡与病区做好病情、药品及物品的交接，填写手术室与病房病人对接记录单，无误后方可离开。

（5）病房与ICU转接病人：由医务人员负责转送，保证搬运安全；病房护士认真交接，内容包括：意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流、皮肤完整情况等，填写病房病人与ICU对接记录单，无误后方可离开。

（6）病房与产房转接病人：病房护士认真交接，内容包括：病人一般资料、子宫收缩情况、会阴准备情况、胎心音、药品、并发症等，

填写病房与产房病人对接记录单，无误后方可离开。

（7）产房与病房转接病人：产房护士认真交接，内容包括：分娩情况、会阴情况、子宫收缩情况、药品应用情况、新生儿情况等，填写产房与病房病人对接记录单。

（8）导管室与病房转接病人：由医务人员护送，保证搬运安全；导管室护士认真交接，内容包括：病人自然情况、术式、穿刺部位、鞘管、止血方式、意识等，填写导管室与病房病人对接记录单。

查对制度

一、 临床科室

1、 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、 住院号（门诊号）。

2、 执行医嘱时要进行“三查七对”，摆药后查，服药、注射；处臵前查，

服药、注射；处臵后查，对床号、姓名和服药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

3、 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限制药时要经过反复核对，静脉给药时要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。输液、输血前需经两人查对，无误后，方可输入；输液与输血时须注意观察，保证安全。

二、 手术室

1、 接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别，诊断、手术名称、术前用药。

2、 手术前，必须检查姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3、 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有下敷料和器械数。

三、药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符，查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品是否变质，是否超过有效期；插队姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

四、检验科

1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、床号、标本数量和质量。

3、检查后，查对目的、结果。

4、收报告时，查对科别，病房。

目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。

1.正确执行医嘱，不使用口头或点电话知的医嘱。

2.只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。

3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。

紧急情况下的口头医嘱制度与执行流程

一、紧急情况下的口头医嘱制度

1、在非抢救情况下，护士不得执行口头医嘱及电话通知的医嘱。

2、在危重抢救过程中，医生可以下达口头医嘱，护士执行前需重复一遍，得到医生确认后方可执行。开立口头医嘱的医师必须是患者的管床医师或现场抢救职称最高、年资最长的医师。

3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。

4、抢救结束应请医生及时书面补记所下达的口头医嘱用药。

5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听回事需对医嘱内容或检验结果进行重述，确认无误后方可记录和执行。

患者安全十大目标执行措施45_患者十大安全目标

6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将予严肃处理。

二、口头医嘱执行流程

患者发生急危重症需立即抢救

医师开立口头医嘱

护士重复

医师确认无误

执行医嘱

抢救结束，补记书面医嘱

口头（电话）通知患者“危急值”或其它重要检验结果

制度与程序

为进一步规范口头或电话通知患者“危急值”或其它重要检验结果管理，贯彻落实危急值报告制度，特执行本制度与程序。

一、各床科室包括医技科室必须建立《危急值报告记录登记本》，眉栏内容：日期、患者姓名、病区、床号、住院病历号、项目名称及

危急值、报告者的姓名及联系电话、接电话的签名、被通知的医师的时间、姓名等。

二、当班人员接获的口头或电话通知的“危急值”以及其它重要检验、检查结果时，接获者必须规范、完整的记录检验检查结果和报告者的姓名。

三、“危急值”接获登记后必须立即通知相关医师，记录通知时间与医师姓名。

四、医师获取“危急值”报告后，及时报告上级医师，并积极对患者进行有效救治。

五、各科室妥善保管《危急值报告记录登记本》。

三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。

1建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均以备妥。

2建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。

手术安全核查制度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手

术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误

后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

手术确认制度

一、接患者之前，手术室护士与病房护士查对：手术室护士依据手术通知单及核查本到病区护士站和病房护士查对病人病历，包括病人姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位、术前医嘱执行情况、药物、医学影像资料等。

二、手术通知单与病历核对无误后，手术室护士与病区护士共同到病房，行自我介绍后，与病人共同核对床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、手术时间、腕带等信息确认，同时检查各项术前准备情况（备皮质量、是否更衣、有无假牙、贵重物品等），携带腹带及X光片等用物，确认无误后病房护士在手术病人核对本上签名，根据病情用平车接患者入手术室。

三、接入手术室后，在半限区交巡回护士共同核对病区、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、手术时间、腕带。戴帽后进入手术间。

四、入手术间后由麻醉医生再次查对上述内容。

五、麻醉之前手术医生与麻醉师还必须共同与清醒的患者交谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”再次的确认。昏迷及神志不清病人应通过“腕带”再次进行查对。

六、手术者切皮前：由手术室巡回护士，提请实行手术“暂停”程序，由手术者、麻醉师、巡回护士、病人（清醒的病人）进行四方核对，确认无误后方可手术。

手术确认工作流程

手术室护士根据手术通知单填写手术病人核对本→持通知单、核对本到病区护办室与病房护士查对→手术通知单与病历核对无误→检查术前医嘱与用药执行情况→与病区护士共同到病房→自我介绍→与病人共同核对床号、姓名、年龄、性别、手术部位、手术名称、手术时间等信息→检查各项术前准备情况（备皮质量、是否更衣）→叮嘱患者取下假牙、贵重物品等交家属保管→携带腹带及X光片等用物→确认后病房护士在手术病人核对本上签名→根据病情用平车接患者入手术室→戴帽→交巡回护士再次核对→入手术间后麻醉师查

患者安全十大目标执行措施45_患者十大安全目标

对→麻醉前手术医生与麻醉医师查对→切皮前巡回护士、手术者、麻醉师、病人进行核对→确认无误后手术。

目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。

1制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，培植有效、便捷的手卫生设备和设施。为执行手部卫生提供必要的保障。

2制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物当遵循医院感染控制的基本要求。

手卫生规范管理制度

为加强心血管内科手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，特制定本管理制度。

一、科室所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识，掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。

二．医务人员在下列情况下应当洗手：

（一）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；

（二）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；

（三）穿脱隔离衣前后，摘手套后；

（四）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；

（五）当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

三．医务人员洗手的方法是：

（一） 采用流动水洗手，使双手充分浸湿；

（二） 取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；

（三） 认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：

1. 掌心相对，手指并拢，相互揉搓；

2. 手心对于背沿指缝相互揉搓，交换进行；

3. 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；

4. 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；

5. 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；

6. 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；

7. 必要时增加对手腕的清洗

①掌心对掌心揉搓 ②手指交叉，掌心对手背揉搓 ③手指交叉，掌心对掌心揉搓 ④双手互握揉搓手指 ⑤拇指在掌中揉搓 ⑥指尖在掌心中揉搓

（四） 在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。

四．医务人员在下列情况时应当进行手消毒：

（一） 检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；

（二） 出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；

（三） 接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；

（四） 双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污染物之后；

（五） 需双手保持较长时间抗菌活性时。

五．医务人员手被感染性污染物以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

六．医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。

七．手卫生应达到如下要求：

（一） I类和II类区域医务人员的手卫生要求≤5cfu/cm2。I类和II类区域包括层流洁净手术室、层流洁净病房、普通手术室、产房、普通保护性隔离室、供应室洁净区、烧伤病房、重症监护病房等。

（二） III类区域医务人员的手卫生要求≤10cfu/cm2。。III类区域包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室洁净区、急诊室、化验室及各类普通病房和房间等。

（三） IV类区域医务人员的手卫生要求≤15cfu/cm2。IV类区域包括感染性疾病科、传染病科及病房。各区域工作的医务人员的手，均不得检出致病微生物。

无菌技术操作规范

一、环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。治疗室每日用紫外线灯照射消毒一次。

二、进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁。帽子要将全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。

三、无菌物品与非无菌物品应分别放臵，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌物品一经使用后，必须在经灭菌处理后方可再使用，从无菌容器中取出的物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内。

四、无菌包应注明名称、消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排放，以便使用，放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下，可保存7—14天，过期应重新灭菌。

五、取无菌物品时，必须用无菌钳（镊），无菌空罐打开后4小时更换一次。未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区。

六、进行无菌操作时如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌。

七、一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。

八、无菌物品存放柜保持清洁，除治疗室进行空气消毒时可以打开柜门，其他时间应保持关闭状态。一次性医疗用品放入无菌柜时必须拆去中包装。

九、各种消毒灭菌剂根据其 性能及产品说明与要求配臵，并按要求定时测试浓度，保证消毒灭菌效果。

十、所有消毒灭菌物品必须及时标明打开时间，并在规定时限内使用。

医疗废弃物管理制度

为了加强医院废弃物的管理，防止疾病传播，保护环境，按照国家卫生部颁发的《医院废物管理条例》和卫生部、环保总局联合颁发的《医疗废物管理行政处罚办法》，特制定本条例。

一、医疗废弃物的分类

1、使用后的一次性输液管、注射器。

2、各类敷料，使用后不回收的一次性医疗用品，如：引流袋、引流管、包装袋，以及外科、妇产科使用后的纱布等。

3、传染病人或疑似病人的生活废物。

4、检验科、手术室、传染科等使用后的一次性皮管及注射器。

5、锋利物，包括使用后的针头、刀片、安培、青霉素瓶等。

6、病理科切片产生的废弃物。

7、手术后的医疗废物。

8、遗传毒性废物包括各种化疗介入药物及相关注射器等。

9、放射性废物。

负责医院废物分类管理的责任人为临床科室护士长或医技科室主任。

二、医疗废物的收集和运送

1、医疗废物和生活废物应严格分类收集，各病区和科室指定专人负责分类收集、运送。

患者安全十大目标执行措施45_患者十大安全目标

2、生活废物装入黑色废物袋内，医疗废物第2、3、4、5、6、7条装入黄色废物袋内，医疗废物第8、9条装入红色废物袋内。医疗废物

第1条送供应室经高压、高温毁形消毒后由指定的回收公司回收。

3、医疗废物按指定的暂存处存放，运送工具和容器专用，每次用后必须消毒和清洁，用1000mg/1有效的氯消毒液喷洒消毒，半小时后清洗。

4、禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非贮存点倾倒、堆放医疗废物；禁止将医疗废物混入生活废物处臵。

三、医疗废物的处臵

1、总务科负责医疗废弃物的处臵，院感管科负责业务指导和监督。

2、生活废物由专人负责运送到指定生活垃圾场填埋。

3、医疗废物由专人管理，并送指定处臵中心焚烧处理。

4、医疗废物存放在专用房内，时间不得超过48小时，禁止医疗废物露天存放。

5、一次性注射器、输液管、输血器经高压、高温毁形后由市卫生局指定的回收公司处罚。

6、严禁任何个人和单位转让买卖医疗废弃物。

7、严格执行医疗废物转移联单制度，实行医疗废物登记制度，登记内容应包括数量、时间、种类、处臵方法，并由经手人签名。

8、如发生医疗废物流失、泄露、扩散时，应及时报告上级领导，并要采取减少污染扩散的紧急措施。

四、加强自身防护

医疗废弃物收集、处臵的人员要加强防护，工作时应戴帽子、口罩，穿工作衣裤和手套。

五、检查监督

总务科应定期对医疗废弃物的分类、收集、运送、处臵进行全程监管，相关科室和病区要高度重视予以协作，院感管科负责督促检查和业务指导。

目标五：提高用药安全。

1、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。

2、病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。

3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放臵，有菌无菌物品严格分类存放，输液处臵用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。

4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。

5、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。

7、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。

8、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉

输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。

病区备用药品管理规范

一、目的

通过健全急救备用药品管理制度，使检查制度落实到位，防止出现过期、变质药品；避免贮备药品数量过多影响成本控制；防止药物贮存瓶/盒选择不当而导致药品疗效下降；堵塞药品管理漏洞。

二、依据

《药品管理法》

三、适用范围

临床科室配“备用药品”审核、检查的管理工作

四、内容

（一）备药品种、基数审核。

建立合适药品贮存基数，由科室负责人提交备药计划，报医务科和药剂科共同审核，由医疗主管院长签批。各科根据疾病特点确定所需药品需求量，备药既要保证临床用药需要，又要避免积压，

（二）使用登记管理

急救药品的领取、使用要进行登记，记录上应清楚地记载药品的名称、批号、规格、生产日期、有效期等基本情况及使用后补充药品的名称、生产厂家、批号等内容。

（三）备用药品的检查

1、科室护士长为所在科室药品管理的第一责任人监督科室管理药品，指定责任感强的护士专门管理科内药品，明确职责，定期全面检查科内药品。检查频率：护士每天对科室所有药品数量进行交接检查，护士长不定期抽查并每月全面检查1次，总护士长每月督查并记录，

2、建立《药品质量检查记录表》，检查者对检查情况如实记录。药房人员每月不定期下病区抽查药品管理情况，对于存在问题及时反馈给相应部门，做到层层把关。（2）检查内容：包括药品数量、药物有无变质、变色等质量问题及有效期，任何药品贮存盒上都标有有效期限，便于检查者核对。对于效期＜6月且科内使用量少的药品，及时提醒更换。

（四）备用药的使用

药品使用按“领新用旧”原则，为杜绝科室药品管理不当或更换不及时造成安全隐患或不良后果，科室应坚持批号旧的先用。

（五）备用药的摆放

1、实行“一目了然”管理方法：药品分类定位放臵，通常将使用频率高的药物放在第一层，使用频率少的药物放在最上一层。

2、所有药品贮存盒/瓶外标识清楚，便于清点，标识上内容：药品名、剂量、单位、基数量及有效期）。

3、基数药品使用标志：基数药品未使用时正向，使用后反向放臵，便于提醒及时补充，各班清点时一目了然。

（六）备用药品的交接

建立“药品基数交接记录单”，。做到班班交接、账物相符、确保使用需要。白班→夜班进行循环交接。

（七）毒麻、一类精神药品的管理

1、制定严格的交接制度、建立合理贮存基数，专人定位定数、专柜上锁管理，实行班班交接，确保账物相符，钥匙随身携带。

2、建立“病区毒麻药品使用登记本”，完善使用记录。

3、毒麻、一类精神药品实行“日清日毕制”。

4、领用毒麻药品特殊要求：注射用的毒麻药品（如度冷丁等），须凭处方及空安瓿方可到药房换取备用药，由于人为造成安瓿破碎等意外情况，当事人需提交事情经过报告，并报科室护士长→总护士长→药学部门负责人。

输注药品安全管理制度

1 加强医护人员的输液安全意识

临床药师定期对医护人员进行安全输液相关知识的培训：着重在静脉输液相关基础知识；静脉治疗前的八项评估；各种药物的PH值、渗透压及对血管的刺激；各种药物溶媒的选择；常见的药物配伍禁忌；输液反应的观察及处理等。做到人人重视，人人参与管理。 2 确保输液用具安全

输注药物前必须认真检查输液用具有效期、包装的完整性。如已过期则不可重新消毒再使用。

3 药物的安全使用

静脉输液治疗流程中药物的领取、摆药、配臵、查对、更换液体

患者安全十大目标执行措施45_患者十大安全目标

等步骤均存在安全隐患，必须确保每一个步骤安全，才能保证输液的安全。

3．1 医嘱查对 药物在使用前必须由2人以上核对医嘱，确认医嘱无误后才能执行。执行医嘱前需打印好输液瓶签、输液卡、输液执行单，由专人负责摆补液。

3．2 溶液查对 摆补液者必须认真检查每一袋/瓶溶液的质量，确保它的安全性。为了避免出错，我们规范了检查溶液的流程。

3．2．1 软包装溶液检查方法 一挤二照三倒转四复照：一挤：双手用力挤压软包装，检查有无渗液，如发现有渗液，说明软包装已有裂缝，溶液已污染，不能使用；二照：对光照看溶液的质量：认真观察溶液有无沉淀、絮状物、霉点等；三倒转：将溶液上下倒转后再检查有无漂浮物或絮状物；四复照：再一次对光照看溶液，检查其质量。如检查溶液时发现有异常马上更换并上报护理部处理。

3．2．2 瓶装溶液检查方法 与软包装溶液检查法类似。方法：一拧二摇三照四倒转：一拧：用母指、食指、中指三个手指轻轻地拧瓶塞，检查其松紧情况，如不能拧动或轻微动视为正常，如轻轻一拧其活动度很大，则提示该溶液不能使用；二摇：轻轻地摇动瓶身；三照、四倒转与软包装溶液检查方法相同。

3.2.3 准确张贴输液瓶签 张贴瓶签前必须认真核对溶液的名称、浓度、剂量与瓶签是否相符，核对无误后才能张贴。

3．3 配药 补液摆后，配药者在配药前必须再认真查对一次，确认药名、浓度、剂量无误后严格按无菌操作加药，药液尽量做到现配现用。

3.4 更换补液 更换补液时必须先检查将要接瓶的补液有无混浊、沉淀等。查对相邻二组补液有无配伍禁忌，如无才能接瓶，更换后应仔细观察二者的反应是否有沉淀、混浊的现象出现，如有应马上更换输液管；对两种已知有配伍禁忌的补液不能相邻输入，中间应有其他的液体间隔，如无其他补液，应用生理盐水间隔。药液输入后，应密切观察用药后的效果和不良反应。另外，换瓶/袋时需注意茂菲氏滴管及输液管是否已空，防止空气输进病人体内导致空气栓塞的发生。

四、输液反应观察

4. 1 观察有无药物的过敏反应

凡是输液所需使用的药物，对于易过敏者都应在输液前做皮内敏感试验，只有无过敏反应时才能进行输液。但有些病人由于体质等因素可能发生“迟发性过敏”反应。这些病人虽然皮内试验为阴性，但可在输入一定量的药液后发生过敏反应，故需要密切观察。如果在输液过程中皮肤出现丘疹、有痒感，并有心慌、气短或见病人颜面苍白、口唇发绀、四肢发冷、测血压有下降趋势，即为过敏反应，须立即停止输液。一般症状轻者可口服抗过敏药物，如苯海拉明、扑尔敏等；若出现过敏性休克，则要分秒必争全力抢救。

4.2 观察输液的速度

输液的速度应根据患者的年龄、病情、体质及输入液体的总量，输液的目的和药物的性质等多种因素来考虑。一般情况下成人以每分钟40-60滴为宜。有些药物的滴速不宜太快，如氯化钾一般稀释成0.3%

浓度，每分钟应控制在20-40滴。尤其在给重症心脏病患者输液时，其速度应控制在每分钟15-30滴为宜。给老年人及婴幼儿输液亦必须减慢速度。然而有些药物则需快速输入才能发挥作用，如甘露醇为达到其脱水作用，按每kg体重1~2g的剂量应在30分钟内滴注完毕。这在控制急性脑水肿病人时应用较多。又如给休克早期的病人输液亦应尽早而快速，这时及时纠正休克状态十分重要。特别需要指出的是，有些病人觉得输液时间过长或出于不愿忍受输液时对活动的限制，甚至怕影响到睡眠等原因，在未经医护人员允许的情况下，自行调快输液速度，这是非常危险的。

4.3 观察输液药物有无溢至血管外

有些药物（多数抗癌药）是不允许渗出到血管外。一旦有外渗可使病人局部疼痛难忍，严重时可导致局部组织坏死。因此如果观察到输液外渗应及时对症处理，如局部湿敷硫酸镁等。

4.4 对神志不清患者更要仔细观察

对接受输液治疗的神志不清患者，须有专人陪护，并在输液全过程中细心观察脉搏、呼吸、心率、血压以及颜面表情和体态，如有异常应立即报告医生并及时作出相应的处理，防止发生意外。

五、输液反应处理

5．1 静脉输液时尽量减少药物配伍品种多种药物配伍易造成微粒、热原迭加而超标引起输液反应，由于中草药注射剂既易带入微粒，又易与其它药物发生反应，因此使用中草药注射剂时尽量不要与其它药物配伍。

5．2 规范操作，注意环境、人员的清洁卫生输液的复配过程应在净化区内进行。对配液间及输液间采用紫外灯消毒可使空气细菌下降95? 3％，保持空气的清洁主要是减少人流、物流和保持地面清洁。医护人员在静脉输液操作前有效地进行手的清洁与消毒，是防止临床输液反应的重要措施之一。认真执行操作规程，严格消毒患者穿刺部位皮肤。配液时，切割安瓿前后用酒精棉球擦拭切割处，可有效地防止污染及因安瓿内负压将大量玻璃微粒吸入药液。配液加入粉针剂时，加药后应让药物必须充分溶解，必要时增加灯检，符合输液要求方可输注；药液宜现配现用，尤其是在高温潮湿季节或外部环境较差时。

5．3 选择质量保证的输液器具目前临床都使用带有终端滤器的一次性输液器，但各厂家一次性输液器的终端滤器质量参差不齐。因此我们应选择信誉保证、质量可靠的厂家供货。输液器具贮存不宜过久，同一个批号尽量在短期内使用。实验表明，现今一次性注射器微粒大都超标，而使用消毒的玻璃注射器加药时很少带入微粒。因此，建议临床加药时最好使用消毒的玻璃注射器以减少输液中不溶性微粒的累加。

5．4 注意药物使门 一些中药注射剂其微粒数随浓度增加而增加，而且158例双黄连粉针剂输液反应中有52例是因超剂量而引起，因此，我们不能随意加大中药注射剂用药量。另有文献报道,川芎嗪与维生素c分别加入5％GS中微粒数明显少于两药混合后加入5％GS中，因此配液也是一个重要的环节，我们应注意配制顺序，从小壶加药时应避免并用药物在小壶中混合，以免因浓度较高发生反应。

5．5 选择适宜的稀释剂和输注速度最好选用药品说明书上的稀释剂，选用输注速度则应考虑病人的年龄、病情、身体状况及药物性质。

药品不良反应监测管理及报告程序

1、药品不良反应是指合格药品在正常用法、用量下出现的与用药目的无关的或者意外的有害反应，包括输液反应、药物过敏、胃肠道反应等，不包括无意或有意超剂量用药引起的反应以及用药不当引起的反应。

2、积极开展药品不良反应报告和监测的宣传、教育和培训工作，使广大医务人员充分认识到药品不良反应是关系到广大患者的用药安全的重要问题，及时收集并反馈药品不良反应,对进一步提高用药安全，指导临床合理用药，保护患者利益具有极为重要的作用。

3、药品不良反应报告和监测是药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。无论是单一用药还是多药联用，均应遵循“可疑就报”的原则，对难以确定因果关系的，只要不能完全排除的药品不良反应，均应作为药品不良反应或药品不良事件上报。

4、药品不良反应报告内容和统计资料是加强药品监督管理、实施合理用药的依据，不作为处理医疗事故、诉讼和药品质量事故的依据。

患者安全十大目标执行措施45_患者十大安全目标

5、新的、严重的药品不良反应必须在15日内报告，死亡病例须及时报告。加强药品不良反应监测和再评价工作，重点对化学药品注射剂、中药注射剂、多组分生化注射剂和疫苗等药品不良反应进行重点监测和再评价，出现群发药品不良反应，应立即向县、市ADR监测中心或食品药品监督管理局报告。

6、临床药师在参与临床治疗过程中，应注意病人用药情况，及时发现药品不良反应并收集药品不良反应表报药学部。

7、各病区指定一名住院医师和护士长兼任药品不良反应联络员，负责收集本病区的药品不良反应报告表，并定期汇总到药学部。 8、我院药学部临床药学室为不良反应监测站，负责每月初向临床发放、收集药品不良反应报告表并整理，每季末提交院药品不良反应领导小组讨论，完成药品不良反应报告单位评价意见的填写，并上报药品不良反应监测中心。

9、医疗质量管理科负责检查落实情况，对漏报或隐匿不报的科室，扣除相应科室医疗质量分2分。

目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。

1.“危急值”项目至少应包括有：血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数，白细胞计数，凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间等。 2.“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。

3.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质

量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。

临床实验室危急值报告制度

为准确及时地向临床报告检验危急值，规范完善危急值报告程序，使临床及时采取有效的干预措施，特制定本规范：

一、由医院医务科科长、护理部主任、检验中心主任负责，会同相关科室主任、护士长共同确定本院危急项目、危急值以及危急值报告流程。

二、医务科、护理部及各临床科室支持、配合检验中心落实该制度。

三、检验中心主任负责，由检验中心医疗安全管理小组、质量管理小组定期检查、督促，监控。

四、各实验室组长负责具体危急值报告督查及监控，发现问题及时纠正和报告。

五、实验室各岗位必须熟练掌握科内制定的危急值管理制度、报告流程、危急项目和危急值，并按要求报告、记录。

六、出现检验危急值后，按“临床实验室危急值报告管理规范”规定的步骤处理。

七、加强危急值临床应用的质量保证，质量保证措施按“临床实验室危急值报告管理规范”规定严格执行。临床实验室加强服务临床的意识，及时与临床和护理部门进行联系沟通。

八、检验、临床人员熟练掌握各类检验项目的危急值，检验人员为临床提供全面，细致的危急值数据的咨询服务。

九、加强检验标本质量控制，严格按照标本质量控制标准，检验、护理人员及时向患者告知检验前准备、标本采集注意事项。

临床实验室危急值报告管理规范

检验“危急值”：即当这种检验结果出现时，说明患者可能正处于危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给

予患者有效的干预措施或治疗，即可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

为准确及时地向临床报告危急值，完善危急值报告程序，使临床及时采取有效的干预措施，特制定本规范：

一、由医务科科长、护理部主任、检验中心主任负责，会同相关科室主任、护士长共同确定本院危急项目、危急值以及危急值报告流程。

二、医务科、护理部及各临床科室支持、配合检验中心落实该程序。

三、各实验室组长负责危急值报告督查及监控，发现问题及时纠正和报告。

四、实验室各岗位必须熟悉科内制定的危急值管理制度、报告流程、危急项目和危急值，并按要求报告

五、出现危急值处理步骤：

1、在检验中心LIS信息系统上设立各项危急值，让计算机系统直接识别危急值，所有危急值呈“红色”字样，便于检验人员及时发现。

2、当出现危急值时，检测人员必须立即从原始管取样复检，并同时检查标本是否合乎检测要求，确认仪器设备是否正常运行、操作是否正确，仪器传输是否有误、检测试剂是否有效、有无电磁干扰、室内质量控制是否在控。

3、在上述方面都正常或无误的情况下，立即报告相应科室临床

护理部并要求接电话人复述一遍，以减少信息传递错误，同时向临床了解患者情况，发出报告并在报告单上注明“已复查”。 护理部人员接电话后立即转告值班医师；

4、如结果与病情不符，请立即重新采集标本免费检验。 5、对“危急值”处理的过程要在《检验危急值结果登记本》上详细记录。

六、危急值临床应用的质量保证措施

1、加强服务临床的意识与沟通，当出现危急值并剔除设备、操作、试剂等外因影响后，检验人员必须第一时间与临床科室联系沟通。

2、通过广泛的培训和告知，确保检验人员与临床医护人员熟知“危急值”报告制度并对“危急值”高度重视。

3、检验人员为急诊科、手术室、重症监护病房等部门急危重症患者的报告数据提供全面，细致的咨询服务。

4、加强与护理部的沟通：标本留取质量的好坏，直接决定检验结果的准确性。有些标本的危急值的出现，是由于标本留取过程中存在问题造成的。为避免此类情况发生，检验中心必须加强与护理部的沟通，提供各类标本留取告知，从源头解决标本质量问题。同时，临床实验室也有责任和义务帮助和培训护士如何正确留取标本。

七、除病区病人外：

1、门诊病人危急值报告：检验科在确保结果准确后及时打电话通知开单医生所在科室护士站，并作好记录，联系开单医生并处臵病人，处理后在病程录上记录。

2、体检中心危急值报告：工作时间打电话报告体检中心，并记录报告者和接电话人姓名及时间。

3、特殊情况危急值报告：若遇通讯失败，工作时间报告医务科。 4、检验科在发现危急值后应当记录在危急值记录本上（包括接电话者、时间等）。

附:本院制定的危急值：

2、其他项目：一类传染病的病原体；脑脊液、血液等标本中发现病原微生物时；心脏标志物TNI出现结果阳性（非心内科及心内科首次检验阳性结果）；HIV初筛结果阳性，均迅速报告结果，参照“危急值”报告流程。

患者安全十大目标执行措施45_患者十大安全目标

附件二：

危急值处理流程图

目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。

1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。

2.认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。

3做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为1；0.4。如果人力配备不足，管理者应及时进行人力危机值报告制度。

跌倒（坠床）报告制度与防范措施

1、加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的意识。

2、建立患者跌倒（坠床）预防及处理流程。

3、加强患者和家属的教育，包括跌倒危险、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。指导高危患者改变体位时动作要缓慢。

4、入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设臵，知道如何得到援助。

5、通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统。

6、指导家属将床周围的用品整理好，保持走道畅通无障碍。

7、提供光线良好的活动环境。夜晚巡视高危患者时，不要让病房太暗，打开夜灯或卫生间的灯。

8、将常用物品臵放于病人视野内且易于拿取的范围内。便器应倒空并臵于适当位臵。

9、责任护士或夜班护士对高危情况（有跌倒史、意识障碍、65岁以上老年人、服用镇静剂、降压药等）的患者进行评估，在床头卡上挂防跌倒、坠床标志。

10、将评估情况告知家属，留陪护监管，做好相关指导。

11、注意环境安全，走廊和洗手间设防滑标记。

12、教会患者轮椅、助行器的使用方式，使用轮椅时或上下床注意脚轮的固定，患者下床应搀扶。

13、对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好健康教育，告诉患者体位不宜突然改变，以免引起体位性低血压，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险。

14、教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯告诉医护人员，给予必要的处理措施。

15、在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，如有需要可以让护士帮助。

16、对于有意识不清、麻醉后未清醒及年老者等，应拉起两侧床档且固定好。对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。

17、一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。

18、配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施，并及时上报护士长。

19、加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。

20、及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。

【处理程序】

做好安全防范→发生坠床时→护士立即赶到→通知医生→查看受伤情况→判断病情→采取急救措施→加强巡视→严密观察病情变化→准确记录→做好交接班

【上报程序】

发生坠床/跌倒时→护士立即赶到→通知医生→查看受伤情况→判断病情→采取急救措施→上报护士长→护士长根据情况逐级上报

目标八：防范与减少患者压疮发生。

1.认真实施有效的压疮防范制度与措施。

2.落实压疮诊疗与护理规范实施措施。

压疮管理制度

第一节 压疮的评估制度

一 、定义

压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。

二、好发部位

压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。

仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。

侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。

俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。

坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

三、高危人群

易发生压疮的高危人群包括：①老年人或肥胖者；②瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者；③意识不清和服用镇静剂患者；④瘫痪或水肿或发热或疼痛患者；⑤大小便失禁患者；⑥因医疗护理措施（如制动、行石膏固定、手术、牵引等）而活动受限者。

四、危险因素

易发生压疮的危险因素包括：①活动受限；②体温升高；③意识状态改变或感觉障碍；④应用矫形器械；⑤营养不良或水代谢紊乱；⑥药物影响；⑦皮肤受潮湿刺激；⑧全身缺氧。

五、压疮分期

1、淤血红润期（I期）

为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况。

2、炎性浸润期（II期）

红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血。受压部位呈现紫红色，皮下产生硬节，皮肤因水肿变薄，可有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。

3、浅度溃疡期（III期）

表皮水泡逐渐扩大，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表皮有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡。

4、坏死溃疡期

为压疮严重期，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染

患者安全十大目标执行措施45_患者十大安全目标

向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。

六、压疮伤口评估

评估内容：

1、伤口大小：（长×宽）可用直尺测量伤口，头到脚方向为长，左到右为宽。

2、深度：将无菌止血钳直接放到伤口最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。

3、潜行深度：测量时将无菌止血钳沿边缘直接放入深至止血钳能到的最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。

4、组织形态：黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织、表皮增生、伤口组织周围硬度。

5、渗出液：粉红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或褐色，气味有：无味、臭味。

6、伤口周围皮肤或组织：正常、泡白、粉红、深红、紫色、黑色。

第二节 压疮的预防制度

用《压疮评估表》对患者进行评估后，对具有压疮危险因素的患者，应采取如下预防措施：

1、保护皮肤，避免局部长期受压

建立翻身卡，鼓励和协助患者Q2h翻身；保护骨隆突处和支持身体空隙处；避免患者翻身、搬运时拖、拉、推，防止皮肤损伤；对长期卧床患者，床头抬高＜30○，以减少剪切力的发生，对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软。

2、保持患者皮肤清洁、避免局部刺激

及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单位整洁、干燥、平整。

3、促进皮肤血液循环

可采用温水浴和适当按摩，应避免对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤按摩，以免加重皮肤损伤。

4、改善机体营养状况

对病情允许的患者，鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食，必要时协助胃肠外营养。

5、健康教育

对家属和患者开展压疮预防宣教，提高患者依从行为。

6、对于高危压疮的患者，按要求应实施压疮传报、登记、追访等工作。

第三节 压疮的传报制度

一、压疮传报指征：

1、未发生压疮但危险因素评分达到传报分值（详见《压疮发生／高危预警传报表》。

2、院外带入压疮。

3、难免压疮

4、院内发生的压疮

二、压疮预防、预报流程及职责

1、护士在接收入院、转入、手术后患者时以及日常护理危重、生活不能自理及需要重点护理的患者，护士应仔细交接和认真评估患者皮肤情况。

2、当发现患者发生压疮或具有高危风险时，应在患者入院、转入或发生压疮24小时内填写《压疮发生／高危预警传报表》，由护士长评估签名后及时上报护理部。如遇节假日，则报至夜查房护士长处。

3、详细记录患者目前皮肤或皮损状况，如部位、范围、程度、深度等（转入、大手术病人需陪送护士确认签字）及创面处理方法。

2、采取适当护理措施并做好相应记录

（1）保持床单位清洁、干燥、平整；

（2）保持皮肤清洁干燥；

（3）落实局部减压措施，如翻身、抬臀等，并建立翻身卡（若患者或家属拒绝配合翻身或按摩，护士应做好相应记录）；翻身记录应能体现Q2h翻身、按摩或抬臀情况。

（4）正确处理创面。

（5）对院内不可避免皮肤压疮如严重低蛋白血症、强迫体位、癌症终末期等患者，入院时未发生褥疮但有发生的危险，并积极采取有效预防措施，尽量避免压疮发生。

3、做好皮肤情况交接班

（1）记录频率 Ⅰ级护理和危重病人皮肤情况随患者书面交班频率而记录，II、Ⅲ级病人皮肤情况则每周至少记录1次，Ⅰ、II、Ⅲ级病人如有换药，及时撰写。

（2）记录内容 皮肤目前情况或皮损部位、范围、程度、深度及处理方法。

4、及时在《压疮追访表》上登记压疮转归情况，需要注明压疮转归的日期、皮肤情况或患者去向，并通知科护士长；对已发生压疮的患者需同时通知压疮管理小组组长。

5、未及时上报者按护理部相关规定对个人、护士长及科室进行相应的处罚。

第四节 压疮的追访制度

一、医院压疮管理小组

1、接到《压疮发生／高危预警传报表》后，在一个工作日（节假日除外）内进行评估，评估内容包括：

（1）对带入压疮患者，评估患者的皮损程度与预报记录的符合程度；对被视为难免压疮预报者，应评估其皮肤的完整性；

（2）评估压疮预防、处理措施的可行性及落实情况；

（3）评估压疮预防、处理措施的记录情况；

（4）压疮的记录情况。

2、每周随访已发生压疮患者1-2次。随访时应做到：

（1）指导创面处理和正确记录《压疮追访记录表》。

（2）评估预防措施实施情况。

（3）创面愈合后，在《压疮追访记录表》上填写转归情况；仍需追访者，则移交科护士长追访。

3、统计和分析全院的压疮情况（分别在月、季、年）。

二、科护士长

每周追访被预报为压疮高危患者1-2次。追访时应做到：

1、评估病人皮肤完整情况、措施落实情况、护理记录书写情况、压疮转归情况。及时填写《压疮追访记录表》并交护理部。

2、当患者病情好转、转科、出院或死亡时，依据护理单元压疮登记本记录的转归内容如实填写《压疮追访记录表》并交护理部。

3、若发生压疮，应即时督查相应措施并记录落实情况，同时填写《压疮发生／高危预警传报表》相应内容上报护理部，并电话通知院压疮管理小组。

第五节 压疮的治疗及护理规范

一、诊断：

1、瘀血红润期

瘀血红润期又称为Ⅰ期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。

患者安全十大目标执行措施45_患者十大安全目标

2、炎性浸润期

炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。

3、浅度溃疡期

表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。

4、坏死溃疡期

为压疮严重期，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。

二、治疗：

原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。

1、全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。

2、局部治疗：

（1）瘀血红润期：去除危险因素，避免压疮加重。可采用湿热敷、局部按摩等方法，但按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤损害。对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。水胶体敷料可作为治疗保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害。

（2）炎性浸润期：保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的关键

治疗。

1）减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。

2)创面无感染时，可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口；在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。

3)创面有感染时，可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没有气味），这时药物和创面作用的结果，是正常反应。

（3）浅度溃疡期：清洁创面，促进愈合。

1）用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、鞣酸软膏等促进创面愈合、预防感染。

2）在无感染情况下，伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。

3）创面有感染时，在生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进行治疗，并使用磺胺嘧啶银霜外用。创面应用磺胺嘧啶银时会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没有气味），这时药物和创面作用的结果，是正常反应。

4）坏死溃疡期：去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用生理盐水或1：2000洗必泰溶液清洗疮面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对

于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验，根据结果选用药物。一些中药制剂（长皮膏）也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。特别注意不主张应用无抗菌作用溶解坏死组织药物，防止感染加深创面或感染扩散。

三、护理：

1、营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。

2、保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。

3、避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。

4、规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。正确实施按摩（压疮的预防详见《护理常规》中

护理操作规程《褥疮的预防、护理》章节）。

5、遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。

6、加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身。

7、健康教育：向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。

关于压疮高危预警报告的通知

为了加强住院病人的基础护理，减少院内不可避免压疮的发生，现规定如下：

1、通过对可能发生院内压疮的病人在压疮发生前进行风险评估，提出有效的防范措施，并进行实施。

2、同时填写《压疮发生／高危预警传报表》，上报护理部。

3、护理部进行跟踪，对采取各种措施后仍发生院内压疮的病人，经压疮管理小组讨论决定，是否为院内难免压疮。

4、如未填报《压疮发生／高危预警传报表》均视为未进行有效预防。如发生院内压疮，均视为院内可避免压疮，定性为护理缺陷。

补充通知：

凡预计手术超过四小时以上的，默认为压疮风险预警。

压疮管理小组职责

1、组织对全院护士压疮知识掌握状况进行调查，有针对性的举办压疮防治知识讲座。

2、组织对难免性压疮的确认：科室经申报压疮高危预警、并采取相应的预防护理措施而仍然发生的少数难免性压疮，压疮管理小组本着实事求是的原则，在24小时内查看病人，确认是否为难免性压疮，提出进一步的防治措施。必要时拍下创面情况留取资料，积极主动进行压疮相关的教学和科研。

3、负责组织对科室申请的院内、院外复杂难治性压疮护理会诊，充分利用全院的护理人力资源及物力资源的优势，给予临床科室可行性指导意见。

4、每周1-2次查看压疮高危预警病人，起到指导、监督、促进作用。

5、 协助护理部积极推广已得到证实的压疮护理方法,如压疮的新型敷料的应用等。

患者安全十大目标执行措施45_患者十大安全目标

压疮发生／高危预警传报表

年 月 日

注：传报表由科室负责填写，一式两份：一份保存科室记录，一份上报护理部（两份表格保存期限均为一年）

压 疮 追 访 表

注：追访表一式两份，一份留科室，一份上报护理部；追访人为科室护士长或科室压疮管理小组成员。护理部组织追访的由护理部或医院压疮管理小组成员填写，返回科室一份。终止追访的上报转归情况。

目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。

不良时间报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗安全，促进医学发展和保护患者利益是有益的；可有效的避免医疗缺陷；可增加医疗水平和服务的透明度。

1医院要倡导主动报告不良事件。有鼓励医务人员报告的机制。 2积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为行业的医疗安全提供信息。

3形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。

4医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上，从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，医院每年至少有两件系统改进方案。

医疗安全（不良）事件报告制度

医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。

一、目的

规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

二、适用范围

适用于院本部发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；

患者安全十大目标执行措施45_患者十大安全目标

但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。

三、 医疗安全（不良）事件的定义和等级划分

（一）定义

医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

（二）等级划分

医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：

Ⅰ级事件（警告事件）—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）—— 由于及时发现错误，但未形成事实。

四、医疗安全（不良）事件报告的原则：

（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告

制度的规定》以及我院《差错、事故登记报告处理制度》执行。

（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。

1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。

2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

4、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

五、职责

（一）医务人员和相关科室：

1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量改进建议。

2、相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施。

（二）护理部：

1、指派专人负责收集有关护理的《医疗安全（不良）事件报告表》，

并对事件进行分类统计和分析，于每月8日前将上月所有护理安全（不良）事件汇总，填写《护理不良事件汇总表》后上交医务科。

2、对全院上报的护理医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。

3、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。

（三）医务科：

1、指派专人负责收集有关诊疗的《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件进行汇总、统计和分析。

2、对有关诊疗的医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。

3、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安全（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时上报医疗质量管理委员会（或院长书记会）讨论。

4、负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培训。

（四）医疗质量管理委员会

1、每季度讨论医务科提交的医疗安全（不良）事件，并制定相关事件的质量持续改进措施或建议。

2、根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。

六、医疗安全（不良）事件的上报

（一）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即

向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务部门、护理部或质量控制科报告。

（二）Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程

1、主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件时，应按我院《差错、事故登记报告处理制度》的程序进行上报。

2、当事科室需在2个工作日内填写《医疗安全（不良）事件报告表》，并上交护理部或医务科。

（三）Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程

报告人在5个工作日内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交至护理部或医务科。

七、奖惩

（一）以下所有奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，形成建议，并以院长书记会决议为准。

（二）对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进，给予相应的奖励。

（三）每个季度以科室为单位评定并颁发医疗安全（不良）事件报告质量贡献奖。评定标准：

1、主动报告医疗安全（不良）事件达到3例以上，并且上报的医疗安全（不良）事件对流程再造有显著帮助，实现流程再造达到3项以上的科室；

2、发生严重医疗安全（不良）事件未主动报告的科室取消评选资格。

（四）当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报导致

事件进一步发展的；质量控制科从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或科室相应的处理。

（五）已构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，按《医疗缺陷管理若干规定》（试行）执行。

（六）对于已经进行医疗安全（不良）事件报告的医疗缺陷，医疗质量管理委员会将根据情况酌情减免处罚。

目标十：鼓励患者参与医疗安全。

1.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。

2.药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。

3.告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。

4.护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要性

鼓励患者参与医疗安全管理的规定

医疗安全是医患双方共同的责任，鼓励患者参与医疗安全管理不仅充分体现了患者的权利，也诠释了医院以患者为中心的服务理念。诊疗过程中患者参与医疗安全有助于及时发现不良因素、可有效的避免医疗缺陷、保证医疗安全，增加医疗透明度，对构建和谐医患关系将起到积极促进作用。为此，我院制定以下规定：

（一） 实施任何诊疗活动前，医务人员应亲自与患者或家属沟通，取得患者或家属的确认；其中特殊检查(治疗)、创伤性诊治活动前需

患者安全十大目标执行措施45_患者十大安全目标

知情同意签字确认，作为最后确认的手段，以确保实施操作等医疗行为的顺利进行。

（二） 引导患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并向患者宣传提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。

（三） 针对患者的疾病和诊疗信息，为患者和家属提供相关的疾病和健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。

（四） 主动邀请和鼓励患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。

（五） 需要使用设备或耗材的，为患者提供设备和材料的相关信息。让患者对操作有所了解，以确认设备及耗材和患者身份具有惟一对应性，以及和相应费用的对应性。

（六） 药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，鼓励患者主动获取安全用药知识，充分体现患者的知情权，并邀请患者参与用药时的查对。

（七） 护士在进行护理和心理服务时，应告知患者护理操作的目的、操作的步骤、以及如何配合及配合治疗的重要性。

（八） 对儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助和警示标识等办法邀请患方主动参与防止患者跌倒事件的发生。

（九） 定期向患者举行医疗健康教育讲座，宣传参与医疗安全活动。

（十） 医院设立投诉科，建立投诉机制，向患方公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。

五、工作步骤和任务

1、组织学习，深入领会（1月1日—31日）

（1） 召开全院科主任、护士长会议，要求各科室做好安全医疗的

宣传、学习工作。各科室组织全科医生、护士认真学习安全目标，查找科室落实安全目标方面存在问题，结合本科实际情况，制定可是具体安全质量目标及措施。

（2） 老年患者安全目标事实范的范围为所有年龄大于65岁的老年

人，静脉输液治疗医疗安全实施范围所有实施静脉输液的科室。相关专科为各专科目标实施的范围，即手术安全为手术室专科范围。

2、深入实施阶段：（2月1—8月31）

（1） 各科室针对安全目标，认清存在安全隐患，落实、改进。

（2） 层层督促，狠抓落实，加强各级医务人员将患者安全目标落

实在平时医疗护理工作中，提高医疗护理安全意识，保障患者安全。

3、整改提高阶段：（10月-11月）

（1）各专业小组每月督查，要以“患者安全”为基础，以“十大安全目标”为主线关注患者安全的各项措施落实情况，对不能落实和落实不到位之处给予指导，帮助。安全管理领导小组每季度督查一次，及时发现和解决存在问题，建立长效管理机制。

（2）出现患者安全方面缺陷，要求科室组织医务人员一同分析发生缺陷的原因，可能存在的风险，今后的改正措施。

4、检查总结阶段：（12月）

对落实“患者安全”进行认真总结，并将书面材料报医务科，针对今年的改正情况拧定明年的相关改正计划。

二0一一年元月一日

五 : 老年患者十大安全目标护理指引和流程39

目标一：提高医务人员对老年患者身份、状态、临床危急值指标识别的准确性。

老年患者身份、状态、临床危急值识别的护理指引

护理目标：提高医务人员对老年患者身份、状态、临床危急值指标识别的准确性。 操作重点步骤：

１、 身份识别：新入院病人有以下情况：意识障碍（嗜睡、昏睡、昏迷）、精神障碍（例如：精

神分裂症）、感觉器官功能不全（例如中风后表达性失语，混合性失语），老年痴呆者；一律佩戴识别带“腕带”，住院期间一经脱落，应立即查对后补戴。

２、 状态识别：≥65岁的新入院病人，使用《首次护理记录单（老年科/患者）》；同时启用《老

年综合征护理单》筛查现存或潜在的护理问题，根据评估上相应的护理单。例如：患者有跌倒迹象时上《跌倒护理单》。

３、 临床“危急值”指标识别：实验室的“危急值”指标,如：生化，血气分析；临床的“危急

值”指标，如：生命体征、意识、吞咽、尿便、跌倒等；特殊检查的“危急值”指标，如：CT，MRI，B超等。根据各专科的疾病特点，规范不同专科老年患者“危急值”报告内容，启用相应的专科护理记录单，落实相应的护理措施。

４、 当老年患者出现护理疑难问题时，应及时组织专科护理会诊，利用医院的优质资源，发挥专

科护士和临床护理专家的作用，采取有效的护理措施。 结果标准：

１、 提高了护理人员对老年患者有效识别的认识。 ２、 及时处理老年患者的护理问题。

老年患者身份、状态、临床危急值识别的护理流程

目标二：建立科学的用药流程，提高老年患者用药安全

老年患者用药安全的护理指引

护理目标：建立科学的用药流程，提高老年患者用药安全 操作重点步骤：

１、 医生开出药物后，需双人核对药物的名称、剂量、用药途径、给药的时间，确保正确给药。 ２、 静脉给药：熟练掌握静脉穿刺技术，有计划保护外周血管；注意药物的配伍禁忌，不要同时

使用不同同类型的药物在同一个肝素帽内滴入，以免药物互相干扰；对于高渗药物或细胞毒性药物，严防药物外渗，同时启用《药物外渗护理单》。

３、 口服给药：给药流程合理，给药前核对药品质量、剂量、和有效期；给药时要减少对护士的干

扰，保证精力集中。

４、 长嘱药，指导患者用药并监督服药后才能离开；临嘱药或出院带药，注明用药的时间、次数、

剂量，药物标签清晰，药名、包装、读音相似的药物要分开放置。 ５、 对于认知障碍或记忆力衰退的患者，给药时需第三者在场。

６、 严密观察药物的作用和副作用，用药后如有不适或异常时，停药并报告医生。 结果标准：

１、 患者获得准确的药物治疗。

２、 及早发现药物的不良反应，采取适当措施。

老年患者用药安全的护理流程

目标三：提高安全意识，减少老年患者跌倒事件的发生

老年患者跌倒的护理指引

护理目标：提高安全意识，减少老年患者跌倒事件的发生 操作重点步骤：

１、 评估老年患者，对有跌倒风险者，如行走步态不稳、意识不清、运动障碍（如偏瘫，肢体无

力）、视力障碍、服用镇静催眠药物、降压药、止痛药等因素，启用《跌倒护理单》，根据评估患者跌倒的风险程度，制定有效的护理措施。

２、 向有跌倒风险的老年患者及家属、陪护介绍病室的环境及安全措施，床头挂“防跌倒”警示

牌。

３、 环境安全：行人通道无障碍物；室内灯光明亮；地板干燥；卫生间有扶手、防跌倒标识；拖

地要有防滑标识。

４、 步态不稳、视力障碍的患者必需专人陪护；意识不清烦躁不安的，经家属同意使用约束带，

同时启用《约束护理单》。

５、 卧床病人上床栏保护，并持“防坠床”标志，病人常用物品，应放置在患者易取到的地方；

坐轮椅时系上安全带； 用平车时系安全带及上床栏保护。 结果标准：

１、 患者及家属掌握识别跌倒或坠床的危险因素及预防方法。 ２、 措施得当，有效防止跌倒或坠床。

老年患者十大安全目标护理指引和流程39_患者十大安全目标

老年患者跌倒的护理流程

目标四：提高防范意识，保持老年患者皮肤完整性

老年患者皮肤完整性的护理指引

护理目标：提高防范意识，保持老年患者皮肤完整性 操作重点步骤：

1. 使用《老年综合症护理单》筛选出发生压疮的高危人群，根据《压疮风险护理单》的评估内容和护理措施，对有危险的患者采取防护措施。

2. 给患者使用合理的防护措施，如：变换体位、减压、减少潮湿、磨擦力、剪切力、皮肤护理和营养支持。

3. 对易发生压疮的高危患者，至少每２小时协助患者变换体位１次。不宜翻身的患者用气垫床、充气手套、水垫等减压，床垫必须柔软；更换体位使用抬人单；使用便器时避免拉、拽、刮伤皮肤。 4. 对营养状态差的患者，改善营养，使用皮肤保护剂；骨突处应放软枕或充气手套保护。 5. 皮肤潮湿的患者，保持皮肤的干爽；不宜使用爽身粉，要定时改变体位，使皮通气透气。 6. 尿便失禁的患者，保持皮肤清洁及控制失禁情况，擦拭时宜用柔软的纱布或湿纸币，外涂植物油保护.。

7. 感觉障碍的患者，热水袋水温＜45度；禁用电取暖器、烤炉等取暖用物。 结果标准：

1. 保持患者皮肤完整性

2. 为患者提供了合适的压疮预防措施。 3. 降低了压疮产生的风险。

老年患者皮肤完整性的护理流程

说明:压疮湿性护理的原则: 创面愈合的每个阶段都包含对创面的处理,

它包括清除坏死组织、控制细菌感染、排出渗液和促进新生组织生长等几方面。没有任何一种敷料具备所有理想特点和适用于伤口创面的各个阶段,也没有任何方法或敷料适用于所有伤口。因此, 敷料的选择关键还是应根据压疮伤口的不同阶段、不同情况,选择与之适应而有效的湿性敷料。

目标五： 正确评估，及时发现老年患者意识障碍。

老年患者意识障碍评估护理指引

护理目标

正确评估患者对周围环境和自身状态的认知和觉察能力，及时发现意识障碍，为治疗和护理提供可靠的依据。 操作重点步骤

1、

掌握评估时机。患者入院时，颅脑损伤、 脑血管疾病 、心肺复苏前后、 中毒 、术后 、病情变化 、 使用麻醉镇静类等药物时应随时评估。 2、 3、

向患者/家属解释意识状态观察方法及其必要性，获得患者/家属配合。 意识障碍患者使用GCS记分标准评估意识障碍或昏迷程度。 观察患者的睁眼反应 观察患者的语言反应 观察患者的运动反应 4、

发现患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳孔大小对光反应、眼球运动等有无改变，以评估患者的中枢神经功能。 5、

评估结果准确记录在评估单和护理记录单上。

结果标准

1、准确辨别患者意识状态。 2、及时发现患者意识状态的改变。 3、记录准确。

老年患者意识障碍评估护理流程

注明：GCS评分及判断意识状态评估标准详见《临床护理技术规范》P78页。

老年患者十大安全目标护理指引和流程39_患者十大安全目标

目标六: 提高防范意识，降低老年智能障碍患者不良事件的发生。

老年智能障碍评估的护理指引

护理目标

了解患者的认知水平，为制定个体化护理措施提供依据。 操作重点步骤

1、

评估对象及时机：老年人、脑发育不全、老年性痴呆、严重脑外伤后遗症、脑血管意外后遗症、脑复苏后遗症等患者需在入院时和康复训练前后进行认知能力评估。 2、 3、 4、

告知患者/家属认知能力评估的目的和意义以及配合方法。

认知能力的评估包括对意识状态、视觉功能、听觉功能和定向力的评估。

定向力的评估主要通过一些简单的询问了解患者对于时间、地点、空间人物的定向能力。 时间定向力：询问“现在几点种？今天是星期几？今年是那一年？” 地点定向力；询问“你现在住在什么地方？”

空间定向力：询问“床旁桌在床的左边还是右边？呼叫器在哪儿？” 人物定向力：询问“你叫什么名字？你知道我是谁吗？”

失去定向力的人不能将自己与时间、地点联系起来，所以不能正确回答提问。一般首先丧失的时间，然后是地点、空间，再是人物。 5、

认知能力受患者的教育水平、生活经历、文化背景、年龄、情绪、智力、社会经济状况等的影响；此外疾病、药物作用、酗酒、吸毒等可导致认知功能的暂时或永久改变，评估患者认知功能时应综合考虑以上因素的影响。 6、 结果标准

护士对于患者认知能力评估方法正确、内容全面、记录准确。

在入院评估表上或护理记录单上准确记录评估结果。

老年智能障碍评估的护理流程

目标七 评估吞咽功能判断营养需求，提高老年患者进食安全

老年患者进食安全评估护理指引

护理目标

及时正确评估患者的进食功能，为判断患者的营养状况提供依据。 操作重点步骤

1、

评估患者的饮食习惯，每日进餐的次数、用餐时间的长短、摄入食物的 种类、量，进食是否有规律。

2、

评估患者的饮食喜好：对酸甜苦辣的喜好程度，有无偏食，有无烟酒嗜好，是否进食 补品，种类和量如何，服用的时间。有无食物禁忌等。

3、 4、 5、

评估患者的食欲:观察有无影响食欲的因素，食物色、香、味是否符合患者的个人喜好。 评估患者的进食方式：是否自行进食，是否留置鼻胃管、鼻肠管、造瘘管等。 评估患者的进食能力：进食自理能力、咀嚼能力、吞咽能力。对自理能力缺陷的患者，护士应在旁协助进食。

6、

评估患者进食的安全性：有无吞咽困难、食物返流、呛咳。鼻饲患者容易发生食物返流，脑血管意外球麻痹患者容易发生吞咽困难，引起误吸。

7、

评估食物的安全性：食物有无过期、变质、受污染，食物的软硬度，有无食物过敏和不耐受，有无对婴幼儿、儿童、老年人及食道狭窄患者不宜的食物。

8、

评估是否需要特殊治疗、检查饮食，指导饮食，指导患者掌握与疾病有关的治疗、检查、康复饮食知识，注意长期的治疗饮食对食欲的影响。

9、

评估的内容记录在护理评估表及护理记录单上。

结果标准

1、准确的获得与患者进食功能有关的信息，不遗漏。 2、记录准确。

老年患者进食安全评估护理流程

安全饲喂技巧

一、喂食前准备:(1) 注意病人清醒程度。(2) 注意病人位置，除特别指示外，病人于床上时须坐直成90度或坐在椅上进食。(3) 物品预备：如茶匙、垫布、宁静环境，凝固粉(如有)。(4) 适当食物：流质、糊餐、粥、烂饭、免骨餐、常餐。(原则：较稠的食物较易吞咽，流质食物如水较难控制；有吞咽困难的病人禁用吸管饮水)(5) 依从喂食注意事项：自助或督导进食；左边或右边喂食；病人头部转左/右/俯前。

二、 喂食时: (1) 鼓励病人慢慢进食，每口约5ml,切忌催促有吞咽困难的病人进食。(2) 检查口腔有否残余食物，如有可尝试减少每一口进食的份量。(3) 指导病人进食吋不可谈话。(4) 注意病人有否吞咽困难的情况: 如呼吸困难、不能发声、声线混浊不清、咳嗽、食物倒流、要重复吞咽动作才可吞下一口食物、吞咽后食物仍留在口腔内。(5) 病人出现吞咽困难症状时，立即停止喂食。

三、 喂食后:(1) 清洁口腔，注意检查病人口腔内有否残余的食物。(2) 指导/协助病人坐起30分钟或１小时。(3) 记录进食的份量、进食的情况。

老年患者十大安全目标护理指引和流程39_患者十大安全目标

目标八：采取积极应对措施，提高尿便异常老年患者的生活质量

老年患者尿便异常的护理指引

护理目标: 采取积极应对措施，提高尿便异常老年患者的生活质量 操作重点步骤：

1. 通过有效的沟通，获取患者尿便异常的真实情况。评估患者的用药史、生育史、排尿／便史、生活习惯等，借助化验、辅助检查结果，如尿动力检查、肠镜等，找出患者尿便异常的原因。 2. 尿失禁的患者，启用失禁（尿）护理单，对患者进行护理评估，并进行有针对性的排尿功能训练。

3. 排尿功能训练：压力性尿失禁者——进行盆骶肌训练及提肛训练；急迫性尿失禁者——与医生协商使用逼尿肌松弛剂，并进行膀胱训练；便秘引起的尿失禁者——应先通便。

4. 对排尿功能低下/丧失者——记录失禁的次数及时间和排尿量，制定定时排尿的时间，协助其去洗手间或提供床边便器。可借用Ｂ超确定患者残余尿量，如每次残余尿量≥３００ml，给予留置尿管或间歇性导尿。

5. 关注行动不便患者的心理，减少因害怕排尿次数多或尿湿裤子而少饮水。指导使用适合患者的接尿器，如男性止尿裤。

6. 正确运用视、触、叩、听、问等手段确定患者有无便秘。长期便秘者，应制定定时通便的措施，如用通便药１次／３天。避免长期使用刺激性泻药。对粪便嵌塞者，可用清洁灌肠或用开塞露直肠给药。

7. 加强预防老年患者尿便异常的健康教育，认真实施有效的便秘预防措施。包括保持良好的心理状态；每天进食富含纤维素的食物、制定最小液体摄入量饮水计划；增加晨起第一次的饮水量；鼓励患者在能力范围内增加日常活动量和腹部按摩；顺应便意，养成每天晨起事早饭后排便的习惯。 结果评价：

1. 患者及家人满意。

2. 患者养成良好的排便／尿习惯。 3. 患者排便／尿功能改显。

老年患者尿便异常的护理流程

目标九： 培养良好的生活习惯，改善老年患者的睡眠质量。

老年患者睡眠护理指引

护理目标

评估老年患者的睡眠质量，采取相应的护理措施，从而改善老年患者的睡眠质量。 操作重点步骤

★失眠患者应遵守的睡眠法则：

1. 在床上入睡前4小时不喝咖啡.浓茶.可乐等饮料，不饮酒.吸烟吃巧克力等。

2. 每天饮食的时间要合理，晚餐时间至少应在睡前2小时进行，晚餐要清淡少量。不要饿着肚子

睡觉，晚上也不宜吃的过饱或饮水过多，但可在睡前喝一杯牛奶或碳水化合物，能够帮助睡眠。 3. 养成每天睡前用温水洗脚.泡脚的习惯，促进血液循环，有助睡眠。 4. 避免睡前过度紧张.忧愁.气恼.兴奋。

5. 白天适当的活动或锻炼，有助睡眠，但晚上避免剧烈的活动。 6. 尽量避免在吵闹.强光.脏乱的环境中睡觉。 7. 减少白天睡觉的时间和在床上的时间。

8. 保持有规律的作息时间，尽量固定每天睡觉和起床的时间。

9. 感到有睡意时立即上床，无论前晚何时入睡，睡得怎样，次日都应按时起床。床是用来睡觉的

地方，不要在床上看书.听音乐。 10.被褥及枕头应舒适.干净.柔软度适中。 结果标准 1、 2、 3、

培养良好的生活习惯，改善老年患者的睡眠质量。 及时发现因失眠导致焦虑、抑郁等，防止意外的发生。 准确记录。

老年患者睡眠护理流程

目标十： 尊重疼痛感受，帮助缓解老年患者的慢性疼痛。

老年患者疼痛护理指引

护理目标

识别疼痛的存在、疼痛的强度，对疼痛治疗和护理的效果的进行评价，为疼痛控制、诊疗和护理提供可靠的依据。 操作重点步骤 1、 2、

确定评估时机：发生疼痛随时评估，镇痛措施后评估、疼痛过程中至少每30分钟评估一次。 听取患者的主诉，对疼痛的自我描述。评估患者疼痛的部位、持续时间、疼痛程度及疼痛性质，是否使用止痛药，了解用药后的效果。 3、

观察患者疼痛的伴随症状和体征，是否有血压升高、心率加快、呼吸浅快、伴有出汗。观察患者疼痛时有无面色苍白、恶心、呕吐、被动或强迫体位、失眠等。 4、 5、 6、

结合患者的疼痛情况选择合适的疼痛评估方法与工具。 与医生讨论选择合适的疼痛评估工具与镇痛方法。

与患者共同制定舒适的目标，即以疼痛分级管理为基础，确保患者达到疼痛的控制和基本的生活需要。慢性疼痛或癌痛，镇痛的效果不是无痛，而是降低疼痛强度。 7、 8、

镇痛后，使用镇痛效果评价法重新评估。

记录疼痛评估的分级，使用何种疼痛评估工具、镇痛的措施及效果，应继续观察的指标。

结果标准 1、 2、 3、 4、

患者能自我描述疼痛程度和伴随症状。

护士能掌握疼痛评估工具，评估和描述疼痛强度。 护士能与医生，患者进行有效沟通。 患者能获得有关疼痛评估知识。

老年患者十大安全目标护理指引和流程39_患者十大安全目标

老年患者疼痛护理流程

注明：必须完全相信患者的疼痛感受！

老年病护理工作制度、指引及流程 - 25 - 2010-10-14修订

本文标题：患者十大安全目标-患者安全十大目标
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