一 : 临床执业医师《实践技能》辅导：正常心电图波形特点和正常值（图）
医学教育网--临床执业医师考试辅导系列谈之《实践技能》辅导：正常心电图波形特点和正常值（图）
本期中介绍正常心电图波形特点和正常值。作为心电图学习的一个基本知识，需要理解体会。
1、P波代表心房肌除极的电位变化。
形态：P波的形态在大部分导联上一般呈钝圆形，有时可能有轻度切迹。心脏激活动起源于窦房结，因此心房除极的综合向量是指向左、前、下的，所以P波方向在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6导联向上，aVR导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平均可。
时间：正常人P波时间一般小于0.12s。
振幅：P波振幅在肢体导联一般小于0.25mV，胸导联一般小于0.2mV。
2、PR间期：从P波的起点至QRs波群的起点，代表心房开始除极的时间。
心率在正常范围时，PR间期为0.12-0.20s。在幼儿及心动过速的情况下，PR间期相应缩短。在老年人及心动过缓的情况下，PR间期可略延长，但不超过0.22s。
3、QRS波群代表心室肌除极的电位变化。
时间：正常成年人QRS时间小于0.12s，多数在0.06-0.10s。
波形和振幅：正常人V1、V2导联多呈rS形，V1的R波一般不超过1.0mV。V5、V6导联QRS波群可呈qR、qRs、Rs、R型，且R波一般不超过2.5mV。正常人胸导联的R波自V1-V6逐渐增高，S波逐渐变下，V1的R/S小于1，V5的R/S大于1.在V3或V4导联，R波和S波的振幅大体相等。在肢体导联，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下，其主波一般向上。aVR导联的QRS波群主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr型。aVL与aVF导联的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型
Ⅰ导联的R波小于1.5mV，aVL导联的R波小于1.2mV，aVF导联的R波小于2.0mV。
6个肢体导联的QRS波群振幅（正向波与负向波振幅的绝对值相加）一般不应都小于0.5mV，6个胸导联的QRS波群振幅（正向波与负向波振幅的绝对值相加）一般不应都小于0.8mV。否则称为低电压。
4、R峰时间（R peak time）：过去称为类本位曲折时间或室壁激动时间，指QRS起点至R波顶端垂直线的间距。如有R波，则应测量至R峰；如R峰呈切迹，应测量至切迹第二峰。正常人R峰时间在V1、V2导联不超过0.04s，在V5、V6导联不超过0.05s。
5、Q波：除aVR导联外，正常人的Q波时间小于0.04s，Q波振幅小于同导联中R波的1/4.正常人V1、V2导联不应出现Q波，但偶尔可呈QS波。
6、J点：QRS波群的终末与ST段起始之交接点称为J点。
J点大多在等电位线上，通常随ST段的偏移而发生移位。有时可因心室除极尚未完全结束，部分心肌已
。还可由于心动过速等原因，使心室除极与心房复极并存，导致心房复极波（Ta波）重叠于QRS波群的后段，从而发生J点下移。
7、ST段：自QRS波群的终点至T波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程。
正常的ST段多为一等电位线，有时亦可有轻微的偏移，但在任一导联，ST段下移一般不超过0.05mV；ST段上抬在V1-V2导联一般不超过0.3mV，V3不超过0.5mV，在V4-V6导联及肢体导联不超过0.1mV。
8、T波：代表心室快速复极时电位变化。
9、QT间期指QRS波群的起点至T波终点的间距，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间。QT间期长短与心率的快慢密切相关，心率越快，QT间期越短，反之则越长。心率在60-100次/分时，QT间期的正常范围为0.32-0.44s。
10、u波：在T波之后0.02-0.04s出现的振幅低小的波称为u波，代表心室后继电位，其产生机制目前尚未完全清楚。u波方向大体与T波相一致。u波在胸导联较易见到，以V3-V4导联较为明显。u波明显增高常见于血钾过低。
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二 : 经济师辅导专家郭俊华、刘艳霞访谈实录
主持人：各位网友大家上午好。今天我们非常有幸请到经济辅导师郭俊华老师和刘艳霞老师作客网易。希望今天各位网友能够积极踊跃地提问。三 : 中国精算师考试辅导:偿付能力研究比较(2)
一、关于引言
《保险公司偿付能力报告编报规则第7号：投资连结保险》（以下简称“本规则”）在引言部分指出，其旨在规范保险公司的投资连结保险业务在偿付能力报告中的编报，包括投资连结保险业务形成的资产、负债、综合收益的认可标准及披露要求。
投资连结保险兼有保险保障和投资的功能，投资风险完全由保单持有人承担。投资风险不完全由保单持有人承担的保险业务在偿付能力报告中的编报不由本规则规范。
二、关于定义
（一）投资账户
投资账户，指保险公司根据投资连结保险合同建立的资产单独管理、投资风险完全由保单持有人承担的资金账户。通常所称的“独立账户”是保险公司根据投资连结保险合同为保单持有人投资建立的投资结构、投资策略不同的各种投资账户的总称。
1．投资账户资产单独管理包含三层含义：一是，保险公司为投资账户在银行和投资代理机构单独设立资金账户；二是，投资账户的资金投资单独运作，不与其他险种资金或保险公司管理的其他资金混合运作，且各投资账户之间的资金也不混合运用；三是，保险公司对投资账户的财务状况和投资损益进行单独核算。
2．投资账户投资风险完全由保单持有人承担是指，保险公司不向投资连结保险保单持有人保证投资账户的投资收益。保险公司运用保单持有人投入到投资账户中的资金进行投资产生的投资收益完全由保单持有人享有，产生的投资损失完全由保单持有人承担。需要强调的是：
（1）如果保险公司在投资连结保险合同条款中向保单持有人提供最低（或固定）收益保证，则保单持有人只承担了部分投资风险，而不是全部投资风险，这种合同也不符合中国保监会《个人投资连结保险精算规定》。
（2）如果保险公司将公司的资金投入投资账户，则保险公司按照其在投资账户的出资比例享有或承担该投资账户的投资收益或亏损，保单持有人不承担该部分资金的投资风险。即保单持有人只承担其投入投资账户资金的投资风险。
（二）独立账户资产
独立账户资产，指投资连结保险各个投资账户中的投资资产组合。
1. 投资账户资产可以划分为若干等额的投资单位。投资连结保险的投保人以一定数量的投资单位数作为其在投资连结保险各个投资账户的出资额，并按照出资额的比例享有或承担各个投资账户的投资收益或亏损。
2. 投资账户资产包括现金、银行存款、债券投资、买入返售证券、基金投资、股票投资、应收利息和股利等。
3. 投资账户资产的来源一般为投资连结保险的投保人交纳的保费。保险公司将投资连结保险的投保人交纳的保费扣除了初始费用后，按投资单位买入价计算的相应投资单位数转入各个投资账户，就形成了各个投资账户中的资产。此外，保险公司也可能出于投资运作、资金管理等的需要，以购买投资单位数的形式将公司的资金转入投资连结保险的各个投资账户，形成各投资账户中的资产。例如，在投资账户设立初期，资金规模较小的情况下，为了提高投资账户的投资收益率，公司可以投入一部分资金（通常称为种子资金或启动资金），在资金规模达到一定程度后，公司再将该部分资金转出投资账户。
4. 投资账户资产价值等于该投资账户各项资产评估价值的合计数。独立账户资产价值等于各个投资账户资产价值的合计数。
（三）独立账户负债
独立账户负债，指保险公司对投资连结保险提取的单位准备金和投资账户负债。独立账户负债包括两部分：
1．单位准备金，详细解释见定义（四）；
2．投资账户负债，指在投资账户资产投资过程中形成的卖出回购证券、应付返售证券、应交税金、其他应付款等负债。
（四）单位准备金
单位准备金，指保险公司按照准备金评估日投资连结保险保单持有人享有的投资账户价值提取的责任准备金。它等于保单持有人持有的投资单位数和投资单位价值的乘积。
1. 单位准备金是保险公司为履行其对投资连结保险保单持有人的给付义务而提取的责任准备金。保险公司在投资账户中投入的公司资金只是公司内部资产的转移，不形成公司负债，因此，单位准备金不包括保险公司持有的投资单位对应的投资账户价值。单位准备金的计算公式如下：
单位准备金=∑（保单持有人持有的某投资账户的投资单位数×该投资账户的投资单位价值）=∑〔（某投资账户的投资单位数－保险公司持有该投资账户的投资单位数）×该投资账户的投资单位价值〕
某投资账户的投资单位价值=该投资账户价值÷该投资账户的投资单位数
某投资账户价值=该投资账户资产的评估价值－该投资账户负债的账面余额
投资账户价值应当按照中国保险监督管理委员会（以下简称“中国保监会”）颁布的《个人投资连结保险精算规定》对投资账户价值评估的规定计算。
因此，如果保险公司没有向投资账户投入公司资金，单位准备金和投资账户价值相等，独立账户资产与独立账户负债也相等。如果保险公司向投资账户投入公司资金，单位准备金和投资账户价值就不相等，独立账户资产与独立账户负债也不相等。
2. 单位准备金与按照财政部颁布的《保险公司投资连结产品等业务会计处理规定》计算的独立账户净资产不同：①计算单位准备金使用的是投资账户资产的评估价值，要考虑交易费用，而计算独立账户净资产使用的是投资账户资产的账面价值，不考虑交易费用；②单位准备金包括独立账户未实现利得和损失，而独立账户净资产不包括独立账户未实现利得和损失；③单位准备金要扣除投资账户价值中保险公司享有的部分，而独立账户净资产是投资账户资产减去投资账户负债的余额，未扣除保险公司享有的部分。
三、关于投资连结保险合同形成的资产
（一）投资连结保险合同形成的资产
本规则第3条规定：“保险公司因投资连结保险合同的履行而形成的资产，包括独立账户资产、未转入投资账户的资产和转出投资账户的资产”。其中：
1．未转入投资账户的资产，是指保险公司按照投资连结保险合同向投保人收取的保费形成的资产中未转入投资账户的部分，主要是扣除的初始费用和买入卖出差价形成的资产。
2．转出投资账户的资产，是指保险公司按照投资连结保险合同约定从投资账户中转出的资产，包括：
（1）保险公司从投资账户扣除风险管理费、保单管理费、资产管理费、手续费、退保费等费用所转出的资金形成的资产；
（2）由于保单持有人退保或部分领取而转出投资账户、尚未支付给保单持有人的资金形成的资产。
未转入投资账户的资产和转出投资账户的资产不属于独立账户资产，其存在形态可能是银行存款、债券投资、基金投资等。
四 : 中国精算师考试辅导:偿付能力研究比较(1
一、关于引言
《保险公司偿付能力报告编报规则第8号：实际资本》（以下简称“本规则”）在引言部分指出，其旨在规范保险公司的实际资本在偿付能力报告中的编报，包括实际资本的定义、实际资本表和实际资本变动表的编报要求、有关明细表的披露要求。
保险公司应当通过备查簿记录实际资本增减变动情况，以助于提高偿付能力报告的信息质量和编报效率。
二、关于定义
（一）实际资本
实际资本，指保险公司的认可资产减去认可负债后的余额。实际资本包括投入资本、剩余综合收益和计入实际资本的资本性负债。本规则定义的实际资本，就是《保险公司偿付能力额度及监管指标管理规定》（保监会令〔2003年〕1号）中的实际偿付能力额度。
1．实际资本的特征
实际资本是认可资产减去认可负债后的余额。这一定义体现了实际资本的以下基本特征：
（1）永久的（或长期的）、无限制的。永久的（或长期的），即实际资本没有到期期限（或者期限很长）；无限制的，即没有任何条件或情况（如担保、冻结或其他第三方权益）限制保险公司用实际资本履行对保单持有人的赔付义务。
（2）易于吸收风险损失。实际资本应当具有较好的流动性，风险较低。例如，保险公司在国有商业银行存款的风险较低，属于认可资产，应计入实际资本；保险公司在信用社的存款信用风险较高，属于非认可资产，就不能计入实际资本。
（3）清偿顺序在保单责任和其它债务之后。保险公司清算时，在履行完对保单持有人的赔付义务和其他债务（如所欠税款、所欠职工工资）之前，实际资本出资人无权动用实际资本。
2．实际资本与所有者权益的区别
实际资本与通用会计报表中的所有者权益不同。主要表现在以下几方面：
（1）性质不同。实际资本是保险公司能够履行对保单持有人赔付义务的资本。所有者权益是所有者在企业中享有的经济利益。
（2）目的不同。评估实际资本的目的是为了衡量保险公司的偿付能力。确认所有者权益的目的是为了衡量所有者在企业中享有的经济利益，评价企业的财务状况和管理者的经营业绩。
（3）构成不同（详细区别见本指南第三部分——关于实际资本的构成）。实际资本包括投入资本、剩余综合收益和计入实际资本的资本性负债，这种构成反映了实际资本的质量和形成原因。所有者权益包括实收资本（或股本）、资本公积、盈余公积和未分配利润，这种构成反映了各所有者享有的权益。
（4）确认和计量标准不同。实际资本是认可资产与认可负债的差额，所有者权益是资产与负债的差额。由于偿付能力报告的目的和通用会计报表的目的不同，因此，认可资产与资产、认可负债与负债的确认、计量标准不同，所有者权益和实际资本的确认、计量标准也不同。例如，保险公司募集的次级债不确认为所有者权益，但可以按照一定比例确认为实际资本。再如，偿付能力评估时不需要区分盈余公积和未分配利润，因为，它们都是保险公司内部资本积累的一部分，在履行对保单持有人赔付义务的能力上没有区别。
（二）资本交易
导致实际资本总额增减变动的原因有两种。一种是资本交易，指保险公司与实际资本出资人之间发生的导致实际资本总额增减变动的经济活动。另一种是非资本交易和事项，主要是保险公司在经营活动中发生的各类交易和事项。因此，实际资本与认可资产、认可负债之间的关系可以表述为下面的等式。
期末实际资本＝期末认可资产－期末认可负债
＝（期初认可资产－期初认可负债）＋本期资本交易导致的实际资本变动+本期非资本交易和事项导致的实际资本变动（即本期综合收益）
资本交易导致的实际资本变动，反映了外部资本投入对保险公司实际资本的影响；非资本交易和事项导致的实际资本变动，反映了保险公司经营活动对实际资本的影响。本规则主要规范资本交易所导致的实际资本总额的增减变动在偿付能力报告中的编报，非资本交易和事项导致的实际资本总额的增减变动（即综合收益）在偿付能力报告中的编报由《保险公司偿付能力报告编报规则第9号：综合收益》规范。
资本交易有两个特点：一是，资本交易是保险公司与实际资本出资人之间的交易，实际资本出资人包括保险公司的所有者（股东）、向保险公司无偿捐赠财产物资的捐赠人、购买保险公司发行的次级债的债权人等。保险公司与投保人、其他债权人之间发生的销售保单、债务重组等交易不属于资本交易。保险公司与实际资本出资人之间发生的销售保单、提供咨询服务和资产管理服务等交易也不属于资本交易。二是，资本交易会导致保险公司实际资本总额发生增减变动，保险公司与实际资本出资人之间发生的不导致实际资本总额增减的交易不属于资本交易，例如，盈余公积转增资本、资本公积转增资本和分配股票股利等事项不会导致实际资本总额增加或减少，也不会使实际资本内部结构发生变动，因此，不属于资本交易。
导致实际资本增加的资本交易包括但不限于：
（1）保险公司接受所有者投入的资本，如公开发行股票；
（2）保险公司募集资本性负债，如募集次级债；
（3）保险公司接受捐赠资产。
导致实际资本减少的资本交易包括但不限于：
（1）保险公司减少注册资本；
（2）保险公司偿还资本性负债，如向次级债债权人偿还次级债；
（3）保险公司分配现金股利（或利润）。
五 : 临床执业医师《实践技能》辅导：外科缝合与打结（图）
临床执业医师《实践技能》辅导：外科缝合与打结（图）
缝合是将已经切开或外伤断裂的组织、器官进行对合或重建其通道，恢复其功能。是保证良好愈合的基本条件，也是重要的外科手术基本操作技术之一。不同部位的组织器官需采用不同的方式方法进行缝合。缝合可以用持针钳进行，也可徒手直接拿直针进行，此外还有皮肤钉合器，消化道吻合器，闭合器等。
缝合的基本步骤以皮肤间断缝合为例说明缝合的步骤：
⑴、进针 缝合时左手执有齿镊，提起皮肤边缘，右手执持针钳（执法见前面章节），用腕臂力由外旋进，顺针的弧度剌入皮肤，经皮下从对侧切口皮缘穿出。
⑵、拔针 可用有齿镊顺针前端顺针的弧度外拔，同时持针器从针后部顺势前推；
⑶、出针、夹针 当针要完全拔出时，阻力已很小，可松开持针器，单用镊子夹针继续外拔，持针器迅速转位再夹针体（后1／3弧处），将针完全拔出，由第一助手打结，第二助手剪线，完成缝合步骤。
缝合步骤 （1）进针；（2）拔针；（3）出针；（4）夹针 缝合的基本原则
⑴、要保证缝合创面或伤口的良好对合。缝合应分层进行，按组织的解剖层次进行缝合，使组织层次严密，不要卷入或缝入其他组织，不要留残腔，防止积液、积血及感染。缝合的创缘距及针间距必须均匀一致，这样看起来美观，更重要的是，受力及分担的张力一致并且缝合严密，不致于发生泄漏。
⑵、注意缝合处的张力。结扎缝合线的松紧度应以切口边缘紧密相接为准，不宜过紧，换言之，切口愈合的早晚、好坏并不与紧密程度完全成正比，过紧过松均可导致愈合不良。伤口有张力时应进行减张缝合，伤口如缺损过大，可考虑行转移皮瓣修复或皮片移植。
⑶、缝合线和缝合针的选择要适宜。无菌切口或污染较轻的伤口在清创和消毒清洗处理后可选用丝线，已感染或污染严重的伤口可选用可吸收缝线，血管的吻合应选择相应型号的无损伤针线。
缝合的分类及常用的缝合方法介绍缝合的方法很多，目前尚无统一的分类方法按组织的对合关系分为单纯缝合、外翻缝合、内翻缝合三类；每一类中又按缝合时缝线的连续与否分为间断和连续缝合两种；按缝线与缝合时组织间的位置关系分为水平缝合、垂直缝合；有时则将上述几种情况结合取名。按缝合时的形态分为荷包缝合、半荷包缝合、u字缝合、8字缝合、t字缝合、y形缝合等。另外还有用于特别目的所做的缝合，如减张缝合、皮内缝合、缝合止血等。
常见缝合方法简介：
1. 单纯缝合法：使切口创缘的两侧直接对合的一类缝合方法，如皮肤缝合。
⑴、单纯间断缝合：操作简单，应用最多，每缝一针单独打结，多用在皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜的缝合，尤其适用于有感染的创口缝合。
单纯间断缝合 ⑵、连续缝合法：在第一针缝合后打结，继而用该缝线缝合整个创口，结束前的一针，将重线尾拉出留在对侧，形成双线与重线尾打结。
连续缝合法 ⑶、连续锁边缝合法：操作省时，止血效果好，缝合过程中每次将线交错，多用于胃肠道断端的关闭，皮肤移植时的缝合。
连续锁边缝合法 ⑷、8字缝合：由两个间断缝合组成，缝扎牢固省时，如筋膜的缝合。
两种8字缝合法 ⑸、贯穿缝合法：也称缝扎法或缝合止血法，此法多用于钳夹的组织较多，单纯结扎有困难或线结容易脱落时。
2. 内翻缝合法：使创缘部分组织内翻，外面保持平滑。如胃肠道吻合和膀胱的缝合。
⑴、间断垂直褥式内翻缝合法：又称伦孛特（lembert）缝合法，常用于胃肠道吻合时缝合浆肌层。
间断垂直褥式内翻缝合法 ⑵、间断水平褥式内翻缝合法：又称何尔斯得（halsted）缝合法，多用于胃肠道浆肌层缝合。
间断水平褥式内翻缝合法 ⑶、连续水平褥式浆肌层内翻缝合法：又称库兴氏（ cushing ）缝合法，如胃肠道浆肌层缝合。
连续水平褥式浆肌层内翻缝合法 ⑷。 连续全层水平褥式内翻缝合法：又称康乃尔（ connells）缝合法，如胃肠道全层缝合。
连续水平褥式全层内翻缝合法 ⑸、荷包缝合法：在组织表面以环形连续缝合一周，结扎时将中心内翻包埋，表面光滑，有利于愈合。常用于胃肠道小切口或针眼的关闭、阑尾残端的包埋、造瘘管在器官的固定等。
荷包缝合 ⑹、半荷包缝合法：常用于十二指肠残角部、胃残端角部的包埋内翻等。
半荷包缝合（十二指肠残端下角包埋） 3. 外翻缝合法：使创缘外翻， 被缝合或吻合的空腔之内面保持光滑，如血管的缝合或吻合。
⑴、间断垂直褥式外翻缝合法：如松驰皮肤的缝合。
间断垂直褥式外翻缝合法 ⑵、间断水平褥式外翻缝合法：如皮肤缝合。
间断水平褥式外翻缝合法 ⑶、连续水平褥式外翻缝合法 ：多用于血管壁吻合。
连续水平褥式外翻缝合法 4. 减张缝合法：对于缝合处组织张力大，全身情况较差时，为防止切口裂开可采用此法，主要用于腹壁切口的减张。缝合线选用较粗的丝线或不锈钢丝，在距离创缘2－2.5cm处进针，经过腹直肌后鞘与腹膜之间均由腹内向皮外出针，以保层次的准确性，亦可避免损伤脏器。缝合间距离3－4cm，所缝合的腹直肌鞘或筋膜应较皮肤稍宽。使其承受更多的切口张力，结扎前将缝线穿过一段橡皮管或纱布做的枕垫，以防皮肤被割裂，结扎时切勿过紧，以免影响血运。
减张缝合法 5. 皮内缝合法：可分为皮内间断及皮内连续缝合两种，皮内缝合应用眼科小三角针、小持针钳及0号丝线。缝合要领：从切口的一端进针，然后交替经过两侧切口边缘的皮内穿过，一直缝到切口的另一端穿出，最后抽紧，两端可作蝴蝶结或纱布小球垫。常用于外露皮肤切口的缝合，如颈部甲状腺手术切口。其缝合的好坏与皮下组织缝合的密度、层次对合有关。如切口张力大，皮下缝合对拢欠佳，不应采用此法。此法缝合的优点是对合好，拆线早，愈合疤痕小，美观。
皮内间断缝合 
皮内连续缝合 随着科学技术的不断发展，除缝合法外，尚有其他的一些闭合创口的方法，如吻合器，封闭器，医用粘胶，皮肤拉链等。
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