一 : 执业医师资格实践技能考试病案：胃痛

赵某某，女，51岁，干部，已婚。2002-07-26上午，初诊。患者自绝经二年来，情绪不稳，容易发火，心烦焦虑，面部烘红，口干口苦，夜寐不安，早醒梦多，时觉胃脘灼痛，痛势急迫，伴嗳气泛酸，喜喝冷饮，胃纳尚可，大便偏干，三、五日一行。有“高血压”病史五年，常服降压药物。父亲及哥哥有高血压史。一周前因胃痛复发在外院就诊，胃镜检查提示为“胃角溃疡，幽门螺杆菌阳性”，腹部b超检查提示为“胆囊结石”。服用过“达喜、吗叮啉”等西药，胃痛反复不止，今特来要求中医治疗。查体：t：37℃，p：96次/分，r：20次/分，bp：18/13kpa。面红目赤，腹软，中上腹剑突下压痛，肝脾肋下未及，墨非氏征（—），舌质红，苔黄腻，脉弦数。未见其它阳性体征。实验室检查：血常规：白细胞总数9.5×109/l，中性53%。大便常规（—），大便隐血：隐性。
　　主诉：胃脘灼痛反复二年，加剧一周。
　　辩病辩证依据：肝主疏泄而喜条达，患者自绝经二年来，情绪不稳，心烦易怒，肝气郁结，日久化热，邪热犯胃，故胃脘灼痛，痛势急迫；肝胃郁热，逆而上冲，故嗳气泛酸；肝胆互为表里，肝热夹胆火上乘，则口干口苦；肝火上扰心神，则夜寐不安，早醒梦多；大便干结，喜喝冷饮，舌质红，苔黄腻，均为里热之象；脉弦数，乃肝胃郁热之征。
　　西医诊断依据：
　　1、胃脘灼痛反复二年，加剧一周，伴有嘈杂泛酸。
　　2、腹部平软，中上腹剑突下压痛。来源：考试大
　　3、胃镜检查提示为“胃角溃疡， 幽门螺杆菌阳性”。
　　4、b超检查提示有“胆囊结石”。
　　5、原有“高血压”病史五年，目前bp：18/13kpa。
　　入院诊断：中医诊断：胃脘痛（肝胃郁热）来源：考试大
　　西医诊断：
　　1、胃角溃疡
　　2、胆石症
　　3、高血压病（一期）
　　治疗：中医：治则：疏肝理气，泄热和胃。
　　方药：丹梔逍遥散加减：
　　丹皮12克     山梔12克     柴胡12克      陈皮12克    
　　白术12克     茯苓15克     白芍15克      甘草9克    来源：考试大
　　黄连9克      吴萸6克    
　　七剂     水煎服来源：考试大
　　西医：一、一般治疗来源：考试大
　　1、饮食宜清淡、易消化，有规律。
　　2、戒烟。
　　3、节制饮酒。                                                   
　　4、慎用非甾体类抗炎药物。
　　二、药物治疗
　　抑制胃酸分泌：h2受体拮抗剂（泰胃美等）或质子泵抑制剂（奥美拉唑等）来源：考试大
　　中和胃酸：硫糖铝、氢氧化铝等。
　　胃粘膜保护：铝碳酸镁、果胶铋等。
　　抗幽门螺杆菌：一个h2受体拮抗剂（泰胃美等）或质子泵抑制剂（奥美拉唑等）合二个抗生素（阿莫仙、甲硝唑），或再合一个铋剂（丽珠得乐）。

二 : 2005年最新执业医师实践技能操作之病例分析

相似于医疗会诊，每份病例分析题均提供病例摘要，根据摘要内容进行分析、讨

论。要得出正确答案，首先要有基本的临床医学知识和实践经验，但要在十几分

钟内做出诊断，口述回答，还需要有一定的技巧，实际上就是正确的逻辑思维方

法。应试医师应按四个步骤分析病例，简要回答相关问题:

一、诊断及诊断依据

（一）诊断
这是最难的一项，也是最关键的第一步。在每份病例摘要中，主要有三个部

分:主诉、病史、查体和辅助检查，应循序阅读、分析。

1.主诉 主诉很简短，往往只有一、两句话，但这是病例的主要症状表现，是

浓缩的病历。读完主诉后应试医师对本例病人所患疾病会有初步了解和一个大致

的范围。例如，“反复发作性右上腹痛半年”，应联想到引起右上腹痛的各种病

变:消化性溃疡、肝胆系疾病、右半结肠病变和右尿路疾患等;若主诉是“胸痛、

咳嗽、咯血2个月”，自然首先考虑是呼吸系统病变;又如主诉是“排便次数增加

，大便带血3个月”，就会想到下消化道疾患，注意结肠和直肠的相应表现;有“

尿频、尿急、尿痛伴发热1天”主诉的病例，尿路感染的可能性就很大。所以阅读

完主诉后，对本例疾病的可能部位，性质等要有初步的了解。主诉前的性别，年

龄也有一定的参考意义。

2.病史 是对主诉的进一步描述和说明，使可疑诊断范围缩小。例如，右上腹

痛病例，半年前初次发作是由一次油腻饮食引起，继而有黄疸、发热，则疑诊的

范围集中到胆道系统了。若右上腹痛与季节有关，伴有反酸、胃灼热，夜间或饥

饿时明显，则应想到消化性溃疡。在其他医院的检查，治疗情况，也是有助于诊

断的。

3.查体和辅助检查 是诊断的具体客观指标，如便次增加，便中带血病例，查

体触及右下腹包块，大便潜血（+），血红蛋白过低，则很可能是结肠肿瘤了。有

一点应予说明，病例摘要中辅助检查多不全，只能提供旁证。若辅助检查很全面

，即可直接明确诊断，就不需要进一步检查了。根据上述三项内容，应试医师应

该能够对所分析的病例，做出初步诊断，完成关键的一步。

（二）诊断依据
就是把做出诊断的理由和根据，按症状、体征和各项支持初步诊断的辅助检

查顺序列出。

二、鉴别诊断

将你在病例分析过程中曾疑及并排除，或还不能完全排除的疾患逐一列出，

并简要阐明需要鉴别的原因和可初步排除的理由。例如溃疡病穿孔病例，应与其

他急腹症如急性胆囊炎，急性胰腺炎，肠梗阻或急性阑尾炎等相鉴别。

三、进一步检查

是指为了鉴别诊断和明确诊断以及拟订治疗方案所需做的检查。例如，初步

诊断是胃癌，但尚需与胃溃疡病、胃息肉、胃炎相鉴别，则应进一步作胃镜检查

。咳嗽、咯血、发热病例。已摄x线胸片疑为肺癌，尚需与肺结核，肺炎，气管炎

或良性肿物鉴别，则需作痰液检查（包括细菌学和细胞学检查）、胸部ct以及气

管镜检查等。

四、治疗原则

根据诊断及病情，列出药物，手术等内外科治疗原则和简单的方案，如:应用

抗生素、抗感染治疗;输血、输液、抗休克治疗;开腹探查，阑尾切除和骨折复位

，石膏托外固定等，逐一列出。

三 : 2004执业中医师实践样题

第1站「病例书写」

　　感冒：风寒证

　　咳嗽：阴虚肺燥，肺阴亏耗，痰湿蕴肺

　　哮症：热哮，寒哮

　　胸痹：气阴两虚，心阴亏损

　　胃痛：胃阴亏虚

　　腹痛：湿熱雍滞

　　泄泻（小儿泄泻）：食滞胃肠

　　痢疾：湿熱

　　黄疸：阴黄

　　胁痛：肝胆湿热型

　　中风：风阳上扰，肝肾阴虚

　　眩晕：痰浊上蒙，肝阳上亢

　　阴黄：寒湿

　　水肿：风水泛滥，脾阳虚衰

　　消渴：上消，中消

　　崩漏：实热

　　第2站

　　「西医操作」

　　移动性浊音

　　甲状腺触诊

　　瞳孔对光反射

　　颈前淋巴结的体检 颈部淋巴结的触诊，注意事项

　　舌下脉络的体检

　　肺部间接叩诊

　　肺部直接扣诊

　　莫非氏征，检查方法

　　颈前淋巴结的体检

　　脾脏触诊

　　心脏触诊

　　肝脏初诊

　　量血压

　　检查颈抵抗、布氏征

　　语音震颤的检查

　　肺部扣诊

　　肝上界扣诊

　　心浊音界扣诊

　　肺脏听诊

　　肺部听诊，听诊内容

　　霍夫曼征

　　淋巴结的触诊

　　心脏瓣膜听诊区，位置、顺序

　　右下腹疼痛，压痛、反跳痛检查

　　穿无菌手术衣

　　心脏复苏胸外心脏按压

　　「中医操作」

　　指切进针，夹持进针法

　　切进针法，指切进针法适宜那种针？

　　舌体的望诊内容（舌体这个名词很少见）；舌质瘀斑见于什么证

　　舌体胖大的意义

　　闪电拔火罐的操作方法。（考官问：火罐应停留多长时间）

　　舌诊望诊的要点

　　望舌的内容 舌胖大有齿痕的主症

　　寸口脉诊的演示

　　何为烧山火，透天凉

　　舌诊内容（舌体，舌苔，舌下络脉），病理性舌苔的主证

　　按手足

　　艾条温和灸

　　第3站

　　3-1「病史采集」问诊

　　男，17岁，咳嗽，咳痰3天

　　男，42岁，多食、消瘦、多尿1月余

　　女，31岁，小便频急涩痛5年，加重5天

　　男，42岁，多食、消瘦、多尿1月余

　　男，15岁，尿血，眼睑浮肿4天

　　男，12岁，水肿2日

　　男，55岁，厌油腻1月，伴恶心呕吐、腹痛

　　女，18岁，发热、呕吐、腹泻3 天

　　女，45岁，消瘦、多饮、多尿半个月

　　女，30岁，发热伴鼻塞、流涕3天

　　女，22岁，颜面水肿3天

　　男，65岁，头晕，心悸10年，加重2月

　　女，45岁，反复夜间胃脘部疼痛2个月

　　男，56岁，头晕反复发作5年，左侧肢体无力1天

　　男，16岁，眼睑浮肿，尿血4天

　　女，28岁，小便频急刺痛时作3年，发作5天

　　女，46岁，胸闷、胸痛半个月，加重2天

　　男，46岁，心慌振作2年，加重2天

　　女，60岁，肢体关节疼痛半年

　　患者65岁，头晕，心悸2年，加重1天

　　男，24岁，咳嗽两个月，咯血一周，诊断是什么呀，支气管扩张吗？

　　男，60岁，半身不遂，语言不利，口舌歪斜6个月（要记得与脑出血相鉴别）

　　男，发作性左胸疼痛1年

　　男，腹痛、腹泻10天

　　前胸痛三年，胸疼伴头痛

　　男，发作性左胸疼痛1年

　　胃痛，一周的病人

　　发热，咳嗽一天

　　水肿，脾阳虚衰型

　　胸痹，气阴两虚型

　　胁痛，肝胆湿热型

　　哮喘，寒哮

　　咳嗽，肺阴亏耗

　　哮症，热哮

　　3-2「临床答辩」

　　西医内容

　　消化性溃疡疼痛特点

　　缺铁性贫血服用铁剂，注意事项

　　缺铁血性贫血服药，注意问题

　　急性肾小球肾炎，诊断标准。（高血压，蛋白尿，血尿一定要说到哦）

　　气胸，x线表现

　　水肿（急性肾炎）

　　血清葡萄糖升高，意义

　　静脉予青霉素，注意事项

　　什么叫窦性心率？正常心电图表现？

　　尿沉渣试验时“镜下血尿”有几个红细胞？临床意义？

　　窦性心律，特点

　　高血压，诊断、分级

　　缺铁性贫血，临床症状、血液常规、血液生化改变

　　室性早搏，心电图特征

　　典型急性单纯性阑尾炎，诊断要点？

　　心绞痛，一般处理原则

　　急性胰腺炎，实验室检查的项目

　　中医内容

　　不寐，心脾两虚：主症、治法、方剂

　　腰痛，肾虚：主症、治法、方药

　　胸痹，心血瘀阻：临床表现、治法、方药

　　胸痹，辩证论治

　　脾胃虚寒，症状特点？

　　消渴，上消：主症，治则与方药

　　头痛，外感、内伤，引经药

　　胁痛， 肝胆湿热：主症、治法、方剂

　　腹痛，辨虚实、寒热、气血

　　风湿热，皮肤损害

本文标题：中医执业医师实践技能考试-执业医师资格实践技能考试病案：胃痛
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