一 : 执业医师《外科学》辅导：胸腔穿刺术进针部位

    在作胸穿时，多数人都会选择从较好操作的背部进针，但当有一天，你需要从前胸部进行操作，你知道进针部位应在哪里吗？
　　我们知道胸壁的上9对肋间动脉及其侧副支的末端在肋间隙内与胸廓内动脉和肌膈动脉的肋间前支（又叫肋间前动脉）相吻合。肋间神经intercostal nerves共11对，位于相应的肋间隙内。肋下神经subcostalnerve 1对，位于第12肋下方。肋间神经和肋下神经均为胸神经前支，与肋间动、静脉伴行。在肋间隙后部，即肋角的内侧，医 学教育网原创位于肋间隙的中部，与肋间、静脉的排列次序不定。在肋角前位，位于肋间内肌和肋间最内肌之间，其排列关系自上而下为肋间静脉，肋间动脉和肋间神经。即血管行于肋沟内，神经沿肋下缘前行。
　　如在肋间隙前部穿刺时，进针部位应在上、下肋之间刺入，而在肋角的内侧部位穿刺时，应在下位肋骨的上缘刺入。各肋间静脉与同序数的肋间动脉伴行，位于动脉上方。肋间静脉向后汇入奇静脉、半奇静脉或副半奇静脉。
　　综上所述，前胸壁和后胸壁的血管神经走形有所差异，在穿刺时前胸壁应在上、下肋之间，而侧胸壁和背部穿刺则在肋骨的上缘刺入。

二 : 执业医师《内科学》辅导：电源、电穴和电阻

　　问题：影响心肌传导性高低的主要因素是：

　　a.0期除极速度和幅度

　　b.4期自动去极速度

　　c.阈电位水平

　　d.最大复极电位水平

　　e.平台期时程

　　请用解释一下？

　　答案及解析：本题选a。

　　心肌具有传导兴奋的能力称为传导性（conductivity）。兴奋的传导依靠局部电流（电紧张电流）刺激相邻的细胞，使后者也发生兴奋。心肌细胞间兴奋的传导主要通过位于闰盘上缝隙连接（gap junction）进行，因为该处电阻低，局部电流易于通过。

　　心肌传导性的高低用兴奋的传导速度来衡量，取决于其结构和生理的特点。

　　心脏兴奋传导是通过局部电流而实现的。从电学理论来看，电流传导的速度取决于三个因素：电源因素（已兴奋细胞），电穴因素（周围未兴奋细胞），电源和电穴之间电阻大小因素。这三个因素被归纳成为结构因素和生理因素，两者相互关联而不能截然分割。

　　在本题中主要涉及生理因素。影响心肌传导性的生理性因素包括作为电源和电穴的心肌细胞的生理特性以及多种环境和神经体液因素。

　　1、动作电位0期去极化的速度和幅度。已兴奋细胞的动作电位作为电源，在决定传导速度中起着决定作用。快反应细胞的动作电位0期去极化速率快，幅度大，作为电源，它形成的局部电流大，向前影响医学教育网原 创的范围广，使其前方的细胞去极化达到阈电位的速度快，所以传导速度快。反之，慢反应动作电位的传导速度较慢。

　　快反应细胞0期去极化依赖于快钠通道的激活和开放。

　　2、邻近未兴奋部位心肌的兴奋性。邻近未兴奋部位的心肌为电穴。其生理特性也影响传导速度。

三 : 执业医师《内科学》辅导：慢性肺脓肿为什么会咯血

　　问题：慢性肺脓肿最常见的并发症是：

　　a.脓胸

　　b.心包炎

　　c.脑脓肿

　　d.支气管扩张

　　e.大咯血

　　请问为什么？

　　慢性肺脓肿的病理变化

　　1、大量坏死组织残留在脓腔，脓腔壁纤维组织增生，脓腔壁增厚伴肉芽组织形成。

　　2、在肺脓肿形成过程中，坏死组织中残存的血管失去肺组织的支持，管壁损伤后可形成血管瘤。（为反复中、大量咯血的病理基础）

　　3、腔壁表面肉芽组织血管丰富，也可引起咳脓血和小量咯血。（咯血）

　　4、可累及周围细支管，引起变形和扩张。（咯血）医学教育网

慢性肺脓肿（前后位）胸片

慢性肺脓肿病理显微镜下图例

四 : 执业医师《内科学》辅导：杂音如何传导

　　问题：下列各心脏病变所产生的杂音可以传导至

　　a.颈部和锁骨上窝

　　b.左腋下和肩月甲下区

　　c.胸骨左缘和心底部

　　d.胸骨左缘和心尖部

　　e.心尖部

　　1.二尖瓣后叶关闭不全

　　2.主动脉瓣关闭不全

　　请问答案是什么？为什么？

　　答案及解析：应选1、b；2、d

　　杂音可循血流方向传导，亦可经周围组织向外扩散，但后者传导范围较小。

　　杂音的传导方向有助于判断杂音的来源及其病理性质。

　　二尖瓣器质性关闭不时血流从左心室向左心房方向反流，因此所产生的收缩期杂音则向左腋下传导，心尖部收缩期杂音不传导者往往是功能性杂音。

　　主动脉瓣关闭不全时，血流从主动脉向左心室反流，因此所产生的舒张期杂音沿胸骨左缘下传并可达心尖部。

　　二尖瓣狭窄时血流由左心房流向左心室受阻，因此所产生的舒张期杂音则较局限。

　　血流通过狭窄的主动脉瓣时，所产生的收缩期杂音沿血流方向传导到颈部、胸骨上窝。

　　经肺动脉的血流进入肺循环，而且血流速度较慢，因此肺动脉瓣狭窄的收缩期杂音虽可向周围传导，但范围较局限，不能上达颈部。

　　肺动脉关闭不全的舒张期杂音向下传导的距离较短，仅及第三、四肋间处，但右心室扩大显著时亦可传导至心尖部。

　　三尖瓣关闭不全时的收缩期杂音可传导至心尖部。

　　三尖瓣狭窄很少见，其杂音亦可传导至心尖部。

　　在听诊时，为比较广泛的区域听到的同样性质而且持续时间相同的杂音时，可将听诊器自某一瓣膜逐渐移向另一个瓣膜区，若杂音逐渐减弱，只在某一瓣膜区杂音最响，则可能仅是这一瓣膜有病变，另一瓣膜区的杂音是传导来的。若移动时，杂音先减弱后增强且性质不相同，宜考虑两个瓣膜均有病变。

本文标题：口腔执业医师辅导精华-执业医师《外科学》辅导：胸腔穿刺术进针部位
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