一 : 2006年护士指导免疫病理之移植排斥反应二

二、排斥反应的病变 　　移植排斥反应按形态变化及发病机制的不同有超急性排斥反应、急性排斥反应和慢性排斥反应三类。兹以肾移植中各类排斥反应的病理变化为例加以说明。类似的变化亦可见于其他组织、器官的移植。

　　1．超急性排斥反应是受体对移植物的一种迅速而剧烈的反应，一般于移植后数分钟至24小时内出现.本型反应的发生与受体血循环中已先有供体特异性hla抗体存在，或受体、供体abo血型不符有关.这主要是由于循环抗体与移植物细胞表面hla抗原相结合并激活补本系统，释放出多种生物活性物质，从而引起局部炎症、血管内皮细胞损害、血栓形成和组织损伤。本质上属ⅱ型变态反应，但广泛分布的急性小动脉炎、血栓形成和因而引起的组织缺血性坏死，在形态上类似于arthus反应。

　　移植肾肉眼观表现为色泽迅速由粉红色转变为暗红色，伴出血或梗死，出现花班状外观。体积明显肿大，质地柔软，无泌尿功能。镜下表现为广泛的急性小动脉炎伴血栓形成及缺血性坏死。受累的动脉壁有纤维素样坏死和中性粒细胞浸润，并有igg、igm、补体沉积；管腔中有纤维蛋白和细胞碎屑阻塞。肾小球肿大，肾小管上皮细胞发生缺血性坏死，间质水肿并有中性粒细胞浸润，有时还可有淋巴细胞和巨噬细胞浸润。

　　2．急性排斥反应较常见，在未经治疗者此反应可发生在移植后数天之内；而经过免疫抑制治疗者，可在数月或数年后突然发生。此种排斥反应可以细胞免疫为主，也可以体液免疫为主，有时两者可同时参与作用。

　　（1）细胞型排斥反应：常发生在移植后几个月，临床上表现为骤然发生的移植肾功能衰竭。镜下可见肾间质明显水肿伴有大量细胞浸润，以单核细胞和淋巴细胞为主，并夹杂一些具有嗜酸性胞浆和水泡状胞核的转化淋巴细胞和浆细胞。免疫组化染色证实有大量cd4＋、cd8＋细胞存在。肾小球及肾小管周围毛细血管中有大量单核细胞,间质中浸润的淋巴细胞可侵袭肾小管壁，引起局部肾小管坏死（图4－4）。

图4－4 肾移植急性排斥反应

肾间质水肿，肾小管上皮细胞变性，间质及毛细血管内有大量单核细胞

二 : 2006年护士指导免疫病理之移植排斥反应一

第二节　移植排斥反应

　　在同种异体组织、器官移植时，受者的免疫系统常对移植物产生排异反应（transplant rejection），这是一个十分复杂的免疫学现象，涉及细胞和抗体介导的多种免疫损伤机制，都是针对移植物中的人类主要组织相容抗原hla(human leucocyte antigen) 的反应，供者与受者hla的差异程度决定了排异反应的轻或重。除单卵双生外，二个个体具有完全相同的hla系统的组织配型几乎是不存在的，但选择供者与受者配型尽可能地接近，是异体组织器官移植成功的关键。

　　hla系统是目前人类已知的最复杂的基因群—hla复合体，或称mhc基因的编码产物。hla复合体位于第六对染色体的短臂，是免疫遗传的调控中心。每个基因位点存在多种等位基因，导致hla系统的高度多态性。hla复合体的基因位点，从功能角度可分为三类。第一类：包含基因位点hla－a·b·c，所有真核细胞均具有ⅰ类基因位点。第二类即hla－d（dr）位点，主要见于抗原递呈细胞、b细胞及t辅助细胞，此外，血管内皮细胞、纤维母细胞及肾小管上皮细胞等如果受到淋巴因子ifn－γ的诱导，亦可表达ⅱ类抗原。第三类则属于编码补体c2、c4和b因子的基因位点。hla分子的主要生理作用是将抗原递呈给t细胞，因而无论对诱导体液及细胞免疫反应均起重要作用。已知调控免疫反应的ir(immune response)基因亦位于hla－d区，所以ⅱ类抗原的基因亦具有ir基因的功能，调控免疫反应的幅度。因而可以认为与hla直接相关的免疫病理现象是：移植排斥反应、对疾病的反应过度或反应不足。

　　一、排斥反应的机制

　　移植排斥反应过程很复杂，既有细胞介导的又有的抗体介导的免疫反应参与作用。

　　1．t细胞介导的排斥反应在人体和实验性组织、器官移植中证实，t细胞介导的迟发性超敏反应与细胞毒作用对移植物的排斥起着重要的作用。移植物中供体的淋巴细胞（过路淋巴细胞）、树突细胞等具有丰富的hla－ⅰ、ⅱ抗原，是主要的致敏原，它们一旦被受体的淋巴细胞识别，即可引起以下系列变化（图4－3）。

　　（1）cd8＋细胞毒性t细胞（ctl）前细胞：前细胞具有hla－i受体，与hla－i 抗原结合后可引起分化，成为成熟的ctl，溶解移植组织。

　　（2）cd4＋t辅助细胞（th）：th细胞能识别hla－ⅱ抗原并与之发生作用引起移植物中抗原递呈细胞释放白细胞介素i（il－i），后者可促进th细胞增生和释放il－2，而il－2可进而促进th细胞增生并为ctl细胞的分化提供辅助信号。除了il－2之外，th细胞还能产生il－4、il－5、促进b细胞分化并产生抗移植物的抗体，参与移植排斥。此外与迟发变态反应相拌随的血管损害、组织缺血及巨噬细胞介导的破坏作用，也是移植物毁损的重要机制。

本文标题：移植免疫用药-2006年护士指导免疫病理之移植排斥反应二
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