一 : 多发性骨髓瘤的辨证治疗
一、概述多发性骨髓瘤起病徐缓，早期可数月至数年无症状。出现临床症状繁多，常见贫血、骨痛、低热、出血、感染、肾功能不全，随着病情进展，可出现髓组织浸润、M球蛋白比例异常增高，从而导致肝脾淋巴结肿大、反复感染、出血、高粘综合征、肾功能衰竭等。
美眉的发病年龄多见于中年和老年，以50-六十岁之间为多，男性多于女性，男女之比约为2：1。美眉在所有肿瘤中所占比例为1%，占血液肿瘤的10%。本病的自然病程为0.5－1年，经治疗后生存期明显延长或长期“带病生存”。
二、临床表现
多发性骨髓瘤的临床表现
在骨髓瘤前期阶段，患者无症状数年甚至十余年才发展成为典型的骨髓瘤。
（1）骨骼疼痛：为骨髓瘤的主要症状，60%的病例为首发症状，部位以腰背部脊柱最多见，胸肋骨次之，初起间歇性疼痛，逐渐变为持续性剧痛，疼痛随活动加剧。
（2）骨骼肿块：多在扁骨，尤以胸骨、肋骨、头颅骨、锁骨、下颌骨等处多见，局部骨骼隆起、触之坚硬或橡皮样软韧，按之有弹性或响声，局部压痛。瘤组织常见浸润附近软组织，半数患者可见出现胸骨、肋骨、颌骨连接处呈珠状改变。
（3）感染：骨髓瘤病人的肺部、泌尿系、皮肤、鼻窦和血液对感染性增加，病程中常反复发生感染，在疾病晚期或化疗过程中尤为多见，呈顽固性，不易被药物控制，常常成为致死的主要原因。
（4）贫血和恶病质：由于骨髓造血系统的破坏，几乎所有患者都有不同程度的贫血，并很快出现恶病质，出血是由于血小（www.61k.com]板减少，血管损害及凝血障碍。表现以皮肤紫癜及粘膜渗血为主，晚期有颅内出血。
（5）肾功能损害：为本病的特征，常为起病时即发生，20% 发生肾衰竭，尿毒症为本病常见死因。
（6）免疫球蛋白异常症：大量单克隆免疫球蛋白引起血液粘滞性增加，特别血流减慢及微循环障碍，称为高粘滞综合征，患者可见毛细血管渗血或出血，肢体麻木、脑功能障碍。
（7）神经系统：瘤组织浸润和压迫神经及胸腰椎病理性骨折压迫脊髓，可出现相应的症状体征。如截瘫、尿潴留、神经痛、肢体麻木及运动障碍等。
（8）其他：如高钙症、肝脾肿大，淀粉样变性等，少数冷球蛋白血症患者出现继发雷诺现象。
三、辅助检查
1.血象：血红蛋白减少，呈正细胞正色素性贫血；白细胞、血小板早期正常，晚期减少，分类可见幼粒、幼红细胞，红细胞呈缗钱状排列。
2. 骨髓象：增 生活跃，浆细胞占15%以上，并有形态异常的骨髓瘤细胞。其余各系细胞大致正常。因病变常呈局灶性，故应多次、多部位穿刺检查。
3.血免疫球蛋白测定：IgG>35g/L;IgA>20g/L;IgD>2.0g/L;IgE>2.0g/L;IgM>15g/L。
4. 尿本-周蛋白测定：>1.0g/24h。
5. 骨X线片、CT或同位素扫描：可发现多部位穿凿样溶骨性病变或广泛性骨质疏松。
6. 其它：血沉增快；血钙增高；肾功能衰竭时：尿素氮、肌酐增高。
四、鉴别诊断
需与骨转移癌、自身免疫性疾病 、慢性感染、传染性单核细胞增多症及淋巴瘤等疾病鉴别。
世界卫生组织2001年公布的美眉诊断标准：
（1）美眉的诊断需具备下列1项重要指标和1项次要指标，或者具备下列三项次要指标，但其中必须包含第1项和第2项次要指标，而且患者应有，的相关临床表现。
（2） 主要诊断指标
1）骨髓中浆细胞增多：
2） 活检证实为浆细胞瘤。
3） M成分：血清IgG>35%g/L，IgA>20%g/L;尿本周蛋白
（3）次要诊断指标
1）骨髓中浆细胞增多：
2）M成分中存在但水平低于主要诊断指标。
3）有溶骨性病变。
4）正常免疫球蛋白减少（正常<50%）；IgG<6g/L;IgA<1g/L;IgM<0.5g/L。
五、治疗：
1、常规治疗
在20世纪60年代，孕期女性服用药物反应停(沙利度胺)，会导致严重的婴儿发育缺陷，但对多发性骨髓瘤有治疗作用。
HOT-END来自阿肯色州的研究人员发现，反应停对于接受大剂量化学治疗后又复发的骨髓瘤患者有效。
在美国大约有40,000到50,000个多发性骨髓瘤病人，每年的新发作病例为14,000例，使其成为排名第二的常见血癌。估计2001年大约有11,200个多发性骨髓瘤病人死亡。研究人员发现传统的化学治疗方法对该病是无效的。
发表在最近的《血液》杂志上的一项新的研究就是在以往反应停用于多发性骨髓瘤的研究的基础上进行的。研究中共有16九个病人分别接受不同剂量的反应停治疗。结果显示，37%的病人的骨髓瘤蛋白减少了25%；30%的病人的骨髓瘤蛋白降低了50%；14%的病人骨髓瘤蛋白完全或几乎完全消失。与那些接受低剂量化疗的病人相比，接受三个月高剂量化疗的病人在2年后对反应停药物的敏感性要高(63%比45%)；存活时间也更长(54%比21%)。药物并不是没有副作用。25%的病人出现中枢神经系统问题，包括嗜睡、躁动、抑郁和震颤等。16%的病人出现胃肠道毒性反应，主要是便秘。9%的病人出现神经损伤。2%的病人出现深度静脉血栓。所有副作用都和剂量正相关。另外，由于对未出生胎儿具有潜在的危害，生育期女性必须严密观察，并避免各种怀孕的危险。
常用化疗方案：
1、MP方案：马法仑（melphalan）每日6～8mg, 口服5～7天；泼尼松每日40～60mg,口服5～7天，每4～6周重复一次，应坚持用药一年以上，有效率为50%。
2、M2方案：CTX400～600mg,静注，第1日：BCNUO.5～1mg/kg静注，每1日；马法仑每日6～8mg，口服5～7天；泼尼松每日1mg/kg，7天后渐减量至21天停服；VCR2mg,静注，第21日，休息两周后再开始下一疗程。
2、中医辨证治疗
美眉属中医学的“骨痹”、“骨蚀”、“虚劳”、“血证”、“症瘕”的范畴。
多发性骨髓瘤是脏腑经络失调，阴阳气血亏损，导致气机阻滞，痰瘀互结，热毒内蕴所致。其病因与体质、环境、外感、饮食、劳倦、清志等因素有关。由于先天禀赋不足或后天失养，六淫、饮食、情志、房劳等因素，积劳内伤，正气亏损，以致肝郁气滞，痰瘀互结，热毒内蕴而成，其中肝肾失调，脏腑瘀毒在发病中尤为重要。
痰毒淤阻型：症见肋痛、肋骨膨出，腰痛，痰核肿大，症瘕痞块，神疲乏力，精神萎靡，舌质暗红苔腻，脉弦滑。治法：软坚散结，解毒活血。
热毒炽温型：高热，烦渴，头痛，耳鸣，便秘。
气血两亏型：症见头晕乏力面色苍白，盗汗，心悸气短，动则加剧，肋痛隐隐，舌质红苔白腻，脉滑重按无力。（多为化疗间歇期，或者患者一般情况较差，三系细胞减少）。
中药治疗为主其主要目的是对抗化疗所致的骨髓抑制等副作用；其次为增加机体的免疫力预份感染，促进正常造血功能恢复改善机体的一般状态；提高患者对化疗的耐受性。在此期间中药应以益气养血、滋补肝肾为基本治法，适当加用具有对抗化疗所致的粒细胞减少的药味，如虎杖、鸡血藤、石韦、大枣等；对血小板明显减少并有出血倾向者加用仙鹤草、首草等止血之品；对贫血明显者可适当加些助肾阳药物，如仙茅、仙灵脾、巴朝天等，以鼓动气血生长，也可加用当归补血汤益气生血。感染一旦发生，应选择强有力的抗生素直接杀灭病原菌，电药的重点应放在扶正祛邪上，增强机体的抵抗力，清热解毒之品远不如抗生素杀菌能力强。
六、多发性骨髓瘤饮食方法
饮食宜清淡，戒禁烟酒，忌食肥甘厚味以及生冷、辛辣之品。
可选用能抑制骨髓过度增生的食品，如海带、紫菜、裙带菜、海蛤、杏仁。对症选用抗血栓、补血、壮骨和减轻脾肿大的食品，桃仁、李子、蛤、统鱼、韭菜、山楂、海蜇、龟甲、鳖肉、牡断、核桃。蟹、虾、猪肝、蜂乳、芝麻、花生甲鱼、泥鳅、海鳗。
可适当饮用牛奶。有肾功能损伤者、还应采用低盐、低蛋白饮食。可食用藕粉、土豆、山药、南瓜、芋头、小麦等。豆类食品蛋白质含量较高，应当加以限制。
七、预后
多发性骨髓瘤的预后，未经治疗的病人中位生存期位六个月，化疗后的中位生存期为3年。经综合治疗后中位生存期可达到5－10年，甚至更长。生存期与年龄，分型，分期以及治疗措施有关。
根据我院多年的临床观察，在治疗疑难病症中以我院倡导的四疗为主的综合疗法是目前较为稳妥、安全的方法。在这里列举2个病例：
新疆患者吕释怀，2003年10月在北京某大医院治疗无效，卧床不起，生活无法自理。医院告知家属已无治疗希望。正在全家绝望的时候，得知黄衍强院长在北京巡诊，急忙与黄院长取得联系，一见面患者的老伴即跪倒在地，恳求黄院长救命。经过黄院长的精心治疗病情逐渐改善，三个月后可以在床上活动了，半年后可以下床走路了。2年后，我与黄院长到新疆巡诊时，患者在家人的陪伴下从哈密赶到乌鲁木齐表示感谢。
广饶患者赵辉，从部队转业后在检察院工作，体质很好。2007年元月突患重感冒，经治疗无效在当地县医院确诊，因病情发展较快随即转入天津血液病研究所救治，多次化疗后体质急剧下降，加之花费巨大，无奈出院回家。2007年9月看到我院的资料后看到了康复的希望，立即在老伴的陪同下前来我院治疗。通过与黄衍强院长交流，认识到四疗结合的重要性，回家后认真学习并落实到每天的生活当中。至今已近5年，各项指标及自我感觉完全正常。（）
二 : 考试大特编中医护理学：骨折的辨证施护
骨折是骨的完整性或连续性中断的一类疾病。若护理不当，不但会给患者造成躯体的疼痛而延期愈合，甚至发生一系列的并发症。如何提出并贯彻实施具体辨证施护的原则，是每个护理人员义不容辞的责任，现将本人从事骨科护理工作的体会介绍如下：
1.情志护理
骨折后患者常有紧张、焦虑、悲观、痛苦等多种情志变化，从而引起人体的阴阳失调，气血失和，导致病情加重，并引起并发症。护士应根据不同的骨折病人进行观察和分析，耐心做出合适的解释，如告知此病通过医护人员的精心治疗和患者本人的积极配合是完全可以治愈的，从而解除患者心理上的负担。必要时介绍同种疾病治疗痊愈出院的病例，以此树立其战胜疾病的信心，使其情志舒畅地接受治疗。对于伤肢肿胀，经过反复的手法复位效果不佳者，或对骨牵引治疗疑心重重，担心伤肢残废的患者，护士的心理护理显得更为重要。护士应详细说明小夹板或石膏固定及骨牵引的重要性，告知过分的心理紧张和情绪不佳都会影响骨折的愈合。
2.病情观察
骨折的病人由于脉络受损，气血运行受阻，会出现肿胀疼痛，应抬高患肢，以利静脉回流，减少和避免肢体肿胀，严密观察肢体远端血液循环，同时还应注意观察皮肤色泽、温度、感觉、活动度等情况，随时调整外固定的松紧度。如肿胀明显，可外敷消肿膏或内服止痛丹及骨伤复元汤等，以达到活血化瘀的功效；如出现肢端剧痛，发绀或苍白，皮温下降，感觉减退，肌肉无力，不能主动活动或被动活动等情况，都视为缺血的表现，应报告医生及时处理。
3.皮肤护理
多发性骨折的病人，由于病情重，患肢制动而长期卧床，故易发生褥疮。应定时检查易患褥疮的部位，观察血运情况，在易压部位可擦红花油或用神灯照射进行理疗，亦可每2小时用滑石粉按摩局部皮肤一次，每次5分钟。在骶尾部垫气圈或气垫，平时注意保持皮肤的清洁和干燥。
4.饮食护理
骨折的病人，由于失血耗气，中焦运化处于滞化状态，故应禁食生冷，酸苦之品，要时时顾护脾胃。营养不足是造成骨折延期愈合的主要因素之一，故饮食原则为高热量、高维生素、高蛋白易消化饮食。骨折早期，骨断筋伤，气滞血瘀，淤血内停，肿胀疼痛，体温偏高，此时不可急于服用营养品，应食蔬菜、水果、牛奶、米粥、面食等，忌食酸辣、油腻及刺激性食物，待病情稳定，二便通畅、舌苔脉象正常后，在适当给予补养之品。中期后，骨细胞占据血肿位置，形成骨痂，这时应给予持续接骨，调和营养的食物，如鸡蛋、排骨汤、鱼类、动物肝肾、胡萝卜、瘦肉、豆制品等，同时加服中药，从而壮骨益髓，促进骨折愈合。
5.功能锻炼
功能锻炼是骨折愈合的一个重要因素，可促进血液循环，消除肿胀，防止肌肉萎缩，关节强直，促进骨折愈合，减少伤残，也是护理工作的重要内容。应根据患者的体质和骨折的不同时期制定相应的锻炼措施，为防止肢体肌肉萎缩、关节强直、骨质疏松等后遗症，应从骨折整复，固定及牵引后即开始锻炼，并贯穿于整个治疗过程中。骨折早期，应保持功能位置，以患肢筋肉的主动舒缩活动为主；中期主要进行关节活动，指导患者作自主性关节伸屈活动，锻炼筋肉的舒缩能力和关节活动能力，以增强肌力，防止关节僵硬和肌肉萎缩；后期应加强活动强度，进行全身锻炼，如属四肢骨折，应锻炼肢体的持重能力。总之，功能锻炼应掌握由轻到重，从小到大，从少到多，循序渐进的原则，以促进骨骼愈合及功能的恢复。
三 : 执业医师《内科学》辅导：多发性骨髓瘤
问题：男性，50岁，腰痛2个月，近一周右下肢活动困难，外院诊断坐骨神经痛，查hb 85g/l，esr 90mm/h，尿蛋白（++），该诊断首先考虑a.类风湿性关节炎
b.风湿性关节炎
c.肾肿瘤骨髓转移
d.慢性肾炎
e.多发性骨髓瘤
为什么选e不选a？
答案及解析：本题解e。
比较一下这几种疾病，最可能的就是多发性骨髓瘤。
对于骨髓瘤（myeloma）而言临床表现并没有什么特异性，所以常常被误诊为肾病，还易误诊为骨质疏松、肺部感染、风湿性疾病、缺铁性贫血等等。
骨髓瘤（myeloma）：根据发病部位分为多发性骨髓瘤和单发性骨髓瘤。75%以上病人的首发症状是疼痛，白天明显，活动后可加重；部分病例因病理性骨折而被发现。有些病人由于贫血而出现疲乏无力。由于广泛的骨破坏可出现高血钙和氮质血症。实验室查：血清蛋白电泳可发现球蛋白明显升高。尿液中可检出bence-jones蛋白。导致病人死亡的主要原因是感染及肾功能衰竭。
类风湿性关节炎：是一种以慢性破坏性关节病变为特征的全身性自身免疫病，以双手、腕、膝、踝、足关节的对称性多关节炎为主。可伴有发热、贫血、皮下结节及淋巴结肿大等关节外表现，血清中可出现多种自身抗体。
风湿性疾病：风湿性疾病是一大类病因不明，但均累及关节和其周围组织的疾病。分为弥漫性结缔组织病、并发脊柱炎的关节炎、骨关节炎、晶体性关节炎等四个大类和其它。
肾肿瘤骨髓转移：肾癌患者的主诉和临床表现多变，容易误诊为其他疾病。血尿是发现肾癌最常见的病状，但血尿的出现必须在肿瘤侵入肾盂后方有可能，因此已不是早期病状。血尿、疼痛和肿块称为肾癌的“三联征”。
慢性肾小球肾炎：以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为基本特征。
本文标题：多发性骨髓瘤中医辨证-多发性骨髓瘤的辨证治疗61阅读| 精彩专题| 最新文章| 热门文章| 苏ICP备13036349号-1