一 : 单纯疱疹病毒性角膜炎如何治疗?

   常见病毒性角膜炎有哪几种?

    病毒性角膜炎可由多种病毒引起，其临床表现轻重不等，对视力的损害程度视病变位置、炎症轻重、病程长短、复发次数和有无混合感染而不同。[www.61k.com]临床上常见的病毒性角膜炎有单纯疱疹性角膜炎、牛痘性角膜炎、带状疱疹性角膜炎等。

   单纯疱疹病毒性角膜炎如何治疗?

    药物治疗中主要选用抗病毒药物，如碘苷，又名疱疹净，主要适用于初次发作的病例，对多次复发的病例，改用其他药物为宜;
     阿糖胞苷，有一定效果，但对正常细胞毒性大，故常用它的衍生物环胞苷;三氮唑核苷，又名病毒唑,为广谱抗病毒药，疗效较好，且对正常细胞毒性颇低;无环鸟苷，又名阿昔洛韦,为较有效的抗病毒药物，特别是对于疱疹病毒，有明显的抑制作用;其他抗病毒药物如阿糖腺苷、三氟胸腺嘧啶核苷等。亦可选用肾上腺皮质激素，因它有抑制角膜免疫反应和抗炎的作用，常用于单纯疱疹病毒性角膜炎后期的治疗，但应掌握如下原则：

    ①上皮或角膜浅层炎症禁用。因其能激活病毒和胶原酶活性，促进病毒繁殖，使病变向深层发展。它还能抑制上皮再生，甚至造成溃疡穿孔。②仅用于深层炎症反应而无溃疡者。因深层HSK特别是盘状角膜炎的发病机制兼有对病毒抗原过敏的因素，故应用皮质激素是合理的，但应同时应用抗病毒药物。1～2日用荧光素着色一次，如有溃疡出现，立即停用，按溃疡处理。

   中医治疗则根据发病原因进行辨证治疗。

    若风热上犯，选银翘散类的疏风清热剂;若肝胆火炽，选龙胆泻肝汤类的清肝泻火剂;因湿热熏蒸所致，选三仁汤类的清热祛湿剂;正虚邪留者，需扶正祛邪，选加减地黄丸类的方药进行治疗。中医除了内服中药，还配合局部治疗，常选用清热解毒中药制剂滴眼，如黄芩眼药水等;病情严重，可用银黄注射液作球结膜下注射。此外，还可用中药煎水先熏后服，或中药煎剂雾化。

二 : 单纯疱疹病毒性角膜炎早期症状有哪些？

1、临床诊断
⑴原发感染的诊断依据 多发生于幼儿时期，成人较少见。出现眼部症状者仅占1%左右。主要表现为疱疹性水泡，急性滤泡性结膜炎及点状角膜炎。愈后不留疤痕，偶见树枝状角膜炎。其诊断主要依靠血清学检查。
⑵复发感染的诊断依据
①典型的角膜病灶形态(树枝、地图及盘状)。
②多次复发的病史。
③病程缓慢，抗生素治疗无效，皮质激素使病情恶化。
④角膜感觉迟钝或消失。
⑤口角、眼睑、鼻翼部出现皮肤疱疹。
⑥特定的复发诱因。
2、实验室诊断
⑴荧光抗体染色技术 取病变区的感染细胞或房水细胞，直接用荧光抗体染色检查，在被感染的细胞浆或细胞核内可以找到特异的颗粒荧光染色，能在1～2小时作出快速诊断。由于标记荧光抗体有型的特异性，故在荧光显微镜下还可区分出Ⅰ型或Ⅱ型病毒。
⑵病毒分离 是本病最可靠的病因诊断，采用的方法有：
①小鼠脑内接种 最常用：最敏感。小白鼠在2～3天内患疱疹性脑炎死亡。
②鸡胚绒毛尿囊膜接种、Hela、VERO、FL、Hepz等各种传代细胞培养，均适于疱疹病毒繁殖，24～48小时发生细胞病变，出现明显的肿胀圆细胞灶。
⑶刮取物接种兔角膜，有一定诊断价值，但经济代价较高。
⑷细胞学检查 取角膜、结膜或眼睑水泡的刮取物作HE染色检查可发现有多核巨细胞，核内包涵体及风般样上皮细胞。此法仅能证实病毒感染，而不能区分是否HSV感染。
⑸电镜检查 可在感染的细胞内查到病毒颗粒。本法快速简便，但不能与带状疱疹病毒相区别。
⑹血清学检查 取急性期及恢复期双份血清作中和抗体效价的测定，若上升4倍以上即可确诊。本法仅适用于原发感染者，继发感染者在发病前血中已有较高的中和抗体，故临床应用价值不大。
⑺免疫功能状态的检查 包括体液免疫血清(免疫球蛋白)和细胞免疫的检查，尤其是后者越来越受到重视。采用的方法有：玫瑰花结试验、淋巴细胞转化试验和白细胞移动抑制试验。也有人利用非特异性抗原如植物血凝素(PHA)、纯化蛋白衍生物(PPD)、链激酶-链道酶(SK-SD)、念菌素、腮腺素等做皮内注射，观察其迟发性皮肤过敏反应。此法虽非特异性，但方法简便，具有一定价值。
⑻其它方法 荧光素通透系统数是一种新的诊断方法，将荧光素电离子导入眼后18小时，用荧光计测量房水内含量，对了解角膜上皮及内皮的功能有一定价值，特别是对变性疱疹更具有诊断意义。
本病临床表现复杂，除了典型的树枝、地图及盘状角膜病灶形态外，还有一些不典型的临床改变，因此给诊断和治疗带来很大困难。各型不仅具有独特的临床特征，而其发病机理及治疗原则也不尽相同，染色各型之间是可以相互转化的。决定这种转化的因素非常复杂，除了与HSV的型和毒株及宿主的免疫功能(主要是细胞免疫)有关外，还与治疗方法有关(特别是皮质固醇的应用)。
1、原发感染 原发感染仅发生血清抗体阴性者，多见于儿童。6个月以内婴儿可通过胎盘从母体获得抗单疱病毒抗体，因素发生感染者少见，以后随着这种抗体逐渐消失。1～3岁最易感染，至5岁时已有60%感染，15岁时有90%以上感染。
原发感染主要表现为全身发热和耳前淋巴结肿痛，眼部损害极为少见，主要有：
⑴疱疹性眼睑炎 眼睑皮疹的族一周后小泡干涸，结痂脱落不留痛疤。
⑵急性滤泡性结膜炎结膜充血、肿胀，滤泡增生，甚至出现假膜。
⑶点状或树枝状角膜炎 出现上述两种症状的患者大约有2/3的病例可出现点状角膜炎或树枝状角膜炎的改变。
2、复发感染 既往已有疱疹病毒感染，血清中存在抗体，在挑拨因子作用下，第一次发病或复发病例均属复发感染。其感染来源多为内源性(即病毒存在于角膜、泪腺、结膜系三叉神经节内)，少数亦可为外源性。
⑴浅层型 病变波及上皮及浅基质层，是本病最基本的类型，也是临床上最常见，最易诊断的类型。包括树枝状角膜炎和地图状角膜溃疡。
①树枝状角膜炎 本型是HSV直接感染上皮细胞的结果。病毒侵入上皮细胞后，引起细胞增殖变性，随之坏死脱落形成上皮缺损，病损区边缘部的上皮细胞显示病毒增殖活跃(即上皮细胞内浸润)，因此病毒分离率可达90%～100%。点状、树枝状和地图状角膜炎：在诱因之后的数天内，眼部出现刺激症状，根据病变的部位可影响视力或对视力影响较少。角膜上皮层出现灰白色、近乎透明、稍隆起的针尖样小疱，可表现为点状或排列成行或聚集成簇，是为角膜疱疹。此期为时甚短，一般仅数小时至数十小时，因此常被忽略，有些患者在就诊时已改变。有时误诊为“结膜炎”。如及时发现和处理，痊愈后几乎不留痕迹。排列成行的疱疹，不久即扩大融合，中央上皮脱落，形成条状溃疡，并伸出分枝，末端每有分叉，形成典型的树枝状溃疡。在溃疡的边缘，水肿的角膜上皮细胞内有活的病毒存在。炎症继续发展，亦可形成边缘蜿蜒迂曲的地图样或星芒状溃疡。有时溃疡可有多个，排列成岛屿状。但不论形态如何，一般只作面的扩展，位于浅层。荧光素染色可清楚看到角膜溃疡上皮缺损处染成深绿色，而周围则被淡绿色渗透边缘所包围，说明这部分的上皮存在水肿、疏松现象，是为本病的特征。角膜感觉减退是疱疹性角膜炎的一个典型体征。感觉减退的分布取决于角膜病损的范围、病程和严重程度。病变部的角膜感觉常减低或消失，但其周围角膜的敏感性却相对增加，故主觉上有显著疼痛、摩擦感和流泪等刺激症状。多数浅层溃疡病例经积极治疗后，可在1～2周内愈合，但浅层实质的浸润需历时数周及至数月才能吸收，留下极薄的云翳，一般对影响视力较小。
树枝状或地图状溃疡愈合后，有时可见不透明的上皮细胞呈线条样或分枝状堆积。这种假树枝是在愈合过程中，更多的上皮细胞先后从不同方向向病损区伸延并最终汇合的结果，此处的角膜上皮轻度隆起，但荧光素染色一般为阴性。随着时间推移，假树枝可变光滑并消失。不要误认为感染而继续应用抗病毒药物，因为药物的毒性可使之加重。事实上，长期抗病毒药物的应用本身就可产生假树枝和角膜炎。
少数未经控制的病例，病变可继续向深部发展，导致角膜实质层发生混浊。混浊主要是角膜实质的水肿和浸润，一般从溃疡底部开始，逐渐向深部蔓延，直至后弹力层。其色灰白，半透明，有时略带灰黄色调。由于水肿和细胞浸润，角膜可明显增厚。后弹力层及内皮层可肿胀粗糙或出现条状皱纹。常伴有虹膜炎反应，由于角膜、房水混浊和KP，常不能满意观察到。少数病例尚伴有前房积脓，此时瞳孔必须充分散大，防止后粘连。溃疡波及深部的病例，虽经积极治疗，溃疡愈合仍需2～4周时间。至于实质水肿及浸润的吸收，可长达数月。角膜长期处于炎症状态，可逐渐变薄，甚至溃疡穿孔。在溃疡阶段，极少数病例尚可继发细菌或真菌感染，应该引起注意。
由HSV感染引起的边缘上皮性角膜炎(marginal epithelial keratitis)的溃疡灶与树枝状角膜溃疡相似，只是病灶位于角膜边缘，表现为相应处角膜缘充血，角膜基质浸润，并可有新生血管形成。病人的症状较重且对治疗的反应不理想。
形态呈树枝状。病灶大小不一，可单枝也可多支，其末端或分枝处呈结节状膨大，病灶宽1毫米，中央微凹陷，边缘部呈灰白色增殖性隆起。裂隙灯后部映照法检查，该隆起缘是由细小的灰白色颗粒所组成。病灶区荧光素染色阳性，并可由此逐渐弥散到周围上皮下。作业树枝状角膜炎的初期或不典型改变，有小泡性角膜炎、点状角膜炎、星芒状角膜炎和卷丝状角膜炎等改变。
临床上与本型极相似的是带状疱疹病毒引起的树枝状角膜炎，其主要鉴别参考第二节。
②地图状角膜溃疡 由树枝状角膜炎进一步扩大加深发展而来。溃疡边缘部的上皮细胞显示病毒增殖活跃，病毒分离阳性率仅次于树枝角膜炎。
呈扩大的树枝或不规则的地图状形成，边缘不齐，成锯齿状，周围有明显的灰白色隆起边缘。溃疡底部的基质层混浊水肿，常合并有后弹力膜皱褶及前房闪光现象。
需与地图状角膜溃疡鉴别的是流行性结膜角膜炎和其它眼病所引起的上皮糜烂症。裂隙灯后部反射检查法可见前者边缘部上皮内浸润(+)，后者为(-)。
治愈后多数遗留斑翳。若继续向深部发展，可演变成深部溃疡;上皮愈合，病情迁延可发展成盘状角膜炎;治疗不当可发展成营养障碍性溃疡。
⑵深层型 病变波及基质深层和内皮层，是本病的复杂类型，包括盘状角膜炎、基质坏死性角膜炎、深部溃疡及角膜葡萄膜炎。
①盘状角膜炎 浅层型病变上皮愈合后，基质层仍有慢性水肿及浸润，即可发展成盘状角膜炎。少数也可起病后直接患病。关于其确切的发病机理，至今还不十分清楚，有病毒直接感觉学说，抗原抗体反应学说及内皮损害学说。目前多倾向抗原抗体反应学说。基质及内皮细胞属中胚组织，对单疱病毒的易感性不如上皮细胞，因此所引起的病理改变不是细胞的增殖和变性，而是对病毒抗原的迟发性超敏反应的结果。盘状角膜炎表现为基质层的水肿多于浸润，基质坏死型则由于免疫复合物在基质层的不断沉积，激活补体，吸引大量中性粒细胞，引起基质浸润重于水肿，导致组织的损伤和溶解。以上两型病毒分离很难成功，但电镜检查，基质细胞内可发现有病毒颗粒存在。
由于角膜循环的特点，位于角膜中央或旁中央有一近似圆盘状的灰白色混浊区，春轮廓由于基质层水肿而模糊不清，周围有一个不完全透明区，混浊区新生血管较少，光切而明显增厚，几乎全部病例都伴有后弹力层皱褶。荧光素染色为阴性。活动期可伴有皮皮性浮肿及上皮性角膜炎。除盘状混浊外，还可表现为多种形态如弥漫性、局限性、环形、马蹄形等。
在盘状角膜炎中，90%为单疱病毒所致，此久10%可能发生于带状疱前、牛痘及腮腺炎等病毒引起的角膜改变，必须根据病史、病毒分离等加以区别。
盘状角膜炎预后较好。少数病例基质水肿消退后，可残留环形可马蹄形混浊。慢性经过或长期局部使用皮质类固醇可导致变性疱疹的发生。
②基质坏死性角膜炎 临床较少见。最初在混浊水肿的基质层中，出现致密的灰白色斑块及团块状混浊，以后逐渐扩大并互相事融合，发生组织的溶解。其临床及病理改变与角膜移植术后的排斥反应极为相似。
角膜基质炎虽然只占HSK初发病例的2%，但占复发病例的20%～48%。角膜基质可被多种因素影响，角膜上皮及内皮的病毒感染均会影响到角膜基质，引起角膜基质的水肿。对由于角膜上皮及内皮引起的角膜基质改变，其治疗主要是针对角膜上皮及内皮。角膜基质炎在临床的表现主要有两种类型，一种是由于病毒的直接感染引起的基质坏死性角膜炎(necrotizing interstitial keratitis)，另一种主要为基质内的免疫反应(有些患者可能合并病毒的作用)引起的免疫性角膜基质炎(immune stromal keratitis)。
基质坏死性角膜炎常见于那些先前多次复发的树枝状角膜炎以及正在局部应用皮质类固醇治疗的盘状角膜炎。角膜表现为严重的基质炎症，伴有炎性细胞浸润、坏死、新生血管、瘢痕，偶尔变薄和穿孔。同时发生虹膜睫状体炎，偶尔出现继发性青光眼。它的自然病程是2～12个月，病情重，目前尚无有效治疗方案，预后极差。
免疫性角膜基质炎的临床表现多种多样，主要表现为角膜基质的浸润及水肿，一般角膜上皮完整，可伴有免疫环，免疫环是抗原抗体复合物的沉积，对于反复复发病例会出现新生血管。由于一些病例的角膜基质病变表现为圆盘形，所以许多作者将此型称为盘状角膜炎(disciform keratitis)。根据其病理生理机制，盘状角膜炎主要是由于角膜内皮的病变导致的角膜基质水肿。
基质坏死性角膜炎是本病最严重的类型之一。预后极差，常可造成后弹力膜膨出、穿孔和虹膜脱出。
③深部溃疡 由浅层病变治疗不当月，恶化加重演变而来，特别是皮质类固醇的滥用，使原来已经低下的细胞免疫水平更为低下，同时抑制了纤维母细胞、胶原和粘多糖的合成，致使深部溃疡形成。该型溃疡边缘虽然也有活动性病变(上皮细胞内浸润)，但一般病毒分离阳性率较低。免疫功能的检查多显示细胞免疫功能低下。
溃疡位于角膜中央或旁中央，深达1/2基质以后。睫状充血明显。其形成已失去树枝状或地图状的典型外观，而近似圆形或椭圆形。溃疡周围有放射状皱褶形成。溃疡底部有灰白色坏死组织，严重者合并后弹力膜膨出、前房积脓、穿孔甚至混合感染。
本型临床上极易和细菌性所引起的匐行性角膜溃疡及真菌性前房积脓性角膜溃疡相混淆(尤其是混合感染者)，必须根据病史、塗片及培养检查加以区别。
本型预后极差，若任其自然转归，则往往有发生广泛前粘连、继发青光眼、眼内炎等。乃至丧失眼球的危险，即使勉强瘢痕愈合，也将成为盲目。
④角膜葡萄膜炎上述两种类型常合并有虹膜睫状体炎的发生，故称为角膜葡萄膜炎，可先有浅层损害，而后累及深层组织，亦可开始于深层(虹膜炎或内皮炎)，然后波及整个角膜。现已证实部分病例在发作时，可从房水中查到病毒存在。长期局部应用皮质类固醇可能是导致本型增多的一个原因。
除了相应的角膜改变外，裂隙灯检查，角膜后壁可出现羊脂状或大块的色素性KP、前房积脓(偶有积血)及眼压升高。虹膜及瞳孔缘常有结节形成，消退后要残留灰白色的脱色素斑。
单纯的泡疹性虹膜炎是否存在，目前尚有争议，此型以流感流行时较为多见。
同盘状角膜炎或深部溃疡。
⑶变性疱疹型 病变虽可波及全层，但以浅层为主，包括慢性表层角膜炎及营养障碍性溃疡。
由浅层病变和单纯盘状角膜炎发展而来，呈慢性经过。可能与角膜感觉的减退、泪腺的异常、前弹力膜的损伤、基质层的炎症有关。近来多强调与上皮基底细胞再生过程不稳定、抗病毒药物的毒性反应以及内皮功能的紊乱更直接有关。因此局部长期滥用皮质激素及抗单疱药物和反复使用腐蚀及退翳疗法，都是形成本型的直接原因。本型病毒分离很难成功。免疫功能检查多在正常范围。
①慢性表层角膜炎 形态多变，表现为多发性上皮糜烂，丝状角膜炎及小水疱性角膜炎。
②营养障碍性角膜溃疡 上皮糜烂经久不愈，反复脱落进一步发菜成营养障碍性角膜溃疡。该溃疡边缘鲜明，无上皮内浸润的隆起边缘。呈圆形或椭圆形，刺激症状轻微，故又有惰性溃疡(indolent ulcer)之称。
神经营养性角膜炎：神经营养性角膜炎可能由感染病毒或免疫反应引起，此种类型患者常伴有角膜的神经功能障碍或泪膜异常，一般不是病毒感染的活动期。有些患者表现为无菌性溃疡(indolent ulcer)。病灶可局限于角膜上皮表面及基质浅层，也可向基质深层发展。溃疡一般呈圆形，有光滑的卷边，长时间变化不大。处理不正确可能会引起角膜穿孔。它的形成是多因素的，包括基底膜损伤、基质内活动性炎症、泪液功能紊乱及神经营养的影响。抗病毒药物的毒性作用常是此种溃疡持续存在的原因。无菌性溃疡难以愈合，它的治疗首先是保护角膜上皮，最简单的方法是包扎患眼(或用治疗性软镜)，停用所有药物，包括含有毒性防腐剂的各种人工泪液。必要时需要手术治疗。
过去曾把该型称为晚期变性疱疹，实际上该型不是本病发展的最后结果，只要诊断明确，局部尽可能减少一切刺激(包括各种药物)，促使上皮修复，不少病例还是可望得到较好的转归。

三 : 单纯疱疹病毒性角膜炎：单纯疱疹病毒性角膜炎-概述，单纯疱疹病毒性角膜

四 : 单纯疱疹病毒性角膜炎治疗中糖皮质激素的应用初探

单纯疱疹病毒性角膜炎（herpes simplex keratitisHSK）是由单纯疱疹病毒（herpes simplex virusHSV）感染所致，HSV可分为2个血清型，HSV-1和HSV-2,,HSV-1主要引起除外生殖器以外的皮肤粘膜及器官感染，HSV-2则引起腰部以下皮肤及外生殖器感染，HSV-1是HSK的主要感染型，HSV-2极少感染眼部。HSK是角膜病中最常见的疾病，也使角膜病中致盲率最高的疾病。多数成人均感染过HSV-1，人群中HSV-1血清抗体阳性率为50-90%，但大多无任何症状，半岁以上婴幼儿的感染称为原发感染，感染后产生特异性免疫，血清中出现中和抗体及补体结合抗体，这种特异性免疫对防止病毒全身扩散及控制病程有一定作用，但不能消灭体内的病毒及阻止复发，HSV原发感染后可长期潜伏于体内，如三叉神经节及角膜等组织中，当全身抵抗力下降或局部受到刺激，如感冒发烧、月经、长期服用糖皮质激素、紫外线照射、外伤及过劳等因素影响下，潜伏的HSV可重新活跃，沿三叉神经轴浆流到达靶组织（如角膜、皮肤粘膜等），引起复发。

临床表现

1．原发感染婴幼儿时期的原发感染，因检查不便，有可能漏诊，主要表现为疱疹性口炎，疱疹性湿疹，疱疹性脑膜炎等，局部可有疱疹性角膜炎，树枝状角膜炎，点状角膜炎，滤泡性结膜炎，膜性结膜炎。角膜基质炎及葡萄膜炎则较少发生。可有发热、不适及耳前淋巴结肿大等症状。

2.复发感染青少年及成人的HSK多为复发感染，10岁以下及六十岁以上较少发生，90%以上为单眼，双眼患者仅占4-6%。病理过程较为复杂，表现形式较为多样，HSK的损害大体可分为浅层型和基质型2大类型，但两者可同时存在，浅层型是指角膜前1/3厚度以前的损害，包括树枝状角膜炎，地图状角膜炎，点状及簇状角膜炎等；基质型包括盘装角膜炎，局限性角膜基质炎，弥散性角膜基质炎，基质型可伴有浅层损害、角膜坏死、角膜溃疡及葡萄膜炎等。一般认为浅层型主要是HSV感染造成的损害，而基质型除HSV感染外，商有迟发型超敏反应及抗体抗原反应，超敏反应带来的损害大于病毒感染本身。临床主要表现为结膜充血，刺激症状及不同程度的视力下降，浅层型症状较重，基质型症状较轻。

诊断主要根据病史及临床表现进行诊断，必要时配合实验室检查辅助诊断，如细胞学检查，血清学检查，荧光抗体染色及病毒分离等。

治疗原发性HSK多可自愈，一般给予抗病毒药物滴眼，或加抗生素预防继发感染，局部热敷包扎等就可以，愈后多数不留瘢痕。

复发性HSK的治疗方法较多，对浅层型效果较好，但对病程较长的基质型HSK效果欠佳，常用的治疗方法如下：1。病灶清除对表浅而且局限的损害，可将病灶处及附近的上皮刮去，或用药物烧灼后包扎。局部冷冻清除病灶的方法疗效有限，且易损伤角膜内皮，现已基本不用。2.抗病毒药物0.1%无环鸟苷，0.1%更昔洛韦（gancyclovir），0.05%环孢苷，1%三氟胸腺核苷嘧啶，0.1%三氮唑核苷等，以上药物具有一定穿透力，对浅层型及基质型均可使用，0.1%碘苷因水溶性差，不能透入基质，且损伤角膜上皮，现已少用。病情较重者可全身用药。3.免疫球蛋白或免疫血清局部滴用，效果不明显，可能是细胞内病毒不能清除之故。4.干扰素广泛存在于动物细胞内，在病毒或诱生剂的作用下产生，释放到细胞周围并与细胞表面结合，使细胞进入抗病毒状态，干扰素可使细胞产生抑毒蛋白，阻止核蛋白体与病毒mRNA译制蛋白结合，从而阻止病毒繁殖。干扰素具有广谱抗病毒作用，对RNA及DNA病毒均有效。天然干扰素价格昂贵，药源有限，目前多使用人工重组干扰素，如滴宁、安达芬等。5.胶原酶抑制剂组织受损后可产生胶原酶，它可加重组织的破坏，影响组织的修复，对伴有溃疡的HSK应考虑使用胶原酶抑制剂，以减少组织的破坏，可用1-3%乙酰半胱氨酸或1�TA钠。6.手术治疗对反复发作久治不愈的基质型HSK,或有穿孔危险着，在病情相对稳定的情况下，可考虑角膜移植，板层移植容易复发，效果欠佳，穿透性角膜移植复发率低，效果较好。7.其它抗菌素眼液预防继发感染，维生素类药物促进上皮生长。

关于糖皮质激素的应用在HSK治疗中是否否使用糖皮质激素（以下简称激素）的争论由来已久，双方的理论依据及临床资料原本无可厚非，但在病情复杂多变的情况下，仍然坚持某1种观点而不能加以变通，此恐非明智之举。目前两派对浅层型HSK禁用激素，对无上皮损害的基质型HSK可在抗病毒治疗的前提下适当使用激素的观点已无太大分歧，而对既有浅层损害（包括角膜溃疡），又有基质病变的HSK,即使在抗病毒治疗无效的情况下是否使用激素仍有争论。

不主张使用激素的学者认为：1.自激素问世以来，HSK由简单变为复杂，基质型、慢性型、伴葡萄膜炎型以及角膜溃疡穿孔着有所增多。2.降低机体的免疫力，干扰机体免疫系统对病毒抗原的处理，使病毒继续繁殖，并向深层穿透，形成慢性及破坏倾向。3.高浓度激素可影响浆细胞释放活性激肽，抑制白细胞及吞噬细胞进入病变区，影响病毒的清除。4.激素可影响毛细血管和纤维母细胞的增殖，以及胶原和粘多糖的合成，增加胶原酶的活性，从而加重组织的破坏，阻碍组织的修复。5.激素使用时间较长后并发症较多。如青光眼、白内障、双重感染及角膜变薄穿孔等。

主张适当使用激素的学者认为：1.基质型HSK除了病毒的感染外，由病毒抗原引起的迟发型超敏反应及抗原抗体反应，可以使角膜基质及内皮受损，久之形成瘢痕，造成视力永久性损害。在抗病毒治疗的基础上适当使用激素，可减轻角膜基质及内皮的损害。2.由超敏反应造成的角膜基质及内皮损害，久之必定形成瘢痕及新生血管，过多的瘢痕及新生血管对后继治疗（角膜移植）极为不利。3.角膜基质水肿浸润严重的患者，单纯抗病毒治疗很难奏效，尤其是病变进入瞳孔区时，如不及时适当使用激素，角膜损害将不可逆转，即使临床治愈，视力恐难恢复。

两派的观点均有合理之处，简单评定孰是孰非已无太大意义，需知大多数药物均有利弊2个方面，激素也不例外，它具有优良的抗炎作用，但又存在诸多副作用，在目前还没有找到抗炎作用好而副作用少的能狗取代激素的药物之前，对抗病毒治疗无效的基质型HSK,尤其是对视力有严重威胁的情况下，适当使用激素是必要的，也是不得已的。

上世纪70年代有关激素在HSK治疗中出现的并发症及副作用有较多报道，相关资料也对此提出警示，此后大多数眼科医生对HSK治疗中激素的使用持谨慎态度，对浅层型HSK则视为禁忌，对溃疡型大多不用，但基质型、溃疡型及慢性型等较严重的HSK并未明显减少，其发病率及致盲率在角膜病中仍高居首位，如果把这些现象仍然归罪于使用激素的结果，可能与实际情况不大相符，病毒的变异，侵袭力增强，耐药性产生以及机体免疫状态的相应改变等因素亦应加以考虑。由于对激素副作用的危害性存在较多顾虑，在浅层型HSK向基质层侵犯，造成基质明显水肿浸润时，仍然只用抗病毒治疗，而不愿加用激素，在这种情况下，治疗效果往往不佳，病变继续扩大加深，甚至出现基质坏死及角膜内皮损伤，随之瘢痕形成，新生血管长入，即使临床治愈，但视力已严重受损。HSK基质型、慢性型增多及致盲率增高是否与此有关，尚待进1步观察。基质型HSK是1种迟发型变态反应，免疫反应性炎症的破坏力远大于病毒感染，在基质层炎症早期，尤其是病变进入瞳孔区时，在抗病毒治疗的同时，适当加用激素，能起到控制病情发展及保护视力的作用。

基质型HSK适当使用激素的目的是为了降低过强的免疫性炎症反应，使其接近正常反应水平，激素的副作用大多和剂量大小及用药时间的长短有密切关系，大剂量长时间使用激素治疗基质型HSK,,过度降低机体免疫力。必然产生较多并发症，显然对机体不利。小剂量、短疗程，既能适当降低过强的炎症反应，又不致过度影响机体的免疫力，将副作用减少到最低限度，技能提高视力，又能缩短病程，这是基质型HSK治疗中最希望达到的目的。主张适当使用激素治疗基质型HSK的学者，大多采用局部滴药的方式进行治疗，激素的浓度及滴药次数则无统一规定，但大多采用低浓度激素如0.02%氟美松，每天4次滴眼，病情好转后逐渐减至每天1次，再换用0.01%氟美松从每天滴药4次逐渐减为每天1次，疗程约需三个月。在治疗中应密切观察病情变化，如有溃疡扩大加深应及时减量或停药。对有上皮损害或溃疡的基质型HSK局部长期使用激素的风险已如前述，因而必须在专科医师的严密监控下进行治疗，如让患者自行掌握，有可能造成严重后果。

如果局部不使用激素而改为口腹，对基质型HSK是否有效？副作用是否能够减少？剂量及疗程如何掌握？对这些问题目前尚无定论。作者有机会在眼科康复病房（收治一些不需要手术治疗的眼病患者）间断工作5年，先后收治40余例伴有浅层损害或溃疡的基质型HSK患者，在严密观察的情况下使用小剂量、短疗程口腹激素进行治疗，有如下几点体会：

1.小剂量、短疗程口服激素治疗基质型HSK有较为明显的效果，所采用的药物为强的松口腹，开始剂量成人不超过30毫克，一般为25毫克上午9时一次服下，每5天减5毫克，最后以2.5毫克的剂量服用一星期。少儿首次剂量不超过15毫克，，每5天减2.5毫克。具体用药剂量和疗程可根据病情变化加以调整，部分基本痊愈出院后复查的患者告知，出院后因病情稳定而未严格按医嘱服药，自行减约或停药，但未出现反跳或加重，所以最佳用药剂量和疗程有进1步探讨的必要。治疗期间局部抗病毒、防感染及胶原酶抑制剂等治疗措施不必改变。大多数病人在治疗后5天左右，角膜基质水肿浸润有明显吸收，充血及刺激症状好转，由于水肿减轻及角膜内皮功能改善，局部营养状态提高，角膜溃疡逐渐愈合，虽然部分病人在出院时仍有角膜上皮点片状染色，但病情已基本控制，视力有不同程度提高。角膜上皮愈合迟缓可能与病毒感染、角膜瘢痕等因素造成的胶膜上皮营养不良有关，尚需假以时日，并配合其他相关治疗。

2.安全性方面：在治疗的40余例中，未发现有角膜溃疡扩大加深者，亦无溃疡穿孔者，未见青光眼、白内障等并发症，亦无明显全身副作用。。病例虽少，但在一定程度上反应出小剂量、短疗程治疗基质型HSK是比较安全的，从理论上讲，可能比局部使用低浓度激素治疗基质型HSK更为安全。

3.关于继发感染与角膜溃疡穿孔的问题从两例病人的临床过程考虑到继发感染与角膜溃疡穿孔的关系，第一例为男性，45岁，因患双眼HSK在外地医院行药物性角膜接触镜治疗，不幸继发绿脓杆菌感染，入院时双眼角膜基质大部破坏，左眼角膜中分后弹力膜膨出，结膜充血及刺激症状较重，脓性分泌物较多。经严格的消毒措施及积极的抗感染治疗后，病情逐渐稳定，6周后角膜溃疡修复，右眼视力0.3，左眼视力0.06，病情稳定2年后行左眼角膜移植，视力增至0，6，至今已有15年，未再复发。第2例为男性，35岁，左眼患基质型HSK伴角膜溃疡三个月，入院治疗一星期病情好转，后因事请假外出，一星期后再回病房时，发现角膜溃疡扩大加深，前房积脓约3mm，结膜充血及刺激症状加重，分泌物增多，后加用抗菌素治疗，感染得到控制，最后痊愈。以上两例病情恶化均与继发细菌感染有关，因为治疗及时，才未造成溃疡穿孔。所以在治疗过程中，必须严格消毒，一切接触眼部的物品，均需经过消毒处理，注意滴药方法，严防滴眼液污染，预防继发感染和重复感染，是防止病情恶化和溃疡穿孔的重要举措。

4.关于HSK复发及免疫耐受的问题激素治疗并不能阻止HSK复发，如果在激素治疗后只能使病情暂时得到控制，而复发的频度及烈度并未减少，甚至更为严重，那么在基质型HSK治疗中使用激素不但不能控制病情发展，反而使病情变得更为复杂，这种治疗便没有任何意义。我们收治的40余例均为基质型HSK并伴有浅层损害或角膜溃（www.61k.com］疡，病程较长，大多在三个月以上，抗病毒治疗无效，病情时轻时重，很难有完全稳定的情况。在治愈出院的病人中只有少数病人门珍复诊，2例未再复发（1例15年，1例20年），5例有复发，但复发间隔时间比原来明显加长，病情亦较轻微，服用少量激素，数天既能控制，未曾遇见反复加重不能控制的情况，从以上少数病例的观察结果来看，激素治疗的远期效果确实令人鼓舞，但还需要更进1步的观察和分析。

免疫耐受是一客观存在的事实，虽然其确切机理尚未彻底明了，但已知和以下因素有关。1克隆丢失：产生细胞免疫的细胞克隆遭到破坏，不再产生对某种抗原的细胞免疫反应；2免疫细胞表面受体的交联:中等量抗原与B淋巴细胞表面受体结合后，导致免疫反应被激活，而大剂量抗原与免疫细胞表面受体结合后则产生免疫耐受；3封闭因子：血清中的封闭因子可使T淋巴细胞的免疫活性降低而产生免疫耐受；4 抑制性T淋巴细胞的存在可能是产生免疫耐受的主要原因。

有50-90%的成人曾经感染过HSV，但大多无任何症状而成为健康带毒者，除了考虑免疫状态的个体差异和病毒株型不同等因素外，是否也有免疫耐受的可能？在复发的病人中有一些复发1-2次后长期不再复发的病例。我们治愈的病人中亦有长期不复发的例子，也有复发间隔时间逐渐加长，复发病情逐渐减轻的情况，角膜移植的患者中，有一部分术后产生排斥反应，经免疫抑制治疗后，可使病情稳定，虽然抗原仍然存在，但排斥反应可减轻或消失，以上这些情况是否也与免疫耐受的产生有关？这些问题目前还没有肯定的答案，但不能排除免疫耐受存在的可能。当然，有不少HSK患者，因超敏反应使病情反复发作，并向基质层深入，病程迁延，经久不愈，这类病人如果在病变进入基质层的早期。在抗病毒治疗基础上，配合小剂量短疗程口服激素治疗，适当降低其超敏反应，避免病情继续恶化，治愈后即使有复发，仍然可用激素加以控制，希望在每一次复发后能产生一定程度的脱敏作用或免疫耐受，虽然不能清除体内病毒，但病毒和机体之间能保持相对稳定，如像健康带毒者一样，这就是使用激素治疗基质型HSK最终希望达到的目的。

激素是一把双刃剑，在HSK治疗中是否使用应该慎重考虑，上世纪80年代初期，高效抗病毒药物比较缺乏，常用的药物为碘苷(IDU)和病毒灵（ABOB）,对基质型HSK的治疗效果极差，在一些严重的基质型HSK患者面前，几乎是束手无策，当时考虑使用激素实属不得已而为之，由于时间和其它因素的限制，未能对其作出长期系统的观察记录，用药情况及病情变化均记录于病历之中，而病历又交由病人保管，现在要想收集已不可能，仅凭记忆写出此文，由于资料欠缺，难以对其作出肯定的评价，但在20多年的临床观察中体会到小剂量、短疗程口腹激素治疗基质型HSK确实有效，副作用较少，未发现严重并发症，远期效果尚佳，弃之终感可惜，所以撰写此文，将临床实践中的点滴体会提供给大家，希望能给今后的研究提供一点线索，尽早使HSK患者少一些痛苦，多一些光明。（本博客博文均为作者原创,如需转载、摘录或另作他用,务必注明出处或直接与作者联系,谢谢合作）

五 : 单纯疱疹病毒性角膜炎的症状有哪些？

本文标题：单纯疱疹病毒性角膜炎-单纯疱疹病毒性角膜炎如何治疗?
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