一 : 医学诺贝尔之路（1950）：肾上腺皮质激素

即使在今天，类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis）也不是1种好治的疾病。到了疾病晚期，患者除了关节疼痛、肿胀外，还会出现严重的畸形，痛苦不言而喻。在医学科技远不如今的100年前，医生们面对这种棘手的病症，又会想出什么办法来应付呢？

1923年，27岁、毕业于匹兹堡大学的美国人菲利普.S.亨奇（Philip S. Hench）进入梅奥诊所风湿病学系，开始专门致力于解决此类疾病。类风湿性关节炎理所当然地成为他的主要目标。当然，治疗效果难以尽如人意，患者关节的疼痛、肿胀总是让人心烦不已。类风湿关节炎和感染性疾病不同，后者多半有某种病原微生物（常见的如细菌等）作祟，感染部位因炎症反应而出现红、肿、热、痛等反应，治疗上通常只要采取合理的抗菌素，必要时加以局部的引流手术，病情很快就能得到控制。

而类风湿关节炎这类疾病则不同。它们并没有致病微生物感染，完全是由人体自身免疫系统的某些紊乱或失调所导致。免疫细胞将自身的关节滑膜当做敌人进行攻击，进而破坏关节的软骨骨质，久而久之引起畸形。这就解释了为什么类风湿关节炎的病变关节也存在炎症反应，关节肿痛一如感染，但医生的撒手锏抗生素却完全不起作用。

当然，在亨奇的时代，人们对此类疾病的认识还远(www.61k.com]远不够。在观察治疗了可观数目的病人之后，细心的亨奇发现了一些现象：那些因患有肝脏疾病而出现黄疸的患者，他们的类风湿关节炎症状常常会有所减轻；而妇女在怀孕后，孕前就有的类风湿关节炎也会减轻！这些现象说明了什么呢？

黄疸的原因是肝脏分泌的胆汁排出不畅。胆汁为金黄色，正常情况下，胆汁经胆管流入十二直肠，参与消化过程。当某些疾病导致胆管阻塞时，胆汁就会经肝脏逆流入血，引起肤色发黄。也就是说，黄疸患者的血液较常人含有更高浓度的胆汁酸。而孕妇由于妊娠期内分泌环境的改变，血液中含有更高浓度的雌孕激素等性激素。

胆汁酸和性激素，看上去好像没有什么明显的联系，但在亨奇看来，他们的联系却非同一般：从化学结构上看，他们都是类固醇。由此，亨奇产生了1个设想：黄疸、妊娠之所以能够缓解类风湿关节炎的病情，很有可能就是血液中类固醇浓度升高所致。如果给予外源的类固醇，是不是就能治疗类风湿关节炎呢？

此时，亨奇在梅奥诊所的同事，化学家爱德华.C.肯道尔（Edward C. Kendall）带来了好消息：经过努力，肯道尔教授与另一名化学家撒迪厄斯.赖希斯坦（ Tadeus Reichstein）成功分离、纯化并鉴定了1种新的激素：化合物E（Compound E）。这种激素也是1种类固醇，后来改名为可的松，这就是赫赫有名的肾上腺皮质激素。

从16世纪意大利解剖学家发现肾上腺，到20世纪肾上腺皮质激素的发现，时间竟长达3个多世纪。起初，人们不知道肾上腺是做什么用的，后来借助于显微镜，才知道肾上腺分为皮质和髓质，从形态上看，应该是1种内分泌腺。19世纪，英国医生 Thomas Addison首次描述了一组症状，主要为贫血、乏力、虚弱，皮肤色素显著沉着，人们称之为Addison氏病。而肾上腺受损的患者往往会出现Addison氏病的种种表现。这才使人们将注意力转移到肾上腺的内分泌功能上来。此后，有学者用肾上腺提取液治疗Addison氏病，获得了不错的疗效。而当人们兴冲冲地将刚发现的肾上腺素用以Addison氏病的治疗时，试验却彻底失败了。上述事实表明，肾上腺并非单一的内分泌腺，肾上腺皮质激素与肾上腺素并不相同。

现在，经过肯道尔和赖希斯坦的努力，可的松终于横空出世。化学结构显示，可的松是1种类固醇激素，与胆汁酸、性激素系出同源。亨奇把自己的想法告诉肯道尔之后，两人一拍即合，决定使用可的松来试验性治疗类风湿性关节炎。

治疗获得了前所未有的成功。疼痛的关节不再痛了，肿胀也消退了，全身的症状也大幅好转。这是皮质激素立竿见影的效果。亨奇的成果吸引了全世界的目光。皮质激素以及肾上腺在其他疾病中所扮演的角色也开始为大家所重视。

如今人们已经了解到，皮质激素能够下调免疫反应，因此对于那些因自身免疫系统异常而导致的疾病，皮质激素几乎都有用武之地，包括过敏，哮喘、肾病，肿瘤、器官移植等广泛领域。特别是在危重症抢救过程中，皮质激素往往有起死回生的效果。10年前，许多感染SARS的重症患者就是依靠皮质激素度过了最危险的一段时期。

不过，随着肾上腺皮质激素使用时间的延长，激素带来的副作用也不能忽视：发胖，多毛，骨质疏松、骨折，诱发消化道溃疡，诱发和加重感染，长期使用停药后还会带来严重的戒断反应。如何应用皮质激素，短期还是长期，全身使用还是局部使用，何时减量、何时停药等等都需要仔细权衡，小心决定。

不管怎样，肾上腺皮质激素的发现、提纯、鉴定和应用都是医学历史上的1大进展。为此，1950年的诺贝尔医学奖花落亨奇，肯道尔和赖希斯坦三人也可称众望所归。亨奇敏锐的观察力，谨慎的推理和大胆的实践正是1个临床医生所能达到的最高境界。

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二 : 肾上腺皮质激素五大副作用

肾上腺皮质激素五大副作用

临床常用的肾上腺皮质激素是指糖皮质激素，主要有：氢化可的松、强的松(泼尼松)、地塞米松等。（www.61k.com)这些药物有抗炎作用、免疫抑制作用(抗过敏)，故对过敏性紫癜等有一定的治疗作用，但长期或大剂量使用会出现很多副作用，表现为:

①向心性肥胖、满月脸、水牛背、多毛、痤疮、高血压、糖尿病、高血脂、低血钾、骨质疏松。

②诱发或加重感染或使体内潜在病灶扩散。

③诱发或加重胃、十二指肠溃疡。

④可引起饮食增加、易激动、失眠、个别人可诱发精神病，偶尔可诱发癫痫。

⑤使眼压升高，诱发青光眼。

99药剂师温馨提示此类药并不是所有的人都能使用，比如有肝肾功能不全的人禁用，孕妇等，建议用药前先仔细阅读说明书。

三 : 肾上腺皮质激素

[概述]

人体的肾上腺皮质分泌的甾体类激素，称为肾上腺皮质激素，简称"皮质激素".主要功能是调节动物体内的水盐代谢和糖代谢。在各种脊椎动物中普遍存在。从肾上腺皮质中可提取出数十种甾醇类结晶。皮质激素进入血液循环后，一般与血中特异的蛋白质——皮质激素运载蛋白形成可逆的非共价键复合物，使激素免受破坏，并可调节血中游离甾体的浓度，从而调控作用于靶细胞的激素的有效浓度。根据目前通行的假说，进入细胞的皮质激素也如其他甾体激素一样，与细胞内特异受体相结合，经激活后结合细胞核，影响染色质的转录作用，诱导新的蛋白质合成，表现为细胞功能的变化。

肾上腺皮质激素是维持人体生命活动所必需的，切去肾上腺皮质的动物或患严重肾上腺皮质功能障碍性疾病（如阿迪森氏症）的患者均会出现食欲不振、呕吐、腹泻，迅速消瘦、无力、低代谢率、低体温、低血压、血液变浓、肾功能衰竭，如不加治疗，可危及生命。肾上腺皮质激素的分泌主要受下丘脑和腺垂体调节。下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素释放激素，促进腺垂体分泌促肾上腺皮质激素，而后者又以肾上腺皮质为靶腺，促使肾上腺皮质特别是糖皮质激素的分泌。同时血中肾上腺皮质激素的浓度过高，又可反馈性抑制其合成及释放，并减低腺垂体对促肾上腺皮质激素释放激素的反应性。

严重哮喘或哮喘持续状态经其他药物治疗无效时，可用肾上腺皮质激素控制症状，待症状缓解后，改为维持量，直至停用。为避免长期全身用药所致的严重不良反应，目前还采用局部作用强、吸收作用微弱的肾上腺皮质激素如倍氯米松气雾吸入，以代替全身用药。

肾上腺皮质分泌的激素根据其生理功能可分为三类：包括糖皮质激素、盐皮质激素和少量性激素三大类。都是在垂体分泌的促肾上腺皮质激素（ACTH）的作用下，由胆固醇转化为孕烯醇酮，再经一系列化学反应形成的，因此统称为类固醇（甾体）激素。

[作用机制]

此类药物的平喘作用机制较为复杂，主要可能与其抗炎作用、免疫抑制作用、增强机体对儿茶酚胺的反应性有关。此外，还可能与抑制磷酸二酯酶增加细胞内cAMP含量，增加肺组织中β受体的密度，具有黏液溶解作用等有关。

[临床应用]

皮质激素在临床上用于：①肾上腺皮质功能不全。②自身免疫性疾病。③变态反应性疾病。④抑制器官移植时的排异。⑤感染性疾病。⑥休克。⑦肿瘤。⑧肝脏疾病。⑨眼科和皮肤疾病。⑩重症肌无力。某些内分泌病的辅助诊断。总之，皮质激素主要用于危重病人的抢救及其他药物治疗无效的某些慢性病，如类风湿性关节炎、频发性哮喘等。虽然它具有肯定的解热镇痛疗效，但皮质激素又有过多的严重不良反应。

[主要品种]

常用泼尼松、泼尼松龙、地塞米松。

[用法]

①大剂量冲击疗法，用于抢救危重病人。②短程疗法（约1个月左右），如结核性脑膜炎、剥脱性皮炎等。③中程疗法（2～3个月），如急性风湿热。④长程疗法，如类风湿性关节炎等，用药时间很长，停药前，必须逐渐减量，以免出现病情反跳。

[不良反应]

皮质激素的不良反应有：类皮质功能亢进；类固醇性糖尿病；肌萎缩和骨质疏松；诱发和加重感染；诱发和加重溃疡；诱发精神症状；并发眼病；致畸胎；不恰当地停药还可能出现皮质功能不足、激素停药综合证和症状反跳等弊病。

[禁忌]

皮质激素的禁忌症包括：严重精神病；活动性溃疡病；皮质亢进症；抗菌药不能控制的感染；骨质疏松；中、重度糖尿病；严重高血压；妊娠早期和产褥期。

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