一 : 消化内科病例64
案例一
兰建云，男性，28岁
上腹痛、黑便2天入院
患者2天前无明显诱因下出现上腹部痛，呈持续性隐痛，无腰背部放射痛，并解黑便，呈柏油样，成形，伴乏力，无恶心、呕吐，无呕血、便血，无胸闷、气急、胸痛，今来我院就诊，行胃镜检查提示：十二指肠球部溃疡（活动期），腹部B超提示：肝内锲形不均偏强回声，考虑良性病变可能，血管瘤？为求进一步治疗收住入院。患者病来精神可，胃纳差，睡眠较差，小便正常，大便如上述，体重无明显增减。
既往体健，无高血压、心脏病、糖尿病等疾病史，无肝炎、结核等传染病史，无重大外伤史，无手术史，无中毒、输血史；无明显的食、药物过敏史；无长期药物使用史，无药物成瘾；预防接种史不详。
出生于浙江省杭州市，生长于本地，未久居外地；无疫区居留史；无烟酒嗜好，无其他特殊嗜好，无不洁性交史；教师，无毒物接触史；家庭关系和睦。
已婚，28岁结婚，育有1子；妻子及儿子体健。
父母及兄弟姐妹体健，家族中无类似疾病患者；无传染性、遗传性、家族性疾病
【身体评估】T36.4度，P74次/分，R20次/分，BP112/72mmHg。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；HR74次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，未见肠形、胃形，剑突下有轻压痛，无反跳痛，墨菲征（—），肝脾肋下未及，移动性浊音（—），肠鸣音3-4次/分钟。双下肢无浮肿，神经系统（—）。
【辅助检查】胃镜检查提示：十二指肠球部溃疡（活动期），腹部B超提示：肝内锲形不均偏强回声，考虑良性病变可能，血管瘤？
【入院诊断】1.十二指肠球部溃疡伴出血
2.肝内血管瘤？
入院后予卧床休息，温凉流质饮食，予质子泵抑制剂制酸，荷莫塞止血，输液支持治疗，维持水电解质平衡。
【护理诊断及护理目标】
1. 疼痛：腹痛 与胃酸刺激溃疡面，引起化学性炎症反应有关
预期目标：病人主诉疼痛能减轻或缓解
2. 营养失调：低于机体需要量 与疼痛致摄入量减少及消化吸收障碍有关 预期目标：患者能建立合理的饮食习惯和结构
3. 活动无耐力 与解黑便致贫血有关
预期目标：病人活动耐力逐渐增加，表现为活动量增加，活动时间延长。日常生活，如下床、如厕、个人卫生等自理能力恢复正常。
4. 知识缺乏 缺乏有关消化性溃疡病因及预防知识有关
预期目标：病人能遵循溃疡病饮食原则和生活健康指导
5. 潜在并发症 上消化道大量出血
预期目标：病人无出血现象或及时发现和处理出血征象，表现为生命体征平稳。
【护理措施及评价】
1. 疼痛:腹痛
指导病人疼痛剧烈时卧床休息，协助病人摆好舒适体位。观察疼痛的性质、部位及持续时间，疼痛加剧或由剑突下疼痛转为全腹疼痛，应疑为并发出血或急性穿孔，并给予相应处理。指导病人正确服药（餐前或餐后）及坚持治疗。剧烈疼痛时及时报告医生。病人疼痛时分散其注意力，如缓慢深呼吸、听音乐、交谈等。 护理评价：病人明白自己是因为饮食不规律，休息时间不够引起消化性溃疡
2. 营养失调：低于机体需要量
指导病人在出血活动期内暂禁食。出血停止后定时进食，饮食以易消化、富营养、无刺激性食物为宜。饮食要规律，少食多餐，不可暴饮暴食，尤其是晚餐不宜过饱。避免过热、过冷、粗糙、油炸、辛辣等食物及浓茶、咖啡等饮料。进餐时注意细嚼慢咽，避免急食。监督病人采取合理的饮食方式和结构，定期测量体重、监测血清清蛋白和血红蛋白等营养指标。
护理评价：病人理解禁食的意义。恢复后饮食规律，能选择适宜的食物，未见因饮食不当诱发疼痛
3. 活动无耐力
指导病人在剧烈上腹痛或出现呕血、黑便时或在活动后出现头晕、心慌、出冷汗时，立即卧床休息，及时遵医处理并协助其生活护理。病人下床活动、入厕及外出检查时有专人陪同。根据病情，与病人共同制定适宜的活动计划，并逐渐增加活动量，延长活动时间。
护理评价：病人自理能力恢复，自诉活动后无明显头晕疲乏
4. 知识缺乏
向病人及家属讲解引起和加重溃疡病的相关因素。指导病人保持乐观情绪，规律生活，避免过度紧张和劳累，选择合适的锻炼方式，提高机体抵抗力。指导病人建立合理的饮食习惯和结构。教育病人按医嘱正确服药，学会观察药效及不良反应，不随便停药或减量，防止溃疡复发。指导病人慎用或勿用致溃疡药。定期复查，若上腹疼痛节律发生变化或加剧，或者出现呕血、黑便时，应立即就医。
护理评价：病人大致能说出溃疡病需注意的事项
5. 潜在并发症 上消化道大量出血
保证充足睡眠，避免疲劳；气候变化时，防受凉、感冒。指导病人尽量避免服用消炎痛、阿司匹林、强的松等药物。若并发出血，则指导病人绝对卧床息，呕血时，嘱病人去枕平卧，头偏向一侧安慰病人，稳定家属情绪，以消除病人及家属的恐惧、焦虑心理。指导病人及家属，不要单独上厕所或外出检查，谨防晕厥。迅速抽血定血型、交叉合血，遵医嘱输液、输血，以补充血容量。密切观察病情变化，按时测血压、脉搏、呼吸及尿量；观察并记录呕血、黑便的次数、颜色、性质、量及出血时间。遵医嘱给予止血药，如洛赛克、 立止血、止血敏等。监测血红蛋白、血细胞比容值及大便隐血试验的结果。
护理评价：病人大便颜色变黄，大便试验阴性，生命体征平稳，无呕血黑便现象
【出院小结】患者神志清，精神可，生命体征平稳，经治疗后病情好转，要求出院。经林主任同意后予以出院。出院带药达喜3#/天，泮立苏1#/天。出院后嘱患者注意观察病情变化，如有不适，门诊随诊。
病例二
薛凤英，女性，61岁
右上腹痛、呕吐1天入院
患者昨晚进油腻食物后出现右上腹疼痛，呈持续性钝痛，阵发性加剧，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为为内容物，共3次，总量约500ml，无畏寒、发热，无尿频、尿急、尿痛，无腹胀、腹泻，无呕血、黑便、便血，无肛门停止排便排气，无尿色加深，无胸痛、胸闷等不适。至浙江省新华医院就诊，查腹部B超示：“肝内回声改变，胆囊结石伴炎症”，尿淀粉酶：“2379u/l”,予以对症治疗（具体不详）后未见明显缓解。为求进一步治疗，来我院就诊，收住入院。患者病来精神软，胃纳、睡眠较差，大小便正常，体重无明显增减。
既往有“高血压病”史10余年，最高血压150/90mmHg,规律服用降压药（具体不详），血压控制可。既往身体一般，19年前因“子宫肌瘤”行“子宫切除术”，无心脏病、糖尿病等疾病史，无肝炎、结核等传染病史，无重大外伤史，无手术史，无中毒、输血史；无明显的食、药物过敏史；无长期药物使用史，无药物成瘾；预防接种史不详。
出生于浙江省杭州市，生长于本地，未久居外地；无疫区居留史；无烟酒嗜好，无其他特殊嗜好，无不洁性交史；小学文化，退休，无毒物接触史；家庭关系和睦。
已婚，25岁结婚，育有2子；丈夫及儿子体健；2-0-0-2；16/28天/2-3天/42 父亲已故，死因不详，母亲及1弟弟体健，家族中无类似疾病患者；无传染性、遗传性、家族性疾病。
【身体评估】T37.6度,R20次/分，P72次/分，BP156/87mmHg，神清，皮肤无黄染。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，心律齐，未闻及杂音。腹平软，中上腹部轻压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，双侧肾区扣痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢减，双下肢无水肿，病理征阴性。
【辅助检查】腹部B超：肝内回声改变，胆囊结石伴炎症；尿淀粉酶：2379u/l
【初步诊断】1.胆源性胰腺炎
2.胆石症
3.高血压病2级（高危）
入院后予暂禁食，必要时ERCP，氟罗沙星联合头孢米诺抗感染，护胃，抑酸，补液，生长抑素等治疗。
【护理诊断和护理目标】
1.疼痛：腹痛 与胰腺及周围组织炎症有关
预期目标：患者主诉疼痛减轻或无疼痛感
2.有体液不足的危险 与呕吐、禁食及感染性休克有关
预期目标：患者维持正常体液量，尿量>30ml/h，皮肤弹性好，血压和心率平稳
3.营养失调：低于机体需要量，与禁食、炎症渗出、机体消耗大有关
预期目标：患者获得足够的营养摄入，体重稳定或增加
4.皮肤完整性受损的可能
预期目标：患者皮肤完整，无压疮
5.潜在并发症：高血压脑血管意外
预期目标：患者血压控制良好
6.焦虑 与缺乏有关疾病方面的知识，对疾病担忧有关
预期目标：病人对疾病有一定的了解，焦虑减轻
【护理措施及评价】
1.疼痛：腹痛
患者绝对卧床休息，协助病人取弯腰、屈膝侧卧位以减轻疼痛。防止病人因剧烈疼痛辗转不安时坠床。腹痛剧烈时可按医嘱给予哌替啶等止痛药，监测用药前、后病人疼痛有无减轻，疼痛性质和特点有无改变。若疼痛持续存在伴高热，则应考虑可能并发胰腺脓肿；如疼痛剧烈，腹肌紧张、压痛和反跳痛明显，提示并发腹膜炎，应报告医生及时处理。
护理评价：现病人自诉挂了盐水后疼痛缓解。
2.有体液不足的危险 与呕吐、禁食及感染性休克有关
保持静脉输液的通畅，及时补充机体所需液体量。准确记录24h出入水量。监测病人血压和心率，注意病人的出汗情况，观察病人有无口干、皮肤弹性差、眼窝凹陷等脱水症状。正确采集血标本，随访病人的血细胞比容、电解质等。
护理评价：现病人血压和心率稳定，无脱水症状。出入水量基本平衡，无体液不足发生。
3.营养失调：低于机体需要量
患者腹痛缓解后，可先进食少量清淡饮食，然后逐渐恢复正常饮食，避免刺激强、产气多、高脂肪和高蛋白食物，防止复发。
护理评价：现病人进食流质后无明显不适，逐步改为半流质。体重未见明显下降。
4.皮肤完整性受损的可能
每1-2小时变换体位一次，对于骨突处进行按摩及垫气垫床。床铺保持干燥清洁，有污染及不洁及时更换，皮肤保持清洁干爽。
护理评价：现患者皮肤完整，无破损
5.潜在并发症：高血压脑血管意外
监测血压、生命体征变化，根据病情合理使用降压药物，使血压维持在正常或接近正常水平，保持患者情绪稳定。恢复正常饮食后每日食盐量应低于6g，减少膳食脂肪，注意补充钾和钙，多吃蔬菜、水果，控制体重。
护理评价：现病人血压控制良好
5.焦虑 与缺乏有关疾病方面的知识，对疾病担忧有关
向患者及家属解释禁食的意义，并介绍本病的主要诱发因素、疾病的过程和严重性，以引起患者和家属的重视。教育患者积极治疗胆道疾病，防治胆道蛔虫，忌暴饮暴食。病愈后调整饮食结构，避免高脂食物，增加优质蛋白质。重视劳逸结合。遵医嘱用药，出院后定期门诊随访。
护理评价：现患者焦虑情绪减轻，理解禁食的意义，能积极配合治疗。
病例三
患者宋章良，男性，47岁
上腹痛伴眼白发黄10天入院。
患者10天前无明显诱因下突发右上腹疼痛，呈持续性钝痛，阵发性加剧，伴腰背部放射痛，伴有皮肤眼白发黄，伴尿色加深，呈浓茶水样，无畏寒、发热，无尿频、尿急、尿痛，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无呕血、黑便、便血，无肛门停止排便排气，至当地医院就诊，查生化示：“ALT257.3u/l,AST159.6u/l,总胆红素122.6u/l，直接胆红素92.4u/l，间接胆红素30.2u/l”，淀粉酶：“3900u/l”，磁共振：“1.胆管下端解释，肝内外胆管、胰管扩张；2.胆囊多发结石；3.急性胰腺炎”，予抗感染、护肝抑酸补液等治疗后疼痛有所减轻。今为求进一步治疗，来我院就诊，收住入院。患者病来精神软，胃纳可，睡眠较差，大便正常，小便如上述，体重无明显增减。
既往有“高血压病”病史10余年，最高血压200/100mmHg，规律服用“倍他乐克1#/天，卡罗普利片1#/天”，血压控制可。
既往身体一般，有高血压病10余年，无心脏病，糖尿病等疾病史，无肝炎、结核等传染病史，无重大外伤史，无手术史，无中毒、输血史；无明显食、药物过敏史；无长期药物使用史，无药物成瘾；预防接种史不详。
出生于浙江省上虞县，生长于本地，未久居外地；无疫区居留史；无吸烟嗜好，有长期饮酒史，每日1两白酒，无其他特殊嗜好，无不洁性交史；初中文化，农民，无毒物接触史；家庭关系和睦。
已婚，25岁结婚，育有1子；妻子及儿子体健。
父母身体一般，3个兄弟姐妹体健，家族中午类似疾病患者；无传染性、遗传性、家族性疾病。
【身体评估】T37度，R20次/分，P66次/分，BP137/96mmHg。神清，精神可，营养中等，查体合作，皮肤黏膜及巩膜黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大；颈静脉无充盈怒张，颈软；胸廓无畸形，无压痛，双侧扩张度正常，双肺叩诊清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心律齐，HR66次/分，未闻及病理性杂音；腹平软，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型，右上腹及中上腹有轻压痛，墨菲征阴性，未及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未及，麦氏点无压痛，振水音隐形，肠鸣音正常，约3-5次/分，移动性浊音阴性；双肾区无扣痛，双下肢无浮肿；生理反射存在，病理反射未引出。
【辅助检查】磁共振：1.胆管下端解释，肝内外胆管、胰管扩张；
2.胆囊多发结石；
3.急性胰腺炎
【初步诊断】1.梗阻性黄疸 胆总管结石
2.急性胰腺炎
3.高血压病3级（极高危）
入院后予头孢地嗪抗感染，及抑酸护肝补液等治疗。入院后一天行ERCP术。术后予头孢地嗪抗感染、泮托拉唑抑酸，使用加贝酯、生长抑素抑制胰酶分泌等防治术后并发症。
【护理诊断和护理目标】
消化内科病例64_内科病例
1.疼痛：腹痛 与胰腺及周围组织炎症有关
预期目标：患者主诉疼痛减轻或无疼痛感
2.营养失调：低于机体需要量 与炎症渗出、机体消耗大有关
预期目标：患者获得足够的营养摄入，体重稳定或增加
3.潜在并发症：高血压脑血管意外
预期目标：患者血压控制良好
4.潜在并发症：胆道感染，出血，肝功能异常 与行ERCP术有关
预期目标：患者无感染迹象，无出血迹象，肝功能指标正常
5.焦虑 与缺乏有关疾病方面的知识，对手术担忧有关
预期目标：病人对疾病有一定的了解，焦虑减轻
【护理措施和评价】
1.疼痛：腹痛
保持病室气氛轻松，安静舒适，避免不良刺激。协助病人采取舒适卧位以减轻疼痛。腹痛剧烈时可按医嘱给予哌替啶等止痛药，监测用药前、后病人疼痛有无减轻，疼痛性质和特点有无改变。
护理评价：现病人自述挂了盐水后疼痛缓解
2.营养失调：低于机体需要量
遵医嘱给予静脉补充营养，定期检测病人体重。ERCP术后根据患者的学尿淀粉酶及有无腹痛、发热、黄疸等情况进行饮食调整。如无并发症发生，常规禁食24小时候可进低脂流质，逐步过渡为正常饮食，避免粗纤维食物摄入，防治十二指肠乳头摩擦导致渗血，一周后可进普食。
护理评价：现病人体重未见明显下降。术后恢复期正进食流质，无明显不适。
3.潜在并发症：高血压脑血管意外
监测血压、生命体征变化，根据病情合理使用降压药物，使血压维持在正常或接近正常水平，保持患者情绪稳定。恢复正常饮食后每日食盐量应低于6g，减少膳食脂肪，注意补充钾和钙，多吃蔬菜、水果，控制体重。
护理评价：现病人血压控制良好
4.潜在并发症：感染，出血
监测患者生命体征，重点观察有无发热情况，观察大便的颜色、形状、量，严密观察腹痛情况，有无腹膜刺激征，有无学尿淀粉酶升高，如有异常及时通知一声。禁食水，给予正确的饮食指导，向病人及家属佳节配合饮食治疗的重要性。遵医嘱用药，详细记录24小时尿量。稳定患者情绪，嘱患者卧床休息。妥善固定引流管，确保引流通畅，观察引流液的颜色、性状、量，并做好记录。观察面色、皮肤、巩膜黄疸消退情况，监测白细胞计数。
护理评价：现病人术后恢复较好，黄疸逐渐消退，实验室检查基本正常，未出现黑便呕血现象
5. 焦虑 与缺乏有关疾病方面的知识，对手术担忧有关
向病人及家属说明手术的安全性及必要性，术前耐心介绍ERCP的操作过程、手术的优点、可能存在的风险、手术成功的百分率、术中配合知识，增加患者对ERCP的了解和信任，帮助病人树立战胜疾病的信心。
护理评价：现患者对疾病及手术有一定的了解，能积极配合治疗，焦虑减轻。
二 : 消化内科病例
案例一
兰建云，男性，28岁
上腹痛、黑便2天入院
患者2天前无明显诱因下出现上腹部痛，呈持续性隐痛，无腰背部放射痛，并解黑便，呈柏油样，成形，伴乏力，无恶心、呕吐，无呕血、便血，无胸闷、气急、胸痛，今来我院就诊，行胃镜检查提示：十二指肠球部溃疡（活动期），腹部B超提示：肝内锲形不均偏强回声，考虑良性病变可能，血管瘤？为求进一步治疗收住入院。(www.61k.com)患者病来精神可，胃纳差，睡眠较差，小便正常，大便如上述，体重无明显增减。
既往体健，无高血压、心脏病、糖尿病等疾病史，无肝炎、结核等传染病史，无重大外伤史，无手术史，无中毒、输血史；无明显的食、药物过敏史；无长期药物使用史，无药物成瘾；预防接种史不详。
出生于浙江省杭州市，生长于本地，未久居外地；无疫区居留史；无烟酒嗜好，无其他特殊嗜好，无不洁性交史；教师，无毒物接触史；家庭关系和睦。
已婚，28岁结婚，育有1子；妻子及儿子体健。
父母及兄弟姐妹体健，家族中无类似疾病患者；无传染性、遗传性、家族性疾病
【身体评估】T36.4度，P74次/分，R20次/分，BP112/72mmHg。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；HR74次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，未见肠形、胃形，剑突下有轻压痛，无反跳痛，墨菲征（—），肝脾肋下未及，移动性浊音（—），肠鸣音3-4次/分钟。双下肢无浮肿，神经系统（—）。
【辅助检查】胃镜检查提示：十二指肠球部溃疡（活动期），腹部B超提示：肝内锲形不均偏强回声，考虑良性病变可能，血管瘤？
【入院诊断】1.十二指肠球部溃疡伴出血
2.肝内血管瘤？
入院后予卧床休息，温凉流质饮食，予质子泵抑制剂制酸，荷莫塞止血，输液支持治疗，维持水电解质平衡。
【护理诊断及护理目标】
1. 疼痛：腹痛 与胃酸刺激溃疡面，引起化学性炎症反应有关
预期目标：病人主诉疼痛能减轻或缓解
2. 营养失调：低于机体需要量 与疼痛致摄入量减少及消化吸收障碍有关 预期目标：患者能建立合理的饮食习惯和结构
3. 活动无耐力 与解黑便致贫血有关
预期目标：病人活动耐力逐渐增加，表现为活动量增加，活动时间延长。日常生活，如下床、如厕、个人卫生等自理能力恢复正常。
4. 知识缺乏 缺乏有关消化性溃疡病因及预防知识有关
预期目标：病人能遵循溃疡病饮食原则和生活健康指导
5. 潜在并发症 上消化道大量出血
预期目标：病人无出血现象或及时发现和处理出血征象，表现为生命体征平稳。
【护理措施及评价】
内科病例 消化内科病例
1. 疼痛:腹痛
指导病人疼痛剧烈时卧床休息，协助病人摆好舒适体位。［www.61k.com]观察疼痛的性质、部位及持续时间，疼痛加剧或由剑突下疼痛转为全腹疼痛，应疑为并发出血或急性穿孔，并给予相应处理。指导病人正确服药（餐前或餐后）及坚持治疗。剧烈疼痛时及时报告医生。病人疼痛时分散其注意力，如缓慢深呼吸、听音乐、交谈等。 护理评价：病人明白自己是因为饮食不规律，休息时间不够引起消化性溃疡
2. 营养失调：低于机体需要量
指导病人在出血活动期内暂禁食。出血停止后定时进食，饮食以易消化、富营养、无刺激性食物为宜。饮食要规律，少食多餐，不可暴饮暴食，尤其是晚餐不宜过饱。避免过热、过冷、粗糙、油炸、辛辣等食物及浓茶、咖啡等饮料。进餐时注意细嚼慢咽，避免急食。监督病人采取合理的饮食方式和结构，定期测量体重、监测血清清蛋白和血红蛋白等营养指标。
护理评价：病人理解禁食的意义。恢复后饮食规律，能选择适宜的食物，未见因饮食不当诱发疼痛
3. 活动无耐力
指导病人在剧烈上腹痛或出现呕血、黑便时或在活动后出现头晕、心慌、出冷汗时，立即卧床休息，及时遵医处理并协助其生活护理。病人下床活动、入厕及外出检查时有专人陪同。根据病情，与病人共同制定适宜的活动计划，并逐渐增加活动量，延长活动时间。
护理评价：病人自理能力恢复，自诉活动后无明显头晕疲乏
4. 知识缺乏
向病人及家属讲解引起和加重溃疡病的相关因素。指导病人保持乐观情绪，规律生活，避免过度紧张和劳累，选择合适的锻炼方式，提高机体抵抗力。指导病人建立合理的饮食习惯和结构。教育病人按医嘱正确服药，学会观察药效及不良反应，不随便停药或减量，防止溃疡复发。指导病人慎用或勿用致溃疡药。定期复查，若上腹疼痛节律发生变化或加剧，或者出现呕血、黑便时，应立即就医。
护理评价：病人大致能说出溃疡病需注意的事项
5. 潜在并发症 上消化道大量出血
保证充足睡眠，避免疲劳；气候变化时，防受凉、感冒。指导病人尽量避免服用消炎痛、阿司匹林、强的松等药物。若并发出血，则指导病人绝对卧床息，呕血时，嘱病人去枕平卧，头偏向一侧安慰病人，稳定家属情绪，以消除病人及家属的恐惧、焦虑心理。指导病人及家属，不要单独上厕所或外出检查，谨防晕厥。迅速抽血定血型、交叉合血，遵医嘱输液、输血，以补充血容量。密切观察病情变化，按时测血压、脉搏、呼吸及尿量；观察并记录呕血、黑便的次数、颜色、性质、量及出血时间。遵医嘱给予止血药，如洛赛克、 立止血、止血敏等。监测血红蛋白、血细胞比容值及大便隐血试验的结果。
护理评价：病人大便颜色变黄，大便试验阴性，生命体征平稳，无呕血黑便现象
【出院小结】患者神志清，精神可，生命体征平稳，经治疗后病情好转，要求出院。经林主任同意后予以出院。出院带药达喜3#/天，泮立苏1#/天。出院后嘱患者注意观察病情变化，如有不适，门诊随诊。
内科病例 消化内科病例
病例二
薛凤英，女性，61岁
右上腹痛、呕吐1天入院
患者昨晚进油腻食物后出现右上腹疼痛，呈持续性钝痛，阵发性加剧，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为为内容物，共3次，总量约500ml，无畏寒、发热，无尿频、尿急、尿痛，无腹胀、腹泻，无呕血、黑便、便血，无肛门停止排便排气，无尿色加深，无胸痛、胸闷等不适。（www.61k.com]至浙江省新华医院就诊，查腹部B超示：“肝内回声改变，胆囊结石伴炎症”，尿淀粉酶：“2379u/l”,予以对症治疗（具体不详）后未见明显缓解。为求进一步治疗，来我院就诊，收住入院。患者病来精神软，胃纳、睡眠较差，大小便正常，体重无明显增减。
既往有“高血压病”史10余年，最高血压150/90mmHg,规律服用降压药（具体不详），血压控制可。既往身体一般，19年前因“子宫肌瘤”行“子宫切除术”，无心脏病、糖尿病等疾病史，无肝炎、结核等传染病史，无重大外伤史，无手术史，无中毒、输血史；无明显的食、药物过敏史；无长期药物使用史，无药物成瘾；预防接种史不详。
出生于浙江省杭州市，生长于本地，未久居外地；无疫区居留史；无烟酒嗜好，无其他特殊嗜好，无不洁性交史；小学文化，退休，无毒物接触史；家庭关系和睦。
已婚，25岁结婚，育有2子；丈夫及儿子体健；2-0-0-2；16/28天/2-3天/42 父亲已故，死因不详，母亲及1弟弟体健，家族中无类似疾病患者；无传染性、遗传性、家族性疾病。
【身体评估】T37.6度,R20次/分，P72次/分，BP156/87mmHg，神清，皮肤无黄染。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，心律齐，未闻及杂音。腹平软，中上腹部轻压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，双侧肾区扣痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢减，双下肢无水肿，病理征阴性。
【辅助检查】腹部B超：肝内回声改变，胆囊结石伴炎症；尿淀粉酶：2379u/l
【初步诊断】1.胆源性胰腺炎
2.胆石症
3.高血压病2级（高危）
入院后予暂禁食，必要时ERCP，氟罗沙星联合头孢米诺抗感染，护胃，抑酸，补液，生长抑素等治疗。
【护理诊断和护理目标】
1.疼痛：腹痛 与胰腺及周围组织炎症有关
预期目标：患者主诉疼痛减轻或无疼痛感
2.有体液不足的危险 与呕吐、禁食及感染性休克有关
预期目标：患者维持正常体液量，尿量>30ml/h，皮肤弹性好，血压和心率平稳
3.营养失调：低于机体需要量，与禁食、炎症渗出、机体消耗大有关
预期目标：患者获得足够的营养摄入，体重稳定或增加
4.皮肤完整性受损的可能
预期目标：患者皮肤完整，无压疮
5.潜在并发症：高血压脑血管意外
内科病例 消化内科病例
预期目标：患者血压控制良好
6.焦虑 与缺乏有关疾病方面的知识，对疾病担忧有关
预期目标：病人对疾病有一定的了解，焦虑减轻
【护理措施及评价】
1.疼痛：腹痛
患者绝对卧床休息，协助病人取弯腰、屈膝侧卧位以减轻疼痛。（www.61k.com]防止病人因剧烈疼痛辗转不安时坠床。腹痛剧烈时可按医嘱给予哌替啶等止痛药，监测用药前、后病人疼痛有无减轻，疼痛性质和特点有无改变。若疼痛持续存在伴高热，则应考虑可能并发胰腺脓肿；如疼痛剧烈，腹肌紧张、压痛和反跳痛明显，提示并发腹膜炎，应报告医生及时处理。
护理评价：现病人自诉挂了盐水后疼痛缓解。
2.有体液不足的危险 与呕吐、禁食及感染性休克有关
保持静脉输液的通畅，及时补充机体所需液体量。准确记录24h出入水量。监测病人血压和心率，注意病人的出汗情况，观察病人有无口干、皮肤弹性差、眼窝凹陷等脱水症状。正确采集血标本，随访病人的血细胞比容、电解质等。
护理评价：现病人血压和心率稳定，无脱水症状。出入水量基本平衡，无体液不足发生。
3.营养失调：低于机体需要量
患者腹痛缓解后，可先进食少量清淡饮食，然后逐渐恢复正常饮食，避免刺激强、产气多、高脂肪和高蛋白食物，防止复发。
护理评价：现病人进食流质后无明显不适，逐步改为半流质。体重未见明显下降。
4.皮肤完整性受损的可能
每1-2小时变换体位一次，对于骨突处进行按摩及垫气垫床。床铺保持干燥清洁，有污染及不洁及时更换，皮肤保持清洁干爽。
护理评价：现患者皮肤完整，无破损
5.潜在并发症：高血压脑血管意外
监测血压、生命体征变化，根据病情合理使用降压药物，使血压维持在正常或接近正常水平，保持患者情绪稳定。恢复正常饮食后每日食盐量应低于6g，减少膳食脂肪，注意补充钾和钙，多吃蔬菜、水果，控制体重。
护理评价：现病人血压控制良好
5.焦虑 与缺乏有关疾病方面的知识，对疾病担忧有关
向患者及家属解释禁食的意义，并介绍本病的主要诱发因素、疾病的过程和严重性，以引起患者和家属的重视。教育患者积极治疗胆道疾病，防治胆道蛔虫，忌暴饮暴食。病愈后调整饮食结构，避免高脂食物，增加优质蛋白质。重视劳逸结合。遵医嘱用药，出院后定期门诊随访。
护理评价：现患者焦虑情绪减轻，理解禁食的意义，能积极配合治疗。
内科病例 消化内科病例
病例三
患者宋章良，男性，47岁
上腹痛伴眼白发黄10天入院。（www.61k.com]
患者10天前无明显诱因下突发右上腹疼痛，呈持续性钝痛，阵发性加剧，伴腰背部放射痛，伴有皮肤眼白发黄，伴尿色加深，呈浓茶水样，无畏寒、发热，无尿频、尿急、尿痛，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无呕血、黑便、便血，无肛门停止排便排气，至当地医院就诊，查生化示：“ALT257.3u/l,AST159.6u/l,总胆红素122.6u/l，直接胆红素92.4u/l，间接胆红素30.2u/l”，淀粉酶：“3900u/l”，磁共振：“1.胆管下端解释，肝内外胆管、胰管扩张；2.胆囊多发结石；3.急性胰腺炎”，予抗感染、护肝抑酸补液等治疗后疼痛有所减轻。今为求进一步治疗，来我院就诊，收住入院。患者病来精神软，胃纳可，睡眠较差，大便正常，小便如上述，体重无明显增减。
既往有“高血压病”病史10余年，最高血压200/100mmHg，规律服用“倍他乐克1#/天，卡罗普利片1#/天”，血压控制可。
既往身体一般，有高血压病10余年，无心脏病，糖尿病等疾病史，无肝炎、结核等传染病史，无重大外伤史，无手术史，无中毒、输血史；无明显食、药物过敏史；无长期药物使用史，无药物成瘾；预防接种史不详。
出生于浙江省上虞县，生长于本地，未久居外地；无疫区居留史；无吸烟嗜好，有长期饮酒史，每日1两白酒，无其他特殊嗜好，无不洁性交史；初中文化，农民，无毒物接触史；家庭关系和睦。
已婚，25岁结婚，育有1子；妻子及儿子体健。
父母身体一般，3个兄弟姐妹体健，家族中午类似疾病患者；无传染性、遗传性、家族性疾病。
【身体评估】T37度，R20次/分，P66次/分，BP137/96mmHg。神清，精神可，营养中等，查体合作，皮肤黏膜及巩膜黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大；颈静脉无充盈怒张，颈软；胸廓无畸形，无压痛，双侧扩张度正常，双肺叩诊清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心律齐，HR66次/分，未闻及病理性杂音；腹平软，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型，右上腹及中上腹有轻压痛，墨菲征阴性，未及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未及，麦氏点无压痛，振水音隐形，肠鸣音正常，约3-5次/分，移动性浊音阴性；双肾区无扣痛，双下肢无浮肿；生理反射存在，病理反射未引出。
【辅助检查】磁共振：1.胆管下端解释，肝内外胆管、胰管扩张；
2.胆囊多发结石；
3.急性胰腺炎
【初步诊断】1.梗阻性黄疸 胆总管结石
2.急性胰腺炎
3.高血压病3级（极高危）
入院后予头孢地嗪抗感染，及抑酸护肝补液等治疗。入院后一天行ERCP术。术后予头孢地嗪抗感染、泮托拉唑抑酸，使用加贝酯、生长抑素抑制胰酶分泌等防治术后并发症。
【护理诊断和护理目标】
内科病例 消化内科病例
1.疼痛：腹痛 与胰腺及周围组织炎症有关
预期目标：患者主诉疼痛减轻或无疼痛感
2.营养失调：低于机体需要量 与炎症渗出、机体消耗大有关
预期目标：患者获得足够的营养摄入，体重稳定或增加
3.潜在并发症：高血压脑血管意外
预期目标：患者血压控制良好
4.潜在并发症：胆道感染，出血，肝功能异常 与行ERCP术有关
预期目标：患者无感染迹象，无出血迹象，肝功能指标正常
5.焦虑 与缺乏有关疾病方面的知识，对手术担忧有关
预期目标：病人对疾病有一定的了解，焦虑减轻
【护理措施和评价】
1.疼痛：腹痛
保持病室气氛轻松，安静舒适，避免不良刺激。[www.61k.com)协助病人采取舒适卧位以减轻疼痛。腹痛剧烈时可按医嘱给予哌替啶等止痛药，监测用药前、后病人疼痛有无减轻，疼痛性质和特点有无改变。
护理评价：现病人自述挂了盐水后疼痛缓解
2.营养失调：低于机体需要量
遵医嘱给予静脉补充营养，定期检测病人体重。ERCP术后根据患者的学尿淀粉酶及有无腹痛、发热、黄疸等情况进行饮食调整。如无并发症发生，常规禁食24小时候可进低脂流质，逐步过渡为正常饮食，避免粗纤维食物摄入，防治十二指肠乳头摩擦导致渗血，一周后可进普食。
护理评价：现病人体重未见明显下降。术后恢复期正进食流质，无明显不适。
3.潜在并发症：高血压脑血管意外
监测血压、生命体征变化，根据病情合理使用降压药物，使血压维持在正常或接近正常水平，保持患者情绪稳定。恢复正常饮食后每日食盐量应低于6g，减少膳食脂肪，注意补充钾和钙，多吃蔬菜、水果，控制体重。
护理评价：现病人血压控制良好
4.潜在并发症：感染，出血
监测患者生命体征，重点观察有无发热情况，观察大便的颜色、形状、量，严密观察腹痛情况，有无腹膜刺激征，有无学尿淀粉酶升高，如有异常及时通知一声。禁食水，给予正确的饮食指导，向病人及家属佳节配合饮食治疗的重要性。遵医嘱用药，详细记录24小时尿量。稳定患者情绪，嘱患者卧床休息。妥善固定引流管，确保引流通畅，观察引流液的颜色、性状、量，并做好记录。观察面色、皮肤、巩膜黄疸消退情况，监测白细胞计数。
护理评价：现病人术后恢复较好，黄疸逐渐消退，实验室检查基本正常，未出现黑便呕血现象
5. 焦虑 与缺乏有关疾病方面的知识，对手术担忧有关
向病人及家属说明手术的安全性及必要性，术前耐心介绍ERCP的操作过程、手术的优点、可能存在的风险、手术成功的百分率、术中配合知识，增加患者对ERCP的了解和信任，帮助病人树立战胜疾病的信心。
护理评价：现患者对疾病及手术有一定的了解，能积极配合治疗，焦虑减轻。
三 : 内科病例范文
姓名: [ ] 科别:[ ] 住院号:[ ] 医保号:
性别：[ ] 工作单位：
年龄：[ 岁] 住址：
婚姻：[ ] 供史者：
出生地址： 入院日期： 年 月 日 时 分 民族： 病史采集日期： 年 月 日 时 分 主 诉：肝硬化10余年，伴腹胀、下肢浮肿2年余，再发加重1周
现病史：患者自诉：长期饮酒20余年，于10年前因腹胀不适到医院检查后确诊为“肝硬化”治疗好转，之后因同样症状反复到我院及外院治疗后症状均可好转。2年前发病时伴下肢浮肿，仍到我院及外院住院检查发现合倂腹水，经治疗好转出院。2年来上述症状反复发作，多次到我院住院治疗，且出现呕血及便血，诊断为“胃底静脉破裂出血”治疗好转。近1周来无明显诱因腹胀再发加重，小便明显减少，日约600ml，在外自服“利尿药（不详）”后无好转，为求进一步治疗,今日到我科就诊，急诊收住。病后精神稍差、饮食差、大便正常、夜间睡眠稍差。
既往史：无外伤、手术史。对“PG-NA"过敏，预防接种史不详。
个人史：出生于个旧，近期未到过疫期，嗜酒，日饮酒达半斤以上，无重大精神创伤史，余无特殊病史。
月经、婚姻、生育史：25岁结婚，生育1子1女，均健康。
家族史：否认家族遗性传病史。
体 格 检 查
查体：T：.4℃；P：87次/分；R：20次/分；BP120/80mmHg
一般状况 发育：正常 营养：不良 面容：急性痛苦病容 喘息貌: 无 其他：无
体位：平卧位 其他（无） 步态：步入病房
神志：清楚 配合检查：查体合作
皮肤粘膜 色泽：正常 皮疹：无
皮下出血：无
毛发分布：无
温度与湿度：正常 弹性：正常
水肿：无
肝掌：无 蜘蛛痣：无
其他：无
淋巴结 全身淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大
头部 头颅大小: 正常 无畸形
压痛: 无 包块: 无 凹陷: 无 其他: 无
眼 眼睑：无浮肿 结膜：无充血、出血 巩膜：无黄染 眼球：活动正常
角膜：透明 无混浊 无溃疡
瞳孔：等大等圆 左 2.5mm，右 2.5mm
对光反射：存在
辐射反射：正常
耳 耳廊：无畸形
外耳道分泌物：无 乳突压痛：无 听力粗试障碍：无 鼻 外形：正常 鼻窦压痛：无
口腔 口唇：无发绀 粘膜： 正常 腮腺导管开口： 正常 舌：正常 牙龈：无出血及溢脓
牙列齐： 正常
扁桃体：无肿大 咽：无充血 声音：正常
颈部 抵抗感：无 颈动脉：正常 颈静脉：无怒张
气管：居中 肝颈静脉回流征：阴性
甲状腺：不肿大
胸部 胸廊：正常，
乳房：呈男性化发育、对称、两侧乳房未触及包块
肺 视诊 运动呼吸：两侧呼吸运动度相等，无减弱，节律：规整 肋间隙：无增宽
触诊 语颤：正常 呼吸活动度：正常 胸膜摩擦感：无 皮下捻发感：无
叩诊：两肺呈清音
肺下界：分别于锁骨中线、腋中线、肩胛下角线第6、8、10肋间
移动度：右 7.0 cm，左 7.0 cm
听诊： 呼吸：正常 呼吸音：两肺呼吸音清
啰音：未闻及干湿罗音 语音传导：正常
心 视诊 心前区 ：无隆起 心尖搏动位置：左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm，无弥散性搏动
触诊： 心动搏动：左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm 震颤：无 叩诊： 心浊音界正常
听诊： 心率：87次/分，心律：整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音 额外心音：无 心包摩擦音：无
周围血管：无毛细血管征，无股动脉枪击音。
腹部 视诊 外形：平坦 腹式呼吸：存在 腹壁静脉曲张：无 手术创痕：无 脐：正常 疝：无
触诊：软 上腹剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张 液波震颤：无 振水声：无
腹部包块：未扪及
肝脏： 右肋下未触及肿大
胆囊： 右肋下未触及肿大，无压痛，Murphy征（-） 脾脏： 左肋下未触及肿大
肾脏： 未扪及，肾区无叩痛
叩诊： 肝浊音界：肝上界位于锁骨中线第六肋间
听诊 肠鸣音：8次/分 血管杂音：无
生殖器 未查
肛门直肠 未查
脊柱四肢 脊柱：无畸形 棘突压痛：无 活动度：正常
四肢：双上肢肌力肌张力正常，无静脉曲张。
神经系统：腹壁反射，趾反射正常。宏二、三头肌腱反射正常，桡骨膜反射正常，膝腱反射及跟腱反射均正常。病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。 实验室及器械检查：缺
专科检查：
查体：T：.4℃；P：87次/分；R：20次/分；BP120/80mmHg,慢性病容，精
神稍差，神志清楚，消瘦，步入病房，对答切题，查体合作。头颅无畸形，眼睑无浮肿,巩膜黄染，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率：87次/分，节律整齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，未见腹壁静脉软曲张，中上腹微压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肝区叩击痛阴性。移动性浊音（+）,肠鸣音6次/分,肛门与直肠及生殖器未查。双下肢无浮肿，无静脉曲张。 初步诊断：肝硬化并肝功能失代偿期
诊疗计划：1、保肝、利尿、活血化瘀、防治感染及对症支持治疗；
2、完善相关检查，以助进一步诊治；
3、请示上级医师指导进一步治疗。
主治医师：
年 月 日
时 分
四 : 内科病例范文
姓名: [ ] 科别:[ ] 住院号:[ ] 医保号:
性别：[ ] 工作单位：
年龄：[ 岁] 住址：
婚姻：[ ] 供史者：
出生地址： 入院日期： 年 月 日 时 分 民族： 病史采集日期： 年 月 日 时 分 主 诉：肝硬化10余年，伴腹胀、下肢浮肿2年余，再发加重1周
现病史：患者自诉：长期饮酒20余年，于10年前因腹胀不适到医院检查后确诊为“肝硬化”治疗好转，之后因同样症状反复到我院及外院治疗后症状均可好转。（www.61k.com)2年前发病时伴下肢浮肿，仍到我院及外院住院检查发现合倂腹水，经治疗好转出院。2年来上述症状反复发作，多次到我院住院治疗，且出现呕血及便血，诊断为“胃底静脉破裂出血”治疗好转。近1周来无明显诱因腹胀再发加重，小便明显减少，日约600ml，在外自服“利尿药（不详）”后无好转，为求进一步治疗,今日到我科就诊，急诊收住。病后精神稍差、饮食差、大便正常、夜间睡眠稍差。
既往史：无外伤、手术史。对“PG-NA"过敏，预防接种史不详。
个人史：出生于个旧，近期未到过疫期，嗜酒，日饮酒达半斤以上，无重大精神创伤史，余无特殊病史。
月经、婚姻、生育史：25岁结婚，生育1子1女，均健康。
家族史：否认家族遗性传病史。
体 格 检 查
查体：T：.4℃；P：87次/分；R：20次/分；BP120/80mmHg
一般状况 发育：正常 营养：不良 面容：急性痛苦病容 喘息貌: 无 其他：无
体位：平卧位 其他（无） 步态：步入病房
神志：清楚 配合检查：查体合作
皮肤粘膜 色泽：正常 皮疹：无
皮下出血：无
毛发分布：无
温度与湿度：正常 弹性：正常
水肿：无
肝掌：无 蜘蛛痣：无
其他：无
淋巴结 全身淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大
头部 头颅大小: 正常 无畸形
压痛: 无 包块: 无 凹陷: 无 其他: 无
眼 眼睑：无浮肿 结膜：无充血、出血 巩膜：无黄染 眼球：活动正常
角膜：透明 无混浊 无溃疡
瞳孔：等大等圆 左 2.5mm，右 2.5mm
对光反射：存在
辐射反射：正常
耳 耳廊：无畸形
外耳道分泌物：无 乳突压痛：无 听力粗试障碍：无 鼻 外形：正常 鼻窦压痛：无
内科病例 内科病例范文
口腔 口唇：无发绀 粘膜： 正常 腮腺导管开口： 正常 舌：正常 牙龈：无出血及溢脓
牙列齐： 正常
扁桃体：无肿大 咽：无充血 声音：正常
颈部 抵抗感：无 颈动脉：正常 颈静脉：无怒张
气管：居中 肝颈静脉回流征：阴性
甲状腺：不肿大
胸部 胸廊：正常，
乳房：呈男性化发育、对称、两侧乳房未触及包块
肺 视诊 运动呼吸：两侧呼吸运动度相等，无减弱，节律：规整 肋间隙：无增宽
触诊 语颤：正常 呼吸活动度：正常 胸膜摩擦感：无 皮下捻发感：无
叩诊：两肺呈清音
肺下界：分别于锁骨中线、腋中线、肩胛下角线第6、8、10肋间
移动度：右 7.0 cm，左 7.0 cm
听诊： 呼吸：正常 呼吸音：两肺呼吸音清
啰音：未闻及干湿罗音 语音传导：正常
心 视诊 心前区 ：无隆起 心尖搏动位置：左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm，无弥散性搏动
触诊： 心动搏动：左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm 震颤：无 叩诊： 心浊音界正常
听诊： 心率：87次/分，心律：整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音 额外心音：无 心包摩擦音：无
周围血管：无毛细血管征，无股动脉枪击音。［www.61k.com]
腹部 视诊 外形：平坦 腹式呼吸：存在 腹壁静脉曲张：无 手术创痕：无 脐：正常 疝：无
触诊：软 上腹剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张 液波震颤：无 振水声：无
腹部包块：未扪及
肝脏： 右肋下未触及肿大
胆囊： 右肋下未触及肿大，无压痛，Murphy征（-） 脾脏： 左肋下未触及肿大
肾脏： 未扪及，肾区无叩痛
叩诊： 肝浊音界：肝上界位于锁骨中线第六肋间
听诊 肠鸣音：8次/分 血管杂音：无
生殖器 未查
肛门直肠 未查
脊柱四肢 脊柱：无畸形 棘突压痛：无 活动度：正常
四肢：双上肢肌力肌张力正常，无静脉曲张。
神经系统：腹壁反射，趾反射正常。宏二、三头肌腱反射正常，桡骨膜反射正常，膝腱反射及跟腱反射均正常。病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。 实验室及器械检查：缺
专科检查：
查体：T：.4℃；P：87次/分；R：20次/分；BP120/80mmHg,慢性病容，精
内科病例 内科病例范文
神稍差，神志清楚，消瘦，步入病房，对答切题，查体合作。[www.61k.com]头颅无畸形，眼睑无浮肿,巩膜黄染，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率：87次/分，节律整齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，未见腹壁静脉软曲张，中上腹微压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肝区叩击痛阴性。移动性浊音（+）,肠鸣音6次/分,肛门与直肠及生殖器未查。双下肢无浮肿，无静脉曲张。 初步诊断：肝硬化并肝功能失代偿期
诊疗计划：1、保肝、利尿、活血化瘀、防治感染及对症支持治疗；
2、完善相关检查，以助进一步诊治；
3、请示上级医师指导进一步治疗。
主治医师：
年 月 日
时 分
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