一 : PTSD的认知理论

创伤后应激障碍(Posttraumatic stress disorder，简称PTSD)是少数具有相对明确病源的精神障碍之一[1]。在《精神疾病诊断与统计手册》(DSM-IV)中，PTSD的主要症状包括经历的重现，如创伤事件的闪回和恶梦;保护性反应，如情感麻木、失眠和认知回避;还有过度警觉、精神过敏，以及悲伤和愤怒等消极情绪和自罪自责的消极认知。

PTSD的最显明特征，是患者总是处于创伤经历重现和极力摆脱与创伤有关回忆的冲突中。那些与创伤有关的记忆，会迅速地、不由自主地闪现在患者的脑海，这种情况往往频繁出现，而且记忆中的景象极为鲜明，使患者如同再历当初的灾难情境，心理处于高度的唤起状态。有些记忆与久远的创伤经历有关，虽然变得支离破碎，也会使人再次感受当时的视觉、听觉、嗅觉和触觉，即使人们淡忘了创伤事件本身，这些感觉也会突然闪现。

这种突然闪现，同人们从长时记忆中正常搜索提取创伤事件的信息有所不同。虽然人们对创伤的自主回忆和不自主回忆都会伴随着对当时情感的回忆，但自主提取与自发反应有本质不同，在自发反应中，人们的情绪反应往往与灾难发生时一样强烈。Herman(1992)依据这种自发情绪反应所具有的重复不变的特征，称之为“固着的记忆”(frozen memories)。随着时间的流逝，受害者虽然能够平静地自主回忆和描述他们的经历，但仍可能被创伤事件的某个细节、或者某个与创伤有关的人物所刺激，从而诱发不自主反应，出现强烈的情绪波动。

Green(1994)从大量的有关研究中归纳发现，经历创伤事件的人中，罹患PTSD的比例平均约为25-30%。有些创伤事件，比如强奸等，往往会导致更高比例的PTSD。部分患者的心理创伤会逐渐平复，但至少一半的患者，其PTSD会保持多年。

对PTSD的理论探讨和实证研究，越来越为学界所重视。目前，除生物、生理学界试图对PTSD加以解释之外[2]，一些心理学流派也对PTSD提出了理论解释，如心理动力学派[3]、学习理论[4]、认知学派[1，5-9]。虽然上述学派的理论都有助于人们了解PTSD的实质，但相对而言，认知理论更为完善，能够对PTSD作出较好的解释和预测。

PTSD的各种认知理论，都有一些相同的基本假设。它们都认为，个体预存的关于世界的信念和模型会介入到创伤经验中。当创伤经验所提供的信息与那些预存的模型大相径庭、难以相容时，试图将新的信息纳入预存模型，就会导致各种各样的创伤后反应。如果新的信息能够溶入预存模型(这往往需要改变预存模型才能完成)，则信息加工顺利完成;如果人们不能使新的与创伤有关的信息与其现存的模型整合，则信息加工难以完成，这样就会导致诸如PTSD之类的病态的创伤后反应。但具体说来，各种理论又有相当程度的差异，在这里，我们拟对PTSD的各种认知理论作一简要介绍和评述。

1、信息加工理论

PTSD的信息加工理论(information processing theory)，较为关注与创伤有关的恐惧，关注与创伤有关的信息如何在认知系统中表征以及如何加工等问题。较有代表性的信息加工理论是Foa等(1992)的理论[7]，除此之外，还有Chemtob等(1988)的认知活动理论(cognitive action theory)[8]、Creamer等(1992)的认知加工理论(cognitive processing theory)[9]。

Foa及其同事提出的PTSD的信息加工理论，围绕记忆中形成的恐惧网络而展开。这个恐惧网络包括创伤事件的刺激信息、人们对创伤在认知、行为和心理上的反应信息、将刺激与反应相互联结的信息。诱发刺激(即创伤事件的提醒物)对恐惧网络的激活，使网络的信息进入意识，形成强迫性回忆症状。试图回避和压抑恐惧网络的激活，导致回避反应症侯群的出现。只有将恐惧网络的信息与现有的记忆结构整和，才能解除PTSD。进行这种整合，首先需要恐惧网络的激活，只有在激活状态下，才可能对其加以修正;其次需要与恐惧网络不相容的信息具有可用性，以使整个记忆结构得以修正。有一些因素会使这种整合出现问题，Foa和她的同事认为，创伤事件不可预测和不可控制，使有关信息同化进入预存模型，因为在预存中，人们认为世界是可以控制和预测的。另外，在创伤发生时，事件的严重性会干扰注意和记忆等认知过程，这种干扰使形成的恐惧网络支离破碎，难以整合进有组织的现存模型。

Foa及其同事的信息加工理论，相对于Horwitz和Janoff – Bulman的社会认知理论，能更为有效地解释PTSD的内在认知过程。信息加工理论，强调了创伤事件的可预测性和可控制性等因素，而且还强调了人们对创伤事件归因和解释的作用。另外，信息加工理论认为 ，与创伤经验不相容的信息的可用性，是整合成功的必要条件。这个观点，可用以解释社会支持在创伤事件的作用，用以解释PTSD暴露疗法的有效性。但是，恐惧网络的提出，还不足以解释PTSD的一系列症状。比如，Foa等人将恐惧网络的表征描述为单一水平的，这就难以解释否认、麻木、心因性健忘等症状。解释这些现象，需假定存在更高水平上的表征，这些表征与记忆中的信息无涉。Foa等(1989)用“意识”一词来指代这一水平的表征，但接踵而来的问题是：意识是以网络来表征的，还是以其他某种认知结构来表征的。此外，信息加工理论对预存模型如何以网络表征、如何整合新的信息、为什么有些人出现恐惧网络而另一些人没有，都未作探讨。

基于对越战老兵的研究，Chemtob等(1988)提出了PTSD的认知活动理论。这个理论与Foa等人的信息加工理论相似，只是更为详细地分析了恐惧网络的结构，将其视作1个平行分布的层级系统。

Chemtob等认为，PTSD患者，其恐惧网络持续激活，使患者处于紧急逃生的机能状态，而这个状态在灾难情境中属适应行为。恐惧网络的持续激活，导致过度警觉和强迫性回忆等症状。

Chemtob等的认知活动理论，为我们理解PTSD提供了另一理论框架。但这个理论基于与战争有关的创伤，未免失于狭隘。另外，与前述各理论一样，它不能解释为什么有些人一直保持紧急逃生的行为模式，而另一些人则不是这样。还有，这个理论也没有探讨其他重要因素对PTSD的影响，如归因、社会支持等的影响。

Creamer等(1992)综合Horowitz的主要观点和Foa、Chemtob的网络结构概念，提出了PTSD的认知加工理论。Creamer等认为，恐惧网络必须通过激活，才能得以平复。他们将此称为网络消退过程(network resolution processing)，这个概念类似于Horowitz的完成倾向。但Creamer的消退与Horowitz的完成还是有区别的，Horowitz认为，起初表现为麻木和否认，之后是不断在强迫回忆和否认-麻木2种状态之间摇摆;而Creamer等认为，起初的强迫回忆，在一定强度上可作为其后网络消退的指标，高水平的强迫回忆预示会有较好的消退，而低水平的强迫回忆意味着预后不良，会有较长的病程。Creamer等对办公室枪击案受害者的纵向研究，支持上述预测。但另有研究发现，患者出现高水平的强迫回忆，往往预后不良[10]。

Cremer等的理论以一些纵向研究结果为依据，对PTSD的愈后作了明确的预测，这是其独到之处。但除此之外，前述理论的一些缺陷，在这个理论中依然存在。

2、社会认知理论

PTSD的社会认知理论(social cognitive theory)，偏重创伤对个体生活的影响，强调个体将创伤经验整合于预存模型所需要作出的艰巨的重新调整，强调创伤事件及其后果的广泛影响。社会认知理论主要有Horowitz的应激反应综合症(stress-response syndromes)理论[5]和Janoff-Bulman的认知一评估理论(cognitive-appraisal theory)[6]。

Horwitz(1973，1976，1979，1986)的应激反应综合症理论，是内容全面、影响广泛的PTSD的社会认知理论。Horowitz的理论虽然受到经典的心理动力学流派的影响，但它主要关注创伤信息的认知加工。Horowitz认为，这种信息加工的主要动力来源于完成倾向(completion tendency)，就是将新的信息整合于现存认知模型或图式的心理需要。

Horowitz(1986)认为，经历创伤事件后，人们起初会惊叫哭喊、或目瞪口呆，接着会有一段时期的信息超载，此时，人们关于创伤的思考、记忆和想象无法与现有图式协调。结果，各种心理防御机制开始运作，力图将与创伤有关的信息摈于意识之外，人们会在一段时间里表现出麻木和否认。然而，完成倾向会促使与创伤有关的信息活跃于记忆中，使这些信息冲破防御，以突然闪现、恶梦和强迫思维等方式，闯入意识中来，力使人们将其整合于已有的模型中。完成倾向与心理防御机制之间的冲突，使人们在整合创伤信息和现有图式的渐进过程中，不断在强迫回忆思维和否认-麻木2种状态之间摇摆。在Horowitz的理论中，信息加工的失败，也可指一部分与创伤有关的信息仍活跃在记忆中，没有完全被整合，这就导致慢性的创伤后反应。

Horowitz(1986)的理论，极为全面地解释了人们的应激反应。他的关于完成倾向、强迫回忆和否认的内在过程的探讨，在很大程度上解释了PTSD所表现出的各种症状。他的理论，清楚地说明了人们对创伤的正常反应，如何变成了慢性的病态反应。但是，Horowitz的理论也有一些难以回避的局限：首先，为什么一些人会出现创伤后应激障碍，而其他人，在经历了类似的创伤事件后，只表现出轻微的障碍，甚至完全没有表现出障碍?这个理论未对此进行探讨。其次，这个理论也没有说明预存图式结构的本质，以及它如何失于整合来源于创伤经验的新信息;再者，Horowitz的理论，虽然能够说明一些受害者在经历一段长时期的否认之后，接受事实或精神崩溃，但它难以解释为什么一些人在经历创伤事件之后很长一段时期表现正常，尔后又出现创伤后应激障碍;第四，虽然Horowitz的理论清楚地描述创伤后反应的时间进程，但现在远不能确定所有的受害者起初都经历了一段时期的否认，也不能确定他们从此之后在否认和强迫回忆2种状态之间摇摆。事实上，Creamer等(1992)发现有些人在刚刚经历创伤事件后就表现出强迫状态;第五，Horowitz虽然强调社会支持等因素的重要性，但他没有在理论中说明这些因素是如何发挥作用的;最后，Horowitz的理论多少有些消极，有关人们对创伤经验的归因和解释的作用，他几乎未置一词。

Janoff – Bulman (1985，1992)的认知-评估理论主要关注个体预存模型的性质。Janoff – Bulman认为，人们之所以出现PTSD，是因为他们关于世界的某些基本信念破灭了。这些信念包括认为自己不会受到伤害、自己是有价值的、世界是公正合理的，等等。

Janoff – Bulman认知-评估理论的独到之处，在于说明了人们关于世界的预存模型和假设与创伤有关信息不协调的方式。但是，它没有说明这些预存模型是如何表征的，也没有说明这些模型的破碎是怎样1个过程。另外，按照Janoff – Bulman的观点，具有精神病史的人，应不易罹患PTSD，因为他们认为自己易受伤害，对自我看法相对消极，他们的预存模型不大可能为创伤经历所击碎，相反，创伤经历应更可能强化他们的信念。然而，Kilpatrick等(1985)发现，具有精神病史的人，更可能在创伤事件后出现应激障碍。如何解释具有精神病史者的PTSD的高发率，是认知-评估理论面临的主要问题之一。

3、双重表征理论

Brewin等人综合社会认知和信息加工理论，提出了PTSD的双重表征理论(dual representation theory)[1]。Brewin(1989)认为，创伤经历会形成双重表征。1种表征是人们对创伤的意识经验，Brewin称之为言语通达知识(verbally accessible knowledge)，它可以从自身经历中有意识地提取出来，言语通达记忆中包含着创伤情境的感觉信息、所经历的情绪和心理反应、以及对创伤事件意义的了解;另1种表征在很大程度上是对创伤情境的无意识加工形成的，Brewin称之为情境通达知识(situationally accessible knowledge)，当个体处于与创伤情境的物理特征或意义相似的背景中，这种表征将会自动接通。相似背景可能是内部的，如有意识地思考创伤事件，也可能是外部的，如在电视上看到或听到类似的创伤事件。

另外，人们对创伤事件还存在情绪加工。情绪加工至少有2种成分，1种成分涉及高特异的情境通达记忆的激活，其作用是通过提供与创伤事件有关的详细的感觉和生理反应信息(突然闪现)，来协助认知调适：另1种成分是通过寻找意图、判断原因和罪责等方式，有意识地顺应创伤事件提供的冲突信息。情绪加工的目的，是通过恢复安全感和控制感，或者对自我和世界的期望作出适当的调整，来减轻负面情绪。情绪加工往往创设出内部线索，致使情境通达记忆中的内容自发地闯入意识，使人产生强迫回忆。

Brewin等(1996)认为，情绪加工涉及各种情绪反应，它首先涉及条件的情绪反应，这些反应编码于情境通达记忆中，是创伤事件发生时所经历的特定情绪状态(主要是恐惧，但也有愤怒等情绪)的激活;随着人们转危为安，会因丧失亲人、身体伤残、流离失所、前景黯然等而产生悲哀、恐惧未来等情绪;由责任归因，还会产生自罪自责(归因于己)和愤怒(归因于人)等情绪。所有这些伴随创伤而来的情绪，Brewin称之为次级情绪。由于与创伤有关的信息易于提取，所以PTSD患者会高估恶性事件发生的可能性，表现出过度警觉。

要消除预存模型与新信息之间的不一致，人们可采取多种策略，如将责任归于外因、放弃进行自我评价、归罪受害者、对新信息加以否认，等等。从认知的角度看，创伤实际上就是人们先前那些屡试不爽的策略不再有效，必须采取更激进的措施消除不一致。情绪加工受诸多因素的影响，如创伤事件的严重性及持续时间、事件对受害者的意义，以及受害者能否得到适当的社会支持，等等。情绪加工可能导致3种不同的结果：(1)完成整合：有关创伤的记忆与个体先前关于自身和世界的预存模型完全整合，个体不再表现出PTSD的各种症状;(2)持久的情绪加工：个体长期沉湎于创伤，为强迫回忆所困扰，情绪加工多次重复，却不能改变已有的表征，甚至对已有表征毫无影响。在这种情况下，个体处于过度警觉状态，由于长期情绪加工影响的泛化，个体还会表现出抑郁、焦虑、恐怖和回避等反应;(3)情绪加工过早抑制：受害者极力避免回顾创伤经历，以免引起负面情绪。长此以往，个体便形成了自动化的回避模式，监控与创伤有关刺激的感觉输入，不对其进行意识加工。此时，个体似乎已从创伤影响中恢复，但在以后的生活中，如果个体遭遇类似的情境或处于同样的心境，那些未经加工的记忆很容易再次激活。

双重表征理论，是将PTSD看作1种对创伤的不成功的适应方式。这个理论的创新之处，是指出了言语通达知识与情境通达知识的区别，并提出了情绪加工过早抑制的观点。双重表征理论，由于对各派理论加以融合，所以能够更全面地解释PTSD的现有发现，这应是理所当然，但由于同样原因，整个理论体系未免过于庞杂，而且，其中相当一部分观点多具思辩色彩，而乏实证依据。随着对PTSD及其疗法的深入研究和探讨[11]，[12]，人们对双重加工理论的真正价值和局限性将会有更为准确的评价。

4、结语

1个成熟完善的PTSD认知理论，应当具备如下标准：(1)它能够说明PTSD的病理特征，包括一系列相关病症及其不同时期的表现;(2)它应当指出与PTSD严重程度和预后有关的条件，并能对其关系加以解释;(3)它能够将PTSD与其他有关的病症区分开来;(4)它能够对有关PTSD的现有资料进行合理的解释，并能够加以预测和实证检验。以这个标准要求，上述理论都尚有一定的局限，需要进1步完善。而且，对PTSD患者认知特征的实验研究，目前也较匮乏，因此，还需要研究者进1步探索，为理论的建构提供必要的“砖瓦”。

二 : 口服降糖药的选择和注意

嘉宾陈莉明教授

天津医科大学代谢病医院院长

陈莉明教授　医学博士、主任医师、博士生导师，天津医科大学代谢病医院院长，中华医学会糖尿病学分会常委，中华医学会糖尿病学分会血糖监测学组组长，天津糖尿病学会副主任委员，中国医师协会内分泌代谢分会常委，天津中西医结合糖尿病学会主任委员，中国实用内科杂志编委，中华糖尿病杂志特约编委，国家自然基金评审专家。（www.61k.com）

擅长：糖尿病和糖尿病肾病治疗

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一、 口服降糖药的类型和特点

陈莉明：口服药的使用还是非常广泛的，在我们饮食、运动没有办法很好控制血糖的时候需要考虑启用口服降糖药。

按照作用机制不同，我们现在有双胍类药物，双胍类药物主要是影响胰岛素在肝脏、在肌肉组织的作用，帮助胰岛素的利用，能够非常有效地控制空腹血糖和餐后血糖，这是作为口服降糖药当中的一线药物来使用的。

还有和胰岛素的分泌有关系的，比如胰岛素的促泌剂这一大类，有磺脲类，这是非常传统的胰岛素促泌剂。还有一大类叫非磺脲类的胰岛素的促泌剂，叫格列奈类。这两种药物都是来激发我们体内潜在的胰岛素分泌的状态，来增加胰岛素的分泌，来控制我们的血糖。

还有糖苷酶抑制剂，它主要是通过肠道减少碳水化合物的吸收，因此它在改善餐后血糖方面有非常独到的特点。

还有现在有一大类叫DPP-4酶抑制剂，这一类的药物是新的、上市比较晚的口服降糖药，它主要的靶点，第一个是增加肠促胰素，通过肠道增加胰岛素的释放，还可以有效地减少α细胞分泌胰高糖素，减少食欲。

再有其他的，还有TZD类的，或者叫胰岛素的增敏剂，这一类对于一些肥胖的、有胰岛素抵抗的人群也是非常适用的，主要是增加脂肪组织、肌肉组织，对于我们体内分泌胰岛素的敏感性来帮助胰岛素发挥作用，达到降低血糖的目的。

二、 口服药和胰岛素，如何选择？

陈莉明：胰岛素和口服降糖药都是有效控糖的、非常好的药物。在胰岛素的使用当中有一些适应症，比如说病人有一些急性的并发症，当有糖尿病酮症酸中毒的时候，还有患者已经用上口服降糖药，依然不能够有效地控制血糖，在口服药物失效的情况下，也应该适时启动胰岛素。还比如患者有严重的肝肾功能损害，吃口服降糖药或者走肝、或者走肾，势必会增加这些药物在体内的蓄积，增加肝肾的负担，这时候也应该考虑使用胰岛素。还有在手术、外伤的时候，因为要比较迅速地控制血糖，也要考虑使用胰岛素来有效地控制血糖，能够及早地进行手术的治疗。

三、 口服药与胰岛素能否联用？

陈莉明：胰岛素和口服药物是可以联合的，主要是针对在血糖控制过程当中可能会遇到这样或那样的问题，比如说不能够很好地控制空腹血糖的时候。我们在口服降糖药物治疗的基础上常常会联合基础的补充胰岛素，用到中效或者长效的胰岛素，也可以是胰岛素的类似物，来控制空腹血糖。白天患者吃药，晚上睡觉前打一针胰岛素，这样是一个非常经典的口服药和胰岛素的联合治疗模式。

在预混胰岛素的使用过程中，患者已经启用胰岛素治疗，一天打两针或者多次注射胰岛素。如果患者的餐后血糖还不是很满意，我们可以联合用口服降糖药，比如说糖苷酶抑制剂。如果是中午餐后血糖高，我们就在午餐前联合α-糖苷酶抑制剂，这样有效的控制患者的空腹血糖、餐后血糖，让全天的血糖谱都非常的理想。

四、 糖友服用口服药存在哪些误区？

陈莉明：在药物使用过程中患者还是有各种各样的疑虑和问题的。第一个我们常常听到的问题是患者说二甲双胍这个药是不是伤肾，实际上这是一个常见的、最大的患者误区。二甲双胍要从肾脏排泄，那么从肾脏排泄，我总给病人这样打比方，我们吃食物要走胃肠道的消化，但是我们很少说食物伤胃。肾脏只是一个代谢的途径，药物通过肾脏来排泄，所以应该打消这个疑虑。双胍已经过非常长时间的应用，是一个非常靠谱的口服降糖药，也是我们的一线用药。

另外在使用口服降糖药的过程中，患者还有一些顾虑，药的饭前、饭后使用间隔多长时间比较好？绝大部分降糖药，如果你能耐受它们的副作用，都应该餐前使用。但是有些药物容易刺激胃，我们建议在吃饭的过程中或者吃饭以后马上吃，这同样适用于双胍类药物。还有DPP-4酶抑制剂，也叫格列汀类药物，不受食物的影响，也是可以采用这种方式的。但是有些药物是一定要在吃主食时或者餐前服用的，有哪些药物呢？比如糖苷酶抑制剂，这样的药物，你应该在餐前特别是和主食配合来嚼服。这是在吃药的时间段上应该重点了解的。

再有一个误区，患者认为已经吃了口服降糖药了，就没有必要再额外地控制饮食，这也是一个很大的误区。因为觉得吃上药有保障了，就可以随便放宽对饮食的要求。这个我给大家提个醒，我们衡量一个食物是否可以吃是以它的热量来衡量的。也不是说甜的东西绝对不能吃，但是油炸的食品热量非常高，我们不建议吃，比如鱼、肉都可以吃，但是我们建议是清蒸、水煮。避免油炸食物的摄入，来有效地帮助我们控制血糖。

五、 不同患者如何选择和调整口服药？

陈莉明：这也是一个非常有价值的问题。应该根据患者的病理、生理类型，他的病因是什么，或者他疾病的特点，来考量药物的使用。双胍确实是一线药物，也是我们首选的，有很多优点。但是如果它没有很好地控制餐后血糖的时候，我们可以联合一个短效的磺脲类药物或者是格列奈类的药物，来帮助它控制餐后血糖。另外是看胰岛素的分泌状况，如果这个患者有严重的胰岛素抵抗，那么我们可能在双胍类的药物治疗的基础上，联合上TZD类药物来增加肝脏、肌肉、脂肪这三个主要的胰岛素靶器官的胰岛素敏感性。这都是非常好的联合模式，主要看重一个是患者血糖的水平、糖化血红蛋白的水平，他的空腹血糖和餐后血糖是都高？还是某一个出现问题？我们在选择药物上是有侧重的。还有一个是根据患者的病理、生理机制来选择一个比较合适的口服降糖药，如果患者病程比较长、并发症比较多，那么也建议适时开始胰岛素的治疗。

六、 肝肾功能不全的患者在用药选择上有哪些注意点？

陈莉明：我们在常规使用口服降糖药的时候，建议患者做一个肝功能、肾功能的检查。因为绝大部分的药物是走肝脏和肾脏代谢的，如果肝脏或者肾脏出现问题，那么势必会影响这个药物在体内的存留或滞留的时间。一旦药物蓄积，可能会对身体造成潜在的危害。另外它既然要走肝脏代谢，可能会增加肝脏的负担，所以肝功能有问题的时候就不太建议患者再使用经过肝脏代谢的药物。所以在药物的选择上往往要根据肝肾功能的状况，绝大部分药物在肝肾功能有轻度损伤的时候还是可以使用的。比如肾脏出现一些问题的时候，包括蛋白尿期间，我们依然可以选择格列奈类这类经过肾脏代谢比较少的药物。如果肝脏有一些问题的时候，比如我们常见的肝脏代谢的酶超过2.5倍以上的时候，我们在选择口服降糖药物的时候就应该非常慎重，往往建议患者使用胰岛素的治疗来替代口服降糖药。

七、 随着口服药的增多，糖尿病的治疗理念有哪些新的变化？

陈莉明：药物治疗，过去我们常常是以糖化血红蛋白的控制状况来衡量一个口服降糖药。现在我们提出一个理念，就是个体化的原则，让患者有一个最大的收益。这时候我们就要考虑患者总体的水平，他如果是一个病程比较短、年轻的患者，那我们在糖化血红蛋白靶标的设定上是非常严格的，可能不仅仅是达到7%就可以了，也许会降到6.5%，这样一个比较严格的标准，这是对于糖化血红蛋白的设定。

再一个是考虑低血糖的风险，老年人对于低血糖风险的反应能力是比较差的，在选择口服降糖药的时候，我们就要考虑像磺脲类药物、胰岛素这些药物在使用过程中有没有潜在的高风险。我们知道一次严重的低血糖可以抵消终身的血糖控制所取得的成效，非常形象地说明了低血糖对于患者的危害远远超过高血糖的情况。

再一个要考虑患者预期寿命，如果他已经有严重的并发症，这时候我们可能对于患者的治疗要求也会放宽一些。

还要考虑它对于体重的影响，这在过去可能是我们不太重视的一个环节。很多药物在使用过程中会带来体重的增加，体重的增加预示着会增加胰岛的负担。特别本身已经是肥胖胰岛素抵抗的患者要注意，他在治疗过程中，要定期监测体重是不是增幅比较大。

还有需要考量的一个内容是心血管的风险，糖尿病患者心血管的风险是普通人群的2到4倍，也就是说这些人群可能的死因不是血糖高、酮症酸中毒，更多是因为心脑血管的并发症。

所以我们在使用这些药物的时候，要充分考虑患者的并发症的存在状况。不仅仅要降糖，还要综合考虑他的血脂、血压和体重状况，来综合地评价，给予一个全方位的治疗。

八、 糖友接受药物治疗的依从性

陈莉明：现在病人有两大类：有的知道自己患糖尿病以后忧心忡忡，丧失信心，不太愿意配合治疗。还有一些患者非常轻视这个病，认为只是血糖的升高，没有带来更多的影响，不重视血糖的控制，因此在服药方面依从性是比较差的。药物的选择再好，一定要有患者的配合。当然了一天一次的给药模式是患者比较容易接受的。也有人调查过一天一次给药、两次给药、三次给药乃至三次以上给药的状况，基本上，一次给药的依从率在80%以上，患者比较容易接受。所以我们在评价一个药物的时候，往往考虑它的有效性、安全性、经济性，也要考虑它的依从性，就是说患者愿意配合你的治疗模式。如果能够用一次给药来解决全天血糖谱的，是最理想的状况。如果一次给药依然不能很好地控制某一个点血糖或者餐后的血糖，那我们就要联合口服降糖药，比如说控制餐后血糖的口服降糖药，比如糖苷酶抑制剂，也要取得患者的认可，尽量使他的生活质量不太受影响，患者才能有好的依从性。

九、 陈莉明教授给糖友的几点建议

陈莉明：我们说糖尿病治疗的"五驾马车"，口服降糖药，包括胰岛素的治疗是非常重要的一点。但是我们千万不要忽略这"五驾马车"当中的饮食、运动的治疗，这是我们所有药物治疗的一个基石，非常重要的一点。如果饮食和活动依然不能够很好地控制血糖的时候，应该尊重医嘱，根据病情适时地启动口服降糖药。在口服降糖药启用的时候，我们要考虑患者的特点。根据目前的糖化血红蛋白的状况，究竟是以空腹血糖高为主，还是餐后血糖高为主，来选择一个合适的降糖药物，甚至是启用两种药和三种药同时联合。如果口服降糖药不能够有效地控制病情，也有一些病人来的时候血糖就非常高，糖化血红蛋白在10以上的患者，我们建议采取胰岛素的强化治疗，目的是在最短的时间内使他的血糖得到有效控制。所以我希望患者要尊重医嘱，按照综合的管理模式重视自己的疾病，积极地应对。

三 : 婚前点滴 >> 新人：选择伴郎的三大注意

新人：选择伴郎的三大注意wad();要挑选合适的男傧相一定要谨慎小心，马虎不得。你的大学密友、兄弟、堂兄弟甚至多年未见的小学同学都可能抢着要当伴郎，不过，无论伴郎是谁，他都至少应该对伴娘有所了解，如果你正为如何选择合适伴郎而发愁的话，看看我们提供的建议吧！ 　　伴郎伴娘要等数 　　伴郎数量可根据个人喜好而定，并无特殊限制，按照惯例，伴郎伴娘最好保持男女一致，尽管这一切完全由你本人以及经济能力来决定。如果你想少几个伴郎但又不想得罪朋友或男亲戚的话，可以让他们当领座员，他们可以和其它人一样穿普通礼服给来宾领座。这样的话，你便可以做到不得罪任何人，还能避免招待不周的坏名声。 　　兄弟姐妹可以做 　　选择伴郎并不是你一个人的事，你的新娘也许早就有意让她最喜欢的兄弟当伴郎了，只要这家伙不十分让人讨厌，你最好就让他当伴郎吧。相反，如果你想让自己最亲密的姐妹当伴娘，新娘也会同意的。在这个问题上并没有必要完全遵循传统，并且，如果你们这一对思想够开放的话，你的姐妹完全可以站在你这一边充当传统的伴郎角色，而新娘的兄弟则可以伴她左右。 　　负责任者才合适 　　究意选谁？伴郎应该有点品味，因为他将在婚宴上作祝酒词，你当然不希望他说出欠妥的言词，他还应该有责任心，因为他将保存届时由新郎交给新娘的戒指，此外，最重要的一点是他必须非常幽默，因为新郎婚前的单身汉聚会是由伴郎一手操办的。 选择你们生活中的积极分子作为伴郎，如果到婚礼前一天晚上才发现你与你的伴郎其实并无多少共同语言的话，就为时太晚了。此时的你需要的不是紧张，而是在婚礼前、婚礼期间以及婚礼后都令人放心的伴郎相随。谨记这一点，你就不会错选那些忘记带戒指，在婚礼上喝得酩酊大醉或是把心思放在别处的人作为伴郎了，走对了这一步，你就可以松口气了。

四 : 选择主机须注意的六点

　　现在主机商是遍地开花，怎么去选择主机?一个网站，选择一个质量好的虚拟主机就有关重要。因为很多主机商，在购买之前，和购买后所能实现的东西是根本不完成不了的。所以我们就要去选择。一个好主机。减少以后不必要的麻烦。

　　1.速度.这就不用说了，速度慢了肯定会失去很多用户。选择服务器一定要速度够快。没有速度的，肯定不要去选择。

　　2.选择.选择自己需要的主机程序类型.现在基本可分为三种：PHP，ASP，全能型三种。

　　其中，PHP型基本上都是Linux/FreeBSD + Apache + MySQL + PHP技术构建的，这种类型的虚拟主机在国外已经发展了很长时间，技术比较成熟，一般控制面板功能很丰富，管理方面也都比较完备。

　　PHP程序大多数需要MySQL数据库支持，设置比较复杂，PHP空间性能高于ASP空间，但是价格也相应高于ASP空间。

　　ASP型主机空间一般都是Windows Server + IIS + Access数据库，高端的空间还可以支持MSSQL，但价格太贵。ASP空间的性能要比PHP空间差一些，但这样的空间都比较便宜。所谓的全能型主机，一般就是在ASP主机上，再安装PHP，或者JSP的支持，价格特别便宜，其实，我们通过仔细观察一些虚拟主机服务商的主机详细参数可以发现，一般低端的主机都是全能型主机。

　　而高端的主机都是ASP主机和PHP主机分开。这其实告诉我们，没有特别情况，一定不要使用全能型主机。

　　3.让你的客户或者朋友去对您的站点进行测试。因为有的服务器有些地方时访问不了的。你不能吃了哑巴亏啊。

　　4.要考虑是否能长期提供服务 现在主机空间，服务问题才是最重要的，能否提供足够的的技术支持是体现空间服务质量的一个重要衡量标准。大家选购空间尽量选择那些有技术支持或者技术解答的空间服务商。

　　5、尽量选择那些控制面板功能丰富的主机空间。实力比较强大，技术成熟的主机提供商，一般可以提供文件管理、ZIP解压缩、Web邮件界面、phpMyAdmin数据库管理程序等工具。godaddy.com和IXWebHosting(http://cn.ixwebhosting.com)

　　6、注意细节，在付款之后一定要保存单据，在收到密码要尽量更改好密码。尽量选择一些大型的服务器空间提供商。

　　现在主机商太多，这样对我们的选择也造成了一些困扰，很多主机都是名不其实，打着招牌，却根本做不到该担当的责任，所以我们必须选择一个好的主机商。让自己无后顾之忧。

五 : 广告认知流程之2：有意注意

先来回顾一下广告的认知心理流程：广告心理包含以下流程：无意注意→有意注意→增强说服效果（记忆与再现、意象与联想）→情感与决策。

在上一篇文章中讲到：设计推广banner时，如何在认知流程的第一阶段——无意注意令信息hold住用户眼球。接下来，进入认知流程第二阶段——有意注意：当人们对推广banner产生需求，有进一步了解的渴望，就会主动关注信息并进行进一步加工。本文通过对有意注意理论分析，使推广banner不仅能吸引用户，还能令其在加工信息时更流畅与舒适，增强用户体验与读下去的信心与愉悦感。

有意注意是指，有预定目标，必要时还需要一定意志努力的注意；在心理学中有时有意注意也称为积极注意或意志注意，因为它需要个人的积极性和意志努力。有意注意主动服从既定的目的任务，它受人们意识的自觉调节和支配。当人对活动目的、信息理解得越清晰、越深刻，与该活动有关的一切事物就越能引起有意注意。

在设计中，要使用户对推广banner所包含信息清晰与深刻理解，则需注意以下两点：刺激物适量、编码流畅。

1、刺激物适量

（1）banner中区块数量不超过5个：一方面过多的区块会分散用户的视觉焦点，产生凌乱感；另一方面令banner适当留白、防止过度拥挤。

修改前的banner区块有4个，虽然没有超过5个但相比之下，修改之后的banner有3个区块，但整体性却大大增强。

（2）颜色保持在3-5中之间，防止视觉疲劳

修改之前的banner配色多达8种，虽然很漂亮，但banner内主要文字信息没有很好凸显；修改之后的banner配色控制在5种之内，不仅banner好看，而且各个内容比较清晰，一目了然。

修改前

（3）信息单元≤7±2个组块

1956年美国人米勒发表了一篇著名的论文《神秘的七加减二》，提出短时记忆（亦称工作记忆，指信息一次呈现后，保持在一分钟以内的记忆）的广度是7±2个组块，记忆广度是指材料呈现一次后被试所能记住的最大量；短时记忆广度的大小不决定其项目数，而决定其组块的大小，组块指将若干较小单位联合而成熟悉的、较大的单位，它可以是7个字母、7个熟悉单词、或7个常用短语。

在banner设计中呈现的组块越多，加工信息就需占用更多认知资源，也就更费力费时。而用户是以“最小费力”原则浏览网页一切，如果组块过多，用户为了避免费力加工就会放弃继续浏览，所以组块数量要适当，最好不要大约7个组块。

修改之前，banner将各个元素分开排列，每一元素自成组块共5个组块，无疑增加认知负担；修改之后banner将同性质内容放一起，组成人名、地址、联系信息三个组块，减少信息加工单元，减少认知负担更利于加工。

（4）在展现广告时，避免多个元素动态展现（gif格式）

修改之前多个元素同时动态展现会令用户抓不住重点，造成视觉疲劳；修改之后只对重点加以动态处理，主次分明。

修改前

修改后

2、编码流畅性：

（1）文字风格相同或相似，防止字体风格反差太大，以保持认知流畅性易于信息快速加工。

（2）当大小字体在banner上下排列，选用小字可以适当夸大字间距，大字则适当减少字间距：视觉上令二者和谐，减少视线跨度与避免遗忘

（3）内容连贯不跳跃，文字或图片连续不间断

用户浏览网页时，大脑会将作用于感官的事物知觉为一个整体，也就是通过对信息整理与组织，来对事物做出解释，知道其意义并形成一个完整的印象。在将信息知觉为一个整体时，根据格式塔心理学派的研究，大脑遵循接近、相似与连续的组织原则：

格式塔心理学又称为完形主义或完形心理学，由惠特海默、苛勒和考夫卡三位德国心理学家于1912年联快创立，是一种注重整体组织的心理学理论体系。他们认为，元素的聚集不是一堆不相关、片段的单元和混乱的聚集，而是以相似性、接近性、连续性等原则组织成了有意义的整体。

所以我们在观看banner时，根据相似性原则与接近性原则，在物理属性方面相似的或者在空间上或时间上比较接近的成分容易被组织在一起形成整体，所以将同类型元素组合在一起，既节省了用户二次归类的时间又可以节省认知资源的分配，而且好的归类能使banner符合根据中国人阅读习惯，从左到右从上到下进行排版，有助于用户更省时省力方便地加工信息。

修改之前的banner同为文字信息的小字内容没有放在一起，造成用户浏览时视觉跳跃；修改之后将同类型元素进行整合，既方便用户加工信息，又符合阅读习惯，可谓一举两得。

最后，感谢蛋东同学孜孜不倦的设计~！

文章来源：百度UEO

本文标题：注意选择的认知理论-PTSD的认知理论
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