一 : 疼痛与慢性盆腔疼痛的定义及分类
慢性盆腔疼痛（chronic pelvic pain，CPP）是一种涉及多学科、可引起盆腹腔多种器官功能异常、影响患者社会行为和生活质量的常见的疾病表现形式。（www.61k.com]慢性盆腔疼痛患者疼痛的产生可来源于生殖系统、泌尿系统、消化系统、运动系统、神经内分泌系统。国外文献的报道，18岁～50岁的女性人群发病率为15%，妇科门诊就诊的患者中10%～40%为慢性盆腔疼痛患者。35%的患者因慢性盆腔疼痛进行腹腔镜检查，15%进行了全子宫切除术。慢性盆腔疼痛常常导致一个及多个脏器功能紊乱，并与心理异常（抑郁、焦虑）、性虐待及身体虐待引起的一系列躯体症状相关，这些复合因素的同时存在导致对慢性盆腔疼痛患者的评估、诊断和治疗非常困难。
一、疼痛与慢性盆腔疼痛的定义
目前广泛接受的关于“疼痛”的定义来源于1994年国际疼痛研究组织，它的定义为：疼痛是一种与客观或潜在存在的组织损伤相关的，或根据这种损伤进行描述的不愉快的感觉和情感体验。关于慢性疼痛的时间界限：多数学者认为不管何种类型的疼痛（包括妇产科与非妇产科的盆腔疼痛），持续时间大于等于6个月，即为慢性疼痛。根据多数学者的意见，慢性盆腔疼痛的定义为骨盆及骨盆周围组织器官持续6个月及以上的周期性或非周期性的疼痛，导致机体功能紊乱，需要进行药物或手术治疗的一组综合征。
二、引起慢性盆腔疼痛的疾病分类
（一）妇科良性疾病
1、子宫内膜异位症
2、盆腔炎性疾病
3、盆腔粘连
4、盆腔静脉淤血综合征
5、子宫腺肌症
6、遗留卵巢综合征 ovarian retention syndrome (after hysterectomy)
（备注：因子宫肌瘤、子宫腺肌病、功能失调性子宫出血等疾病而行子宫全切除术或子宫次全切除术的患者,保留一侧或双侧卵巢组织,日后出现残留卵巢持续性增大,产生慢性盆腔疼痛、性交痛等一系列症状者,称为遗留卵巢综合征）
7、残留卵巢综合征 ovarian remnant syndrome (after oophorectomy)
（备注：残余卵巢综合征是指在卵巢完全切除后发生少量皮质组织无意地残留在盆腔, 由此而导致慢性盆腔疼痛等一系列症状者）
8、子宫平滑肌瘤
9、输卵管子宫内膜异位症
10、肿瘤
11、输卵管结核
12、子宫切除术后输卵管脱垂
（二）消化系统疾病
肠易激综合征、炎性肠病或其他原因引起的结肠炎、感染性肠道疾病、慢性不全性肠梗阻、肿瘤、慢性便秘、憩室炎、疝气。
（三）泌尿系统良性疾病
间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征、反复泌尿系感染、尿道憩室、慢性尿道综合征、膀胱肿瘤、放射性膀胱炎等。
（四）骨骼肌肉系统疾病
纤维肌痛、腹壁肌筋膜疼痛；盆底肌痛（肛提肌或梨状肌综合征）；躯体形态发育异常；髂腹下神经、髂腹股沟神经及生殖股神经的神经痛；尾骨疼痛及背部疼痛。
（五）神经系统疾病
神经卡压综合征、神经瘤、扳机点疼痛。
（六）全身性疾病
结缔组织病、偏头痛、急性间歇性卟啉病、神经纤维瘤、淋巴瘤及心理因素均可引发慢性盆腔痛。
三、慢性盆腔疼痛的发病机制
慢性盆腔疼痛的发病机制尚不明确。目前通过对其病因进行的基础研究提出了一些假说。
（一）Berkley KJ等通过37年对老鼠的实验研究，总结了合并间质性膀胱炎、肠易激综合症等疾病、与月经有关的慢性盆腔疼痛的发病机制(图19-1)：
1、女性生殖器官受来源于盆丛和下腹下丛的神经支配。
2、 分布于子宫和阴道的痛觉神经纤维其神经冲动的产生和传导受生殖器官生殖状态的影响。
3、神经冲动在不同神经传导通路中存在相互影响。
4、盆腔器官具有相同的神经传导通路，不同器官其功能状态可以相互影响：
（1） 膀胱炎影响子宫的收缩及作用于子宫的药物的效果。
（2） 结肠炎使正常的子宫、膀胱产生炎性反应。
（3） 子宫内膜异位症可以产生阴道痛觉过敏，降低膀胱排尿容量阈值，而输尿管结石可以加重子宫内膜异位症患者的疼痛症状。
(A) 生殖系统的传入神经分布图 （SON, superior ovarian nerve卵巢旁神经; OPN, ovarian plexus nerve卵巢神经丛）（B）麻醉后小鼠的盆腔泌尿系统（膀胱）、消化系统（结肠）、生殖系统（宫颈、阴道）等器官受到刺激后，脊髓薄束核内相应的神经元的反应，图中“R”表示记录电极插入的部位。不同器官受刺激后的神经元反应分别表现为图中不同峰状柱形图。
（二）Tettambel 认为分娩、妇科腹腔镜手术、剖宫产手术、盆腔炎性疾病、外伤等引起的下腹下神经丛的损伤及由此引起的神经重建可导致慢性盆腔疼痛。
（三）Fenton BW研究认为慢性盆腔疼痛与大脑边缘系统功能异常相关。大脑边缘系统功能异常假设的提出是基于对中枢神经系统疼痛传导途径的研究进展，特别是对中枢神经系统中前部皮质腹侧核团、海马及海马扁桃体部慢性疼痛及情感感知性疼痛等边缘系统的研究。幼年曾遭受性虐待的患者易于产生边缘系统相关性疼痛。边缘系统功能异常表现为支配盆腔组织器官的躯体神经和内脏神经分布异常，引起盆腔器官疼痛传入神经敏感性增强。盆腔组织器官的微小病理变化产生的神经冲动作用于边缘系统，使边缘系统产生的传出神经冲动持续作用于盆腔组织器官，引起盆底肌肉持续性收缩，增加了盆腔组织器官疼痛的强度。被增强的疼痛刺激再次沿疼痛传导通路进入边缘系统，进而建立了级联增强的疼痛循环(图19-2)。
感觉和痛觉的神经传导循环级联增强示意图
四、慢性盆腔疼痛的特点及诊治建议
1、最常引起慢性盆腔疼痛的情况：子宫内膜异位症、盆腔粘连、间质性膀胱炎、肠易激综合征、盆腔炎性疾病、盆腔静脉淤血综合征。
2、同一位患者疼痛产生常来源于多个脏器功能异常。
3、根据症状及诊断对慢性盆腔疼痛进行对因治疗、对症治疗或标本兼治。
4、多方面联合治疗常能达到最好的治疗效果。
二 : 家庭诊疗/盆腔疼痛
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盆腔是躯干最下的部位，位于腹腔下面，两侧髋骨之间，里面有子宫、输卵管、卵巢、阴道、膀胱和直肠。[www.61k.com)妇女常常会感到这个区域疼痛，疼痛的性质和程度不一，引起的原因常常很难弄清。
盆腔疼痛是一个常见的症状，但不一定都是由与生殖系统有关的问题引起。消化系统、泌尿系统的问题也可以引起盆腔疼痛。心理因素可以使疼痛的感觉似乎变得更严重，甚至身体没有任何毛病也会感到疼痛。
家庭诊疗/盆腔疼痛：诊断
妇女突然发生剧烈下腹部或盆腔部位的疼痛，应该尽快确定是否是需要立即外科手术的急腹症。例如，阑尾炎、肠穿孔、卵巢囊肿扭转、异位妊娠、输卵管破裂等。
医生常常根据疼痛的性质、特点（如锐痛、钝痛），发作的情况，持续时间，开始出现的部位等来判断病因。另外，发烧、恶心、呕吐等症状也有助于诊断。疼痛发生与进食、睡觉、性交、运动、大小便等的时间关系对诊断也有帮助。
进行查体和盆腔检查是诊断盆腔疼痛的重要部分（见女性生殖系统），能帮助医生了解哪些器官受到影响，哪些部位有感染等。在实验室检查中，全血细胞计数、小便检查、妊娠试验等可以提示是否有内出血、感染或异位妊娠。必要时可用超声波检查、计算机断层X线扫描（CT）或磁共振成像（MRI）检查。有时还需要用腹腔镜（一种带光纤管的仪器，用来检查腹腔和盆腔）（见消化系统疾病的检查方法）或剖腹探查来明确疼痛的原因。
盆腔疼痛的原因
与生殖系统有关的原因
.异位妊娠
.子宫内膜异位症
.子宫肌瘤
.大卵巢囊肿或囊肿破裂
.经间痛（月经中期因排卵引起的疼痛）
.盆腔充血
.盆腔炎性疾病
.输卵管破裂
.卵巢囊肿扭转
与生殖系统无关的原因
.阑尾炎
.膀胱炎
.憩室炎（一个或多个憩室感染发炎，憩室是大肠壁上异常的小袋状凹陷）
.胃肠炎
.回肠炎
.炎性肠道疾病
.肠系膜淋巴结炎（将器官连接到腹后壁的肠系膜上的淋巴结发炎）
.肾绞痛（侧腹部疼痛，常由尿路梗阻引起）
阴道分泌物异常的原因
感染
.细菌，如衣原体、淋球菌
.真菌，如念珠菌（患糖尿病、怀孕和长期服用抗生素的妇女容易感染）
.原虫，如阴道毛滴虫
.病毒，如人乳头瘤病毒、疱疹病毒
刺激
.杀精子剂、润滑剂、阴茎套、阴道隔膜、子宫帽、海绵等
.洗衣皂、纤维柔软剂
.除臭剂
.沐浴液添加剂
.频繁的阴道冲洗
.阴道异物
.内裤过紧、不透气、不吸水
.粪便
肿瘤或其他异常组织
.外阴、阴道、子宫颈、子宫内膜癌
三 : 科学对待房事中的7种疼痛！：1 、盆腔充血
1 、盆腔充血
女性在性兴奋时，大量血液涌入盆腔组织形成充血状态。如果未能达到性高潮，盆腔充血状态则消退得很缓慢。约10%的人会感到下腹坠胀、背部下方有酸痛等不适感，有人将其形容为一种“像痛经般的疼痛”。
当盆腔充血发生“像痛经般的疼痛”时，你应该平卧，用一个枕头把臀部垫高，每次半小时，每日3～4次，可帮助血液返流，必要时可服用抗炎药物。当然，最根本的预防方法是提高性生活质量，达到性高潮时肌肉和性器官强有力的收缩，可使充血状态迅速消散。
2、 阴道疼痛
做爱时女人阴道发生疼痛要先确定一下部位，如果是阴道口，可能是有裂口或前庭大腺炎，所以会痛;如果是深部痛，可能是阴道炎、盆腔炎或子宫内膜异位症。对于阴道炎、盆腔炎或子宫内膜异位症这些妇科类疾病，那么一定要引起相当注意和重视。
女性阴道疼痛不能小视，除了首先要注意养成日常性生活中良好的个人卫生习惯，还要根据自己的不同情况尽快到医院接受妇科检查，进一步明确后才能对症处理，这样才能消除疼痛，并且可以及时关爱自己的身体。
3 、颈部疼痛
性生活过程中突然发生颈部疼痛，通常是由于做爱的姿势不当所引起的，比如：有的人做爱过程中喜欢头部一直顶在床头，由于身体部位不适，使颈部肌肉僵硬或是引起牵拉疼痛。
发生这样的疼痛，即刚感到颈部不适时就应该马上采取局部冷敷(冰袋最好)的措施，以减轻疼痛和水肿;用一条毛巾扭成一股围在脖子周围，并将两端系紧(以不影响呼吸为限)，来支撑头部减轻肌肉的负担。
4 、高潮后头痛
性生活头痛多数发生在高潮之后，分为轻度疼痛和偏头痛。性生活头痛发生的比例，女性要小于男性。通常由四个原因引起。一是性生活不当，比如做爱过频、过久，使得身体过度疲劳，造成头痛。二是环境不合适，比如房间的空气不流通，外面的环境太嘈杂，使得心烦意乱。三是体位的突然改变，比如在做爱时突然变卧位为坐位，或做爱后立即起身，由于体位突然变化造成低血压。四是不良情绪产生，多数发生在女性身上，当心情不好勉强做爱时，性心理不能得到满足。
高潮后头痛同性心理、性生理和性习惯等多种原因有关，要结合自己的实际情况来对症处理，如果情况严重，还应该施用中药。日常性生活中更是要注意性爱艺术，创造良好的性爱环境。有过高潮后头痛史的人，要注意控制感情，不要过度兴奋，懂得适可而止。性生活不宜过频过密，并注意劳逸结合。另外，要注意选择安静的环境，保持通风，掌握良好的做爱的时机，情绪不好的时候不要做爱。当然，一方有过高潮后头痛史，另一方做爱的时候要注意多多对其温存，并在做爱过程中不能让其随便起身。而个别本身有高血压并多次出现高潮后头痛的，可以现服用少量药物。
5 、背部扭伤
无论什么原因或姿势造成背部疼痛，都应立即停止性活动。正常的性生活是不应有背部疼痛的。性生活中背痛多见于背部肌群相对较薄弱的女性。处理方法是立即屈膝侧卧，两膝之间放一个枕头，并局部冷敷。
6 、腿部“抽筋”
最常见的是做爱时大腿外侧或小腿发生肌肉痉挛，也就是俗称的“抽筋”。发生的原因可能与性生活时动作过于剧烈及肌肉过度拉伸有关。身体缺水、疲劳甚至房间的温度过高均可能成为诱发因素。可以自己或由伴侣帮助按摩易出现问题的部位，促进局部血液循环，松弛肌肉。
7 、性生活过敏性疼痛
性生活过敏性疼痛是因为对性生活过敏引起的。纽约大学医学院妇产科教授戴伯温纳博士通过对多例性生活过敏做出诊断后指出:过敏的发生多数是由于对双乳胶(避孕套的基本原材料)和对其他避孕用具或药物不适应而引起的，女性常会感到阴道刺痛、烧灼。
所以此过敏并不是真地对性行为本身过敏。一旦有过敏反应，可用水、湿毛巾、纸巾擦去或清洗掉残留的液体、霜剂之类，然后洗个温水澡。外阴部可冷敷以减轻肿胀。必要时不妨服用一些属于非处方药类的抗组胺药物。如果感到气短、心慌、关节疼痛、肿胀，或是身上任何部位出现红疹、荨麻疹时，必须立即看医生。
四 : 慢性盆腔疼痛
màn xìng pén qiāng téng tòng
慢性下腹痛
ICD:N94.8
妇产科
慢性盆腔疼痛指非周期性、持续达6 个月以上(也有认为达3 个月以上)、对非阿片类药物治疗无效的盆腔疼痛。慢性盆腔疼痛是妇女最常见的症状之一。盆腔是腹腔最低的部分，盆腔内脏器引起的疼痛主要表现在下腹部，故临床上又将盆腔痛称为下腹痛。
（www.61k.com)慢性盆腔疼痛指非周期性、持续达6 个月以上(也有认为达3 个月以上)、对非阿片类药物治疗无效的盆腔疼痛。慢性盆腔疼痛是妇女最常见的症状之一。盆腔痛有急性和慢性之分，急性盆腔痛均因盆腔内脏器病变或损伤所致，起病急，临床表现典型，诊断多无困难，一般能在短期内治愈。与急性盆腔疼痛不同的慢性盆腔疼痛(CPP)的特点是病因复杂，有时即使做了腹腔镜检查或开腹探查也找不到明显原因，疼痛程度与病变程度不一定成正比。而心理性慢性盆腔疼痛应考虑是心理因素引起的一种躯体症状，临床常被诊断为功能性慢性盆腔痛，按照现代生物-社会-心理医学模式理论，称为心理(或精神)性慢性盆腔疼痛。有相当数量盆腔疼痛患者经各种检查，并无器质性病变，却一再主诉有盆腔疼痛，心理因素可能在疾病发病过程中起重要作用。患者可伴有抑郁、多疑或焦虑等神经精神症状，这类病人还可表现为多种心理障碍，如睡眠异常、人格障碍等。
盆腔是腹腔最低的部分，盆腔内脏器引起的疼痛主要表现在下腹部，故临床上又将盆腔痛称为下腹痛。慢性盆腔疼痛(CPP)是一个非特指的名词，它包括了腹腔镜检查容易发现的妇科疾病如子宫内膜异位症、盆腔炎性疾病、盆腔粘连和盆腔静脉淤血综合征等，也包括了一些隐匿性的躯体疾病(通常是妇科以外疾病)如肠道激惹综合征，还包括了非躯体性(精神源性)疾病。流行病学调查表明，CPP 患者自然流产的发生率高于对照组，一方面自然流产可能增加盆腔炎症，导致CPP，另外，自然流产还容易使患者坚信自己盆腔有疾病，所以会加速CPP 的诊断。
心理性盆腔疼痛主要症状是下腹部疼痛或后背部疼痛，下腹部疼痛可以是整个下腹部，也可以是双侧或单侧髂窝处，或是无明显定位，常伴有阴道不适，为持续性或间断性钝痛或隐痛；患者说不清疼痛加重和缓解与何种因素有关；疼痛由性交引起或加重，但不影响性生活。患者抑郁症状显着，如无食欲、疲倦、失眠、性欲丧失或对任何事物不感兴趣，或易冲动、自我控制能力差，有时直接对医师发怒。有些患者将所有情绪均躯体症状化，或否定压抑，表现出无动于衷的满足；或表现为异常疾病行为，她们有一种躯体偏见，深信自己患有疾病，对医师的保证无反应，坚持她们的疼痛症状，尽管她们寻求治疗，医师尽全力进行治疗，但她们一直有疼痛。体格检查常伴有神经质样症状，给医师印象是患者筋疲力尽，情绪抑郁或焦虑、紧张、易激动，虽疼痛难忍，但检查不出阳性体征。盆腔检查无阳性发现，但盆腔过度敏感，即使轻微触诊亦感剧烈疼痛。
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慢性盆腔痛是一个多因素问题，尚没有一个简单的病因学可以解释它，故明确的诊断亦非易事。虽然人们对许多内脏损伤引起的疼痛已有所了解，但对妇女盆腔脏器损伤与疼痛的关系却知之甚少。CPP 患者至少有1/3 腹腔镜检查也找不到明显原因。此外，粘连及子宫内膜异位症所导致的盆腔脏器扭曲并不一定会引起疼痛，即使引起疼痛，其部位及程度不一定与病变的部位及严重程度有相关性。而且，与急性疼痛比较，CPP 可能有着不同的感受、情感和行为反应。
慢性盆腔痛(CPP)是一种症状，一些病人可以找到原因如慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔粘连等器质性病变，但也有许多病人仅有轻微的病理变化或无器质性改变，对这类病人可以从社会-心理方面得到一些解释，医生常诊断为功能性慢性盆腔痛，但按照现代生物-社会心理医学模式的理论，应称为心理(精神)性慢性盆腔痛。国内某些学者做过调查，CPP 的病因属于社会心理因素所致者占总数的5%～25%。
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至今人们对盆腔痛的神经生理及药理还有许多争议，这也是人们研究的热门。尽管急性盆腔痛的神经传导机制已经确定，但对CPP 的感觉传导机制尚无定论。
急性盆腔痛的神经解剖、神经生理及神经药理：
1.神经生理 内脏痛与躯体痛：内脏痛指的是内部脏器如肠管、膀胱、直肠、子宫、卵巢及输卵管等引起的疼痛感觉，与它相对应的是躯体痛，后者指的是皮肤、筋膜和肌肉如外生殖器、肛门、尿道及壁层腹膜。与躯体痛不同，内脏痛难以定位，通常表现为切割样、压榨性或烧灼样，虽然表现为躯体疼痛但通常不在受累内脏部位。临床研究证明，能够引起内脏痛的原因有：①空腔内脏肌肉的扩张或异常收缩如分娩中的子宫收缩；②突然牵拉实性内脏的包膜如出血性卵巢囊肿破裂；③内脏缺氧或坏死如附件扭转或子宫肌瘤变性；④致痛物质的分泌如痛经和子宫内膜异位症时的前列腺素的分泌；⑤内脏末梢神经的化学刺激如囊性畸胎瘤破裂油脂性内容物外溢；⑥韧带或血管突然受压；⑦炎症，如附件炎。另外，内脏对疼痛的敏感性差异很大，疼痛阈值以浆膜最低，肌肉次之，实质性器官最高。外生殖器含有丰富的躯体神经，对疼痛非常敏感，疼痛容易定位。
内脏感觉的神经传导机制不同于躯体神经的感受系统，与躯体神经比较，内脏神经髓鞘质含量极低或缺乏，传导速度较慢。内脏神经是纤细的aδ类和C 类神经纤维，与躯体神经不同，这些传入神经可能即无伤害性感受器也缺乏高阈值专门的神经末梢，因此受到刺激后不感到特定疼痛。替而代之的是它们终止于机械性感受器，具有根据刺激强度逐渐反应的能力。所以，从内脏神经末梢传入中枢的信息并非是特异的伤害性(疼痛)刺激，但它反映的确实是疼痛刺激。通过周围神经分泌的强度来识别有害的刺激，脊髓及中枢神经也参与了信号的处理。因此，内脏痛是内脏受到机械或化学刺激后引起的，并受中枢神经系统调控的一系列复杂的神经反射的结果。内脏神经的密度远低于躯体神经，因此内脏的感觉范围大，定位不准确。有学者研究猫的神经分布，估计在脊髓的传入神中，内脏的传入神经仅是躯体传入神经的1.5%～2.5%。
人们传统上将内脏痛分为真性内脏痛和反射性内脏痛两类。真性内脏痛比如卵巢扭转开始时的疼痛范围广、部位深，通常伴有其他自主神经反射如恶心、出汗和恐惧，它不像反射性内脏痛，无进行性皮肤疼痛敏感性增加(皮肤痛觉过敏)。反射性内脏痛指的是内脏受到有害刺激后在远离内脏的皮肤出现的疼痛，部位通常明确、表浅，可以从脊髓的感觉神经皮节分布图推测。一条脊神经所支配的皮肤区域称为一个皮节。身体每一个位点大约至少有来自5 个不同脊神经背束的神经轴突分布。因此，皮节的大小取决于初级传入神经纤维与脊髓背角次级神经元之间的相互作用。盆腔器官实际的疼痛部位取决于相应内脏传入神经传入的脊髓段。
2.神经解剖 盆腔脏器的感觉神经支配来自自主神经干，其交感神经纤维的胞体分布在胸、腰髓脊髓，而副交感神经纤维的胞体在骶背神经节，这两种内脏传入神经系统均参与内脏的感觉及神经反射。女性盆腔器官疼痛感受神经主要是交感神经。具体某一个盆腔器官的感觉神经支配取决于它的胚胎来源。从胚胎发育学角度可以将生殖器官分为3 类，即来自泌尿生殖嵴的性腺，来自米勒管的子宫、卵巢、输卵管及阴道上段和来自泌尿生殖窦的阴道下段及外阴。
3.内脏传入神经的神经药理 内脏的传入神经是aδ和C 神经元，它们可以合成多种神经递质或肽类，然后被输送到中枢或外周神经末梢释放(逆向性)。DeGrout 使用猫模型研究发现，多数内脏传入神经元含有神经肽，主要为血管活性肠肽(VIP)占20%～60%，亮氨酸脑啡肽占30%，P 物质占25%，促胆囊收缩素占29%和蛋氨酸脑啡肽占20%。而躯体神经元只有很少数含有这些神经肽。一个神经元可以含有2 种或以上的神经肽，所以这些神经肽可以参与反馈抑制机制。例如，脑啡肽减少终端同时存在的兴奋性神经递质如血管活性肠肽和P 物质的释放，起到自主抑制作用。而且，传统的神经递质比如儿茶酚胺可与神经肽共存于一个神经元内。因此，神经肽可以调节传统神经递质的释放，甚至可以调节神经递质受体或突触后膜，起到加强或抑制神经递质的作用。在人类，比如脑啡肽、血管活性肠肽和P 物质等神经肽位于内脏的平滑肌层，与内脏的血管相连。宫颈和尿道含较多的E，阴道、膀胱、宫颈、子宫、输卵管、脊髓背束神经节及背角含有P 物质。脊髓背束神经节还含有促胆囊收缩素和bombesin-胃泌素，不过，可能只有P 物质和血管活性肠肽能传递到周围神经。神经肽的作用还不清楚，可能是促进疼痛的传递。
4.大脑皮质对疼痛的感受和应激及抑郁对它的影响 疼痛可以分为两个部分，一是感觉的认知即疼痛刺激的定位，二是感情运动方面即伴随疼痛的感觉如痛苦、不愉快或忧虑。以往曾用额叶切断术治疗顽固性疼痛，术后患者出现明显的个性改变。患者在注意力未集中到疼痛上之前表情冷淡，察觉不出疼痛。注意力集中到疼痛上之后，他们才感觉到了明显的疼痛，但几乎没有疼痛反应或忧虑，即不抱怨也不要求用止痛药。然而，这些患者的痛阈并不高于正常人。这一现象结合其他资料表明有特定的神经解剖物质负责疼痛的认知与感情方面。
也许大脑皮质的前回联络疼痛的认知、运动和情感活动，因为它接受几乎各个水平的感觉信息，而且与大脑皮质及通向网状结构和缘状结构的突出连接在一起。认知及精神因素例如儿童期的经历、以往状况，与其他学习行为、忧虑、应激、注意以及文化背景可以影响疼痛的感受、情绪及行为范围。尤其是忧虑是削弱疼痛耐受性的强烈调节因素。动机也会影响疼痛的生理及情感。人们推测忧虑、应激和抑郁可以激活部分大脑，阻止或加速来自脊髓背角、脊髓不同平面及脑部有害冲动的传递，但确切机制有待于进一步研究。
产后抑郁测试
血管老化程度
伴侣亲密度测试
心理压力测试
孕期用药安全性
儿童焦虑情绪
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诊断：病史询问与体格检查应仔细全面系统地进行，以做必要的辅助检查，找出器质性疾病。现代医学技术的发展为临床医生提供了多种多样的诊疗工具，但有时仍难以透析CPP 这样的复杂病变。在找不到引起盆腔痛的明显器质性原因时，医生不应轻易诊断为心理性盆腔疼痛，而应与精神科医师共同讨论，进行理智的分析和判断，作出最后的诊断。还应注意避免重复或不必要的检查或诊断性试验。慢性盆腔疼痛患者做腹腔镜手术时，如果发现了能引起盆腔疼痛的病变，诊断和治疗并不困难。找不到明显躯体性病变的CPP 称为特发性盆腔痛(pelvagia)，诊断和处理就相当棘手。
针对CPP 的诊断试验应着眼于以下目的：①寻找和识别导致疼痛的可纠正性病因；②排除致命性疾病，如癌症；③提示治疗和指导预后。而诊断手段应从经济、微创的方法开始，根据逻辑的分析加以判断。
1.病史采集 接诊CPP 患者，首先应以轻松的语言，随和的态度使其消除最初的恐惧。接受她疼痛的事实，不要急于猜测她所主诉的疼痛多少来自肉体，多少来自心理，力求使患者以坦诚的心态讲述自己的病痛，讨论自己情绪上的忧虑。对于疼痛的描述，包括位置、持续时间、时间特性、伴随症状、活动时疼痛类型与体位变化的关系以及疼痛与机体功能变化的关系等都是重要的问题。如局灶性、与位置相关的疼痛可能与粘连有关；晨轻暮重的盆腔痛可能与盆腔充血有关。而随着CPP 病程的延长，即使器质性病变保持稳定，疼痛的范围也可逐渐增大。完善的CPP 病史资料还应包括各方面疾病史及其治疗史，性生活史以及情绪、婚姻冲突等情况；采集情况时，从患者家属，特别是配偶提供之材料常可获得有价值的线索。
2.体格检查 对CPP 的体格检查，要求临床医生对CPP 的相关病理生理和器官解剖以及功能间的关联十分熟悉，从而做到全面、细致且有技巧性。
在指导患者放松腹部、大腿和阴道口肌肉以减轻检查时不适的同时，可了解患者控制肌肉紧张的程度。肛诊触及肛提肌和梨状肌引起疼痛，提示有盆底肌紧张痛，不适的感觉通常表现为盆腔受压感和向骶部的放射痛，接近肛提肌的附着点。这种情况常作为某些盆腔痛的结果，但本身也可是疾病。
双合诊和叁合诊应注意附件区有无增厚，活动度如何，有无盆底松弛、尾骨压痛以及可能造成性交痛的病灶等。轻柔的触诊可能检查到与阴道口前庭炎或阴道较高部位触发点相符合的敏感区域。以指尖轻柔地触诊腹壁可以发现肌肉组织中的触痛点。
盆腔检查有时需要与局部神经阻滞相结合，以去除干扰，利于鉴别诊断。比如在腹壁或盆壁的痛点注射局麻药，使局部肌肉痛缓解后在重复盆腔检查，医生可区分是真性的脏器疼痛还是周围的肌肉痛。再如经阴道阻滞宫骶神经后，若盆检触痛缓解或消失，则估计疼痛来源于子宫；而如若疼痛不缓解，除疼痛系非子宫来源外，难以区分阻滞失败的可能性。
心理评估：CPP 患者存在的心理问题到底是其“因”还是其“果”，目前还很难予以辨别。值得注意的是，不合时机或缺乏技巧的心理评估，可能对患者造成更大的心理压力。心理学调查的结果不是去决定患者的疼痛是否为心理性的或是谁需要手术，而是对病情有一个全面准确的评价，并作为日后评价病情进展或治疗措施疗效的基础。应向患者说明这层含意，以得到充分配合。
总之，CPP 的病因复杂且不尽明确，涉及的相关学科众多，正确的诊断极具挑战性。建立融洽的医患关系和密切的学科间合作是建立诊断的根基，在此基础上，寻找新型研究方法的问题也亟待解决。
实验室检查：阴道分泌物检查、激素水平检测、肿瘤标志物检查、组织病理学检查。
其他辅助检查：
1.影像学检查
(1)超声波
(2)X 线
(3)CT和MPI
2.内镜检查
(1)膀胱镜
(2)结肠镜
3.腹腔镜
慢性盆腔疼痛应与盆腔癌性疼痛相鉴别。慢性不定位性疼痛还应考虑其他与妇科无关的疾病，如结核性腹膜炎、肠粘连、肠道蛔虫症和神经官能症等疾病。心理性慢性盆腔疼痛应与器质性下腹部疼痛相鉴别：器质性下腹部疼痛为锐痛、痉挛性、间歇性、可发生于任何时间、睡眠时可因疼痛而觉醒、沿神经分布途径放射、有典型压痛点、发展或很快好转或更加剧烈、在手法检查后产生或加剧、不受情绪影响。心理性盆腔痛为钝痛、持续性发作、往往在觉醒后疼痛、遇有社会心理因素时发作、疼痛部位与神经分布不一致、无放射痛、呈转移改变及弥漫性、长年累月维持同样的疼痛、检查后不会触发或增加疼痛、处理人际关系不当时即会发生。
尽管慢性盆腔痛的病因尚未阐明，但目前的基本观点是：CPP 是一种涉及躯体和精神因素的复杂疾病，即使存在明显的可导致盆腔疼痛的躯体病变，也不能忽视心理、社会因素对疾病的影响。治疗上需要运用多学科的综合方法，包括手术、药物、理疗、心理治疗、饮食疗法等。治疗的目标是缓解疼痛、改善功能和消除心理障碍，但病程长者治疗效果不佳。
1.总的原则 首先要尽可能多地找出致病因素。最有效的临床方法需要同时治疗所有可能的因素：解剖的、肌肉骨骼的、肠和膀胱功能性的、心理的问题等。同时治疗通常是多种药物一起开始，虽然通常能很好地缓解疼痛，但不免让人担心。通过规律的有计划的严密随访可酌情逐渐减少药物的用量，也可及时了解患者的情况和需求。
对CPP 的治疗过程不仅难以实现患者以简单方法速战速决的初衷，也难免使诊治医生产生挫败感。事实上，患者和医生必须长期合作，都要做好打持久战的思想准备，还应彻底改变对于治疗成功的传统理解。对于CPP 的治疗是否成功或有效，并不是非要疼痛完全缓解才算，只要疼痛无加重或逐渐减轻；或病理改变无加重或逐渐减轻；或虽然疼痛依旧，但精神状况或工作和生活能力或夫妻关系和性生活调节能力改善；或能够长期免于手术；或即使是能坚持服药和积极配合治疗都是成功的标准。医生要调整心态，并给予患者一如既往的支持和帮助。
2.患者教育 为了使患者理解并接受医生的治疗计划，有必要向她们讲解一些有关疼痛的知识以及各项检查的意义等，要让患者知道医生是经过周密的检查和科学的论证才做出诊断的。只有取得患者的完全信任，才能使她们充分表达内心感受和隐藏在内心的矛盾冲突，并从心理上接纳医生及其治疗方案。借助列表的形式，举出常见的致病因素，医生应与患者共同分析病情，共同制订理想、经济的治疗方案。
3.药物治疗 尽量少或不用药的原则不适用于CPP。单一用药往往难以取得理想效果，一旦患者为此失去了信心，则为以后的联合用药增加了困难。CPP 的联合用药应特别注意药物的相互作用，经常检查药物的反应，尽量减少药物的种类和剂量，以减少副反应和费用。
常用的药物介绍如下：
(1)止痛药：包括非甾体抗炎药(NSAIDs)，NSAIDs 和作用较温和的麻醉剂的复合剂以及纯麻醉剂。NSAlDs 具有胃黏膜损伤和肾损害的副作用，而麻醉剂的成瘾性更令人担忧。但当耐受性比较好时，叁种药物对合适的患者(可自觉控制用药，无药物滥用史者)均可获得良好的疗效。
(2)抗抑郁药：约半数的慢性疼痛患者合并抑郁。抗抑郁药不仅可对抗抑郁情绪，还有机制未明的镇痛作用。抗抑郁药用于慢性疼痛的疗效并不十分可靠，但由于可作为麻醉药的替代品且不易被滥用、依赖性低的优点而被广泛应用。叁环类抗抑郁药用于治疗慢性疼痛已有数十年的历史，阿米替林(amitriptyline)作为其代表性药物，已有大量临床实践证实了其疗效。其用量为50～75mg/d，只占抑郁症常规治疗量的1/3～1/2。最大的副反应是便秘和晨起困倦。对于有肠激惹综合征或有明显膀胱敏感症的患者，其抗胆碱的副作用可起有益的影响。
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)是一种新型的抗抑郁药，比叁环类疗效高而便秘的副反应小，由于过度兴奋平滑肌的作用，可造成轻微的腹泻和肠痉挛。目前临床应用的SSRls 有氟西汀(fluoxetine)，帕罗西汀(paroxetine)和舍曲林(sertraline)等。
(3)器官特异性药物：治疗CPP 的过程中，针对胃肠症状，膀胱刺激症状和骨骼肌肉痛等，还需熟悉解痉药，肌松药等的使用方法。但也可请专科医生会诊，指导用药。对于性功能障碍的患者，还需要指导外用阴道润滑剂等方法。
(4)其他药物：醋酸甲羟孕酮(安宫黄体酮)可通过抑制卵巢功能减少盆腔充血，以缓解相关疼痛。GnRH-a 已被建议用于鉴别妇科原因和非妇科原因的疼痛。值得注意的是，它对肠激惹综合征也有缓解作用，可能是降低血清松弛素的缘故。
4.手术方法：大致有3 种基本的手术方法用于治疗CPP：①切除可见的病灶，恢复解剖，尤其是腹腔镜手术；②切除盆腔脏器；③神经去除术。总的现状是针对各种术式均缺乏广泛的、规范化的研究，临床医生需谨慎接纳相关结论。保守性腹腔镜手术以针对EM 的治疗为代表，保留生育功能的情况下，可行卵巢囊肿剥除术、粘连分解术和病灶切除或烧灼术等。前瞻性的研究表明，2/3的患者由此可获得较长时间的缓解，但远期复发的问题尚不容忽视。有研究表明，保守性手术的基础上，同时行骶前神经切除术(PSN)，75%～95%患者的痛经和性交痛得以明显缓解，显着优于单纯行保守性手术者(25%)，但也有研究的结果并不乐观。PSN 对术者的技术要求较高，且存在加重便秘(37%)和尿急(8%)等并发症。其主要适应证是经系统的内科治疗无效的顽固性盆腔中部疼痛，来自盆腔侧方或其他组织的慢性疼痛难以由此获得缓解，因此应做好充分的术前评估、技能准备和患者的交流，再考虑行此术式。
LUNA 是腹腔镜下子宫骶骨神经切除术，也主要适用于来源于盆腔中部的疼痛。一般认为，此术式对于盆腔痛的缓解率不高(33%)，术后复发率＞50%，与PSN随机对照，疗效明显不及后者(疼痛缓解率82%)。LUNA 的手术操作相对简单，但也存在损伤子宫、血管和输尿管等的风险。另外，子宫脱垂和术后尿潴留等并发症亦不少见，所以不做为手术治疗CPP 的首选术式。就治疗粘连性病变而言，腹腔镜的疗效要优于开腹手术。尽管缺乏二次探查的证实，几项通过治疗盆腔粘连来缓解疼痛的临床研究结果还是鼓舞人心的，疼痛缓解率为65%～84%。
5.CPP 的心理治疗 CPP 是机体、心理和社会因素联合作用的结果，因此可以建立一个由多专业组成的盆腔痛门诊治疗小组，这个小组应包括妇产科医师、心理医师及护士等，对各方面因素作出评价，并制定合适的治疗方案。对首诊病例，先要消除其恐惧心理，与病人建立相互信任的关系，然后对患者进行全面、细致的查体和心理—社会方面的评估，以明确患者是否有器质性病因。心理社会方面评估包括完整的身心疾病病史，尤其性生活史，病人对疾病的理解，以及必要的心理—行为量表测定，以了解病人的个性、情绪等，寻找CPP的心理原因。对没有明显器质性病变，但有心理障碍的患者应进行心理治疗。可从简单的方法开始，如从教育和消除疑虑入手，逐步进行特殊的心理治疗技术，如放松疗法、认知疗法、支持疗法、催眠术等。
6.其他疗法 理疗是一种较为有效的止痛方法，其中经皮电神经刺激单元(TENS)和生物反馈法的疗效较为显着。TENS 适用于弥漫性、不确定性的躯体性疼痛。经阴道TENS 可能对盆腔肌肉组织和内脏产生有益的刺激而获得令人鼓舞的止痛效果。生物反馈法对于头痛的疗效较好，对CPP 的直接效果尚缺乏资料。但在生物反馈治疗期间，最易于建立相互信赖的医患关系，这往往比治疗本身更有意义。
按摩对合并骨骼、肌肉疾病的患者常能产生较好的疗效。有人采用阴道内按摩法，对缓解CPP 有一定疗效。中医针灸疗法亦有肯定的止痛效果，但对于CPP 的疗效个体差异性较大。此外，中草药、正骨疗法、指压疗法和瑜珈等也都有成功的治疗经验。另外，合理的体育锻炼可刺激内啡肽的释放而使身心放松，应将体育锻炼与服药置于同等重要的地位。同时还要与患者讨论饮食、生活方式和个人习惯对于健康的影响，指导她们合理的饮食，科学的锻炼和休息。
7.腹腔镜治疗
慢性盆腔痛的腹腔镜手术治疗应根据其具体情况来定，常见以下手术方式：
①粘连松懈术：腹腔镜下粘连松解是治疗慢性盆腔痛的一种有效方法，它可以在直观下用电凝、电切、激光、氩气等方法将粘连分离，绝大多数粘连均能成功分离。但该手术的治疗效果仍有争议。
②子宫内膜异位症手术：盆腔子宫内膜异位症是CPP 的常见原因，病变多位于卵巢、子宫直肠陷凹、子宫骶骨韧带、阔韧带后叶等部位，在腹腔镜可看到病变呈典型的蓝黑色、棕黑色、棕色、红色斑点或斑块或卵巢形成巧克力囊肿，有时病变为不典型的膜状或絮状粘连带。一般肉眼可确诊，可疑者需取活检行组织学诊断。
③子宫骶骨神经切除术、骶前神经切除术：子宫骶骨神经切除术是比较容易的手术。操作时用子宫操纵器将子宫推向前腹壁方向，认出子宫骶骨韧带及输尿管在盆腔的全部走行，在韧带与子宫连接处韧带的内侧用激光烧灼，直至将其全部或部分切断。穿通韧带的汽化范围一般需要1.5～2.0cm，深1.0cm，同时沿子宫直肠陷凹连接处后面做一连接两条子宫骶骨韧带断端的表浅“U”形汽化区，这样可切断互相联系的神经纤维，否则会漏掉。子宫骶骨神经切除术解除原发性痛经的成功率在随访1 年以后为49%～70%。解除内异症所造成的继发性痛经率为71%左右。
④腹腔镜子宫切除术：尽管有很多种方法治疗CPP，但仍有10%～12%的病人不得不最终行子宫切除术。对那些顽固性、难治性病人，行子宫加双附件切除仍能使77.8%的病人获得症状的改善。这些病人大多患有子宫腺肌病或盆腔淤血综合征。
腹腔镜下子宫切除已成常规手术，技术要求不复杂，可根据病人具体的情况实施腹腔镜下全子宫切除术(LTH)、腹腔镜辅助的阴式子宫切除术(LAVH)、腹腔镜下筋膜内子宫切除术(LIH)、腹腔镜下次全子宫切除术(LSH)等。
常伴有呼吸加快、多汗、心率快、血压不稳定等自主神经功能紊乱表现。
预后：慢性盆腔疼痛是如此一个令人困惑、治疗起来深感棘手的复杂病症，面临它的挑战，需要信心、耐心和恒心。在克服病痛的过程中，需要妇科、外科、内科、康复科和精神心理科等多科医生与患者坚持不懈地通力合作。
预防：积极治疗慢性盆腔疾病和积极进行心理治疗。在治疗中，应注意让妇女的丈夫或其他家庭成员在合适的场合参与治疗，以增加家庭成员对治疗的支持，取得预期疗效。
虽然CPP 非常常见，但子宫切除术治疗CPP 尤其是大体病理未见明显异常者远期效果(0.5～1 年以上)的报道却罕见。很多经验表明以子宫切除术治疗症状严重的躯体性(不一定在盆腔)CPP 疗效很难长期维持。在我国，多数医院既无CPP 专业门诊，也缺乏经过一定培训、诊治CPP 有经验的专科医生，有关CPP 的研究仅为零星报道，故CPP 在我国妇女人群中的发病率尚不清楚。有学者调查，在国内慢性盆腔疼痛病因属于社会心理因素所致占盆腔疼痛总数5%～25%。在人口统计方面：CPP 患者平均于出现症状后2.5 年就诊，好发年龄在30岁左右，与歇斯底里神经症发病年龄一致；多数已婚而且已生育过。文献报道发病情况没有明显种族差异，其受教育程度与对照组亦相似。美国CPP 患者中现役女兵所占比例较大。
积极治疗慢性盆腔疾病和积极进行心理治疗。在治疗中，应注意让妇女的丈夫或其他家庭成员在合适的场合参与治疗，以增加家庭成员对治疗的支持，取得预期疗效。
本文标题：慢性盆腔疼痛-疼痛与慢性盆腔疼痛的定义及分类61阅读| 精彩专题| 最新文章| 热门文章| 苏ICP备13036349号-1