一 : 工伤保险待遇仲裁申请书模板
工伤保险待遇仲裁申请书
申请人：王某，男，汉族，1986年12月6日出生，住址四川省双流县金桥镇昆山村2组。[www.61k.com）联系电话13518149041转王某。
被申请人：巴中市某建材公司。
法定代表人：李伟。
请求事项：
裁决被申请人一次性支付交通费用3000.00元，停工留薪期工资21600.00元，一次性伤残补助金21600.00元，医疗补助金和伤残就业补助金43953.00元，总计90153.00元。
事实与理由：
2007年3月，被申请人巴中市某建材公司招聘申请人王某。2007年5月12日下午，申请人王某在处理输送带故障时，不慎右手伸入输送带受伤。经四川大学华西医院诊断：1、右中指离断伤;2、右上臂皮肤肌肉挫裂伤。申请人王某申请工伤认定，2007年11月30日，巴中市劳动和社会保障局认定申请人王某为工伤【见巴市劳社认【2007】263号】。2008年11月5日，巴中市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人为柒级伤残，无护理依赖。
申请人受伤后多次找被申请人解决本次受伤一事，而被申请人拒绝支付相应费用。现根据《工伤保险条例》第35条职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为12个月的本人工资，……(二)劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。因此，被申请人应支付一次性伤残补助金12个月本人工资即每月1800元共21600元。根据川府发[2003]42号第8条第2款规定，被申请人所在工伤保险统筹地巴中市2007年度职工月平均工资为1220.91元【巴中市2007年在岗职工年平均工资为14651元】。被申请人应支付36个月医疗补助金和伤残就业补助金为43953.00元。
同时，被申请人还应支付交通费用3000元。以及停工留薪期12个月工资21600.00元。因被申请人拒绝支付前述费用。现申请人根据《工伤保险条例》第29、31、35条，四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见(川府发〔2003〕42号)第8条第2款之规定，依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第27条规定，特申请贵委依法裁决并支持申请人的前列请求。
此致
www.61k.com二 : 关于要求落实工资待遇的申请
关于要求落实工资待遇的申请
本人别慧玲，1959年12月出生，国家干部身份，工作关系在京山粮食储备库。我的丈夫刘秀德原任县粮食局局长，2001年因病去世后，留下我和刚满7岁的儿子相依为命。在县领导的关怀下，我于2007年被借调到县粮食局机关，负责信访日常接待工作。当时正值国有粮食企业改革转型期间，下岗职工频繁上访，接待任务十分繁重。我在局党委和当时分管信访工作的邓如意同志的领导下，忍辱挨器，做了大量工作，化解和处理了很多矛盾和问题，工作成绩有目共睹。2012年7月，我的身体现出不适，经县人民医院和省人民医院诊断为乳腺癌，为了治病，我不得不停止工作至今。
我自2007年借调到局机关工作以来，工资一直由京山粮食储备库按本单位职工最低标准每月1400元发放至今，与同被借调局机关工作的其他工作人员相比，每月工资相差1500元，特别是生病以来，这两年来，京山粮食储备库这点工资不够付我每月药费的一半，这期间，县局未发给我一分钱工资，我的儿子现在还在读书，请县领导为我这个苦命的人想一想，我们母子怎么生活？
现在，局领导要求我在病休期间拿病休工资我没意见，但我要求局党委在借调相关人员工资待遇上一视同仁，补发我的2007至2012年差额工资，病体后按病休工资发给我至退休。
申请人：
2014年12月15日
三 : 关于要求落实工资待遇的申请
关于要求落实工资待遇的申请
本人别慧玲，1959年12月出生，国家干部身份，工作关系在京山粮食储备库。[www.61k.com）我的丈夫刘秀德原任县粮食局局长，2001年因病去世后，留下我和刚满7岁的儿子相依为命。在县领导的关怀下，我于2007年被借调到县粮食局机关，负责信访日常接待工作。当时正值国有粮食企业改革转型期间，下岗职工频繁上访，接待任务十分繁重。我在局党委和当时分管信访工作的邓如意同志的领导下，忍辱挨器，做了大量工作，化解和处理了很多矛盾和问题，工作成绩有目共睹。2012年7月，我的身体现出不适，经县人民医院和省人民医院诊断为乳腺癌，为了治病，我不得不停止工作至今。
我自2007年借调到局机关工作以来，工资一直由京山粮食储备库按本单位职工最低标准每月1400元发放至今，与同被借调局机关工作的其他工作人员相比，每月工资相差1500元，特别是生病以来，这两年来，京山粮食储备库这点工资不够付我每月药费的一半，这期间，县局未发给我一分钱工资，我的儿子现在还在读书，请县领导为我这个苦命的人想一想，我们母子怎么生活？
现在，局领导要求我在病休期间拿病休工资我没意见，但我要求局党委在借调相关人员工资待遇上一视同仁，补发我的2007至2012年差额工资，病体后按病休工资发给我至退休。
申请人：
2014年12月15日
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四 : 工伤保险待遇申报表
工伤认定2 年 号
工伤保险待遇申报表
工伤人员姓名：
身份证号码：
个人社保序号：
单位名称（盖章） ：
单位社保编号：
申 报 日 期：
单位经办人： 联系电话：
须知：
1、此表一式两份（贴五分相片各一张，由单位盖章），社会保险
经办机构存档一份，单位存档一份，单位复印一份给当事人。
2、工伤职工或者直系亲属对社会保险经办机构核定的工伤保险
待遇有异议的，以本表签收日期之日起六十日内可以依法申请行政复议。
3、要求一次性伤残补助金发放到个人的，要提供工伤职工个人申请书及银行存折。
4、工伤前缴费不足十二个月的，按实际缴费月平均计算。
5、申报带备资料：
①《社会保险手册》、身份证复印件；
②《工伤认定书》、《劳动能力鉴定书》；
③诊断证明书、病历原件及首诊病历复印件、医疗费用收据以及医疗费用明细清单（门诊、住院均需）；
④因工伤死亡有供养亲属的，应提供被供养亲 属的有效证明材料和户口薄及复印件；
⑤属交通事故的，应提供《交通事故认定责任书》及《道路交通事故损害赔偿调解书》或其它证明材料；
⑥ 按实际情况应补充的其他资料。
6、工伤职工经治疗医疗终结期满（伤情相对稳定）后存在残疾、
影响劳动能力的，应当在医疗终结期满三十日内向区劳动能力鉴定委员会提出申请。
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