一 : TIPS
经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术（经颈静脉途径肝内支架门体分流术）是治疗门脉高压、上消化道出血的介入放射学新疗法。它利用外科分流原理，通过一系列介入器具的使用，在肝实质内肝静脉与门静脉间建立起人工分流通道，从而降低门脉压力、减少或消除由于门脉高压所致的食道静脉曲张破裂出血、腹水等症状。
（www.61k.com）经颈静脉途径肝内支架门体分流术是在经颈静脉门脉造影，经皮经颈静脉肝穿技术日益成熟的基础上发展起来的。经颈静脉途径肝内支架门体分流术的突破在于金属内支架的推广应用，将金属支架用于支撑肝内分流道，在较长时间内（19～48周）保持通畅，4周后支架内表面有一层1～1.5mm的菲薄内膜覆盖。
1980年Eckhauser等研究肝脏病理变化以观察外科分流术的预后，发现肝穿活检中存在mallory bodies，又称樱桃小体（cherry bodies）。cherry bodies多量和少量时，术后3月、1年、5年生存率分别为60%、10%、5%及89.85%、74.70%、45.39%，表明cherry bodies有独特的预示分流术后预后及远期效果评估的价值。cherry bodies可发生在Child各级病人，以酒精性肝硬化Child C级最为常见。
1988年，德国学者Richter等首次将经颈静脉途径肝内支架门体分流术应用于临床，并于1991年报道了16例成功的经颈静脉途径肝内支架门体分流术。其后Zemel（1991），Ring（1992）相继报道了成功的经颈静脉途径肝内支架门体分流术结果。1993年经颈静脉途径肝内支架门体分流术术在各国得以推广应用。
经颈静脉途径肝内支架门体分流术器械主要包括经颈静脉途径肝内支架门体分流术-1000及RUPS-100两种器械。
TIPS
经颈静脉肝内门体分流术；经颈静脉途径肝内支架门体分流术
TIPS适用于门脉高压、上消化道出血等。
1.门静脉高压症伴胃食管静脉曲张破裂出血（含急性大出血）。
2.反复发作性静脉曲张破裂出血且经内科治疗无效者。
3.门静脉高压症致顽固性腹水。
4.Budd-Chiari综合征。
5.肝移植术前的过渡治疗。
严重的心肾功能不全、重型肝炎、难以纠正的凝血障碍，中、重度黄疸为经颈静脉途径肝内支架门体分流术禁忌证。Azoulay认为，经颈静脉途径肝内支架门体分流术虽相对无创，但可增加肝硬化病人的高动力循环状态。Feoral认为，Child-Pugh积分大于11分者不宜行经颈静脉途径肝内支架门体分流术，但部分学者认为，Child C级患者虽肝脏血流遭受严重障碍，但术后血流动力学状态相对稳定。因此，在决定是否手术时，一定要全面综合考虑。
1.绝对禁忌证 ①右心衰竭伴中心静脉压升高；②肝脏多囊性病变；③严重肝功能损害。④巨大肝癌浸犯肝门，可能妨碍内支撑器置放。
2.相对禁忌证 ①肝内或全身急性感染；②严重肝性脑病尚未得到有效控制者；③门静脉血栓形形形形成。
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1.化验检查 血、尿常规、出凝血时间、凝血酶原时原时间，肝、肾功能，电解质及CO2CP，血糖，血氨。
2.内窥镜或上消化道造影 了解食管静脉曲张程度，排除其他疾患。
3.二维及彩超 了解肝、门、脾、下腔静脉通畅情况、血流方向、速度、侧支循环情况、门脉峰值流速。
4.螺旋CT、或MRI（三维重建） 了解肝、门静脉解剖及毗邻关系。
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1.颈内静脉穿刺 患者取仰卧位，头向左侧15°～20°，暴露出右侧颈部，取右耳乳突至右胸锁乳突肌锁骨头连线中上1/3处为穿刺点，穿刺针与皮肤成20°～30°角，沿胸锁乳突肌锁骨头方向，进针4cm左右。患者可抬高一腿或作Valsava动作促使颈内静脉充盈。注意进针勿深，以免刺破胸膜，造成气胸。
2.经导丝送入10F长鞘至下腔静脉-肝静脉开口水平。此步应在X线监视下进行，动作应轻柔。应配备心电监测仪，部分患者可出现一过性房性早搏，一旦出现频发的心律失常时，应暂停操作。
3.经导丝引入5F导管行肝静脉造影，以了解肝静脉解剖及其毗邻下腔静脉位置，确定穿刺点。大部分患者选择距下腔静脉一肝静脉开口水平（肝右或肝中静脉）右侧2～3cm处为穿刺点。对于门脉血流离肝方向且肝功较差的患者，肝静脉楔形造影能清晰显示门脉及其分支情况，协助定位穿刺，此时可将5F导管嵌至肝静脉远端造影5ml/25ml（每秒量/总量）。
4.送入外套管保护的穿刺针至穿刺处，调节穿刺针转向，使穿刺针指向门脉主分支方向（一般为距门脉分又部2cm之门脉右支），嘱患者憋气，穿刺，回抽有血后，注入造影剂观察，确认穿刺门脉成功后，换入180cm Amplatz导丝至脾静脉或肠系膜上静脉。
5.导入5F侧孔造影导管（或猪尾管）至门脉主干造影（15ml/45ml），然后测门脉压及下腔静脉压。
6.送入直径10mm，长60mm球囊导管扩张肝内穿刺道，此时可见肝、门静脉壁凹迹，嘱患者憋气，于体外皮肤两凹迹处作铅标记，以便释放支架时定位，反复扩张至凹迹消失，撤出球囊（图1）。
7.沿Amplatz导丝引入支架释放，释放时肝、门静脉壁各应多出1cm以保证支撑整个分流道，若未能支撑开肝静脉壁，可在原支架处相重叠释放另一支架。一般只要定位准确，一个6cm长的stent足以支撑整个分流道，支架释放后若开放不全，可用球囊扩张（图2）。
8.重复门脉造影（15ml/45ml）及测压。
9.术后处理 经颈静脉途径肝内支架门体分流术术后处理应注意血氨水平，限制蛋白摄入量（40g/d）以防止肝性脑病，口服潘生丁或阿司匹林120～160mg/d，或长期小剂量（50mg/d）或连续服用进口抵克力得，使血小板最大聚集率由正常降到20%～30%，或INR（凝血酶原时原时间比值）在3～4.5，以防止分流道早闭。此外，应注意肝、肾功能监测并建立定期全面追踪制度（术后一周、一月、三月、半年）。
10.经颈静脉途径肝内支架门体分流术术后并发症及处理
（1）狭窄与闭塞 是造成再出血和腹水的原因，亦为影响经颈静脉途径肝内支架门体分流术术后长期疗效的主要因素。经颈静脉途径肝内支架门体分流术术后狭窄与闭塞率多在30%以上。Freedman的长期观察报道，狭窄与闭塞率可达75%。经颈静脉途径肝内支架门体分流术术后狭窄和闭塞与操作不当，如支架释放时没有撑开整个分流道、支架释放后成角扭曲、频繁穿刺刺激肝、门静脉壁或抗凝不当，引起血栓形成及假内膜增生有关。
（2）肝性脑病 发生率5%且绝大部分可被临床控制。Conn认为，保持一定的门脉梯度压及经颈静脉途径肝内支架门体分流术术后的向肝性分流特点，减少了肠道对有害物质的吸收，有利于防止肝性脑病发生，而Larberge则认为，肝性脑病的发生与血流方向无关。
（3）与操作有关的并发症有肝动脉损伤、肝梗死、肝包膜损伤、腹内出血、胆道损伤、气胸、心包填塞等，其他并发症还有ARDS、肾功衰、肝功衰、败血症、支架游走等，但这类并发症的发生率较低。
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操作注意事项。
1.颈内静脉穿刺在颈内静脉畸形或开始误穿颈动脉造成血肿时相当困难，一般穿刺超过10分钟，考虑从股静脉引入长导丝定位，以减少并发症，缩短手术时间，Buckley提供了经左颈内静脉的经颈静脉途径肝内支架门体分流术，在肝右静脉与下腔静脉角度较小，Rups-100不易通过时可考虑。Larberge报道了经股静脉于肝右下静脉和右门脉间建立分流道的病例。
2.经颈静脉途径肝内支架门体分流术难点是肝、门静脉间穿刺，初期于术前行肝穿门脉造影，置入Dormia篮于门脉中标记，但因其费时且增高腹内出血机率而已废弃。经肠系膜上动脉或脾动脉和肝静脉造影，可较好地确定肝、门静脉毗邻关系，因肝硬化时肝内血管循环障碍，间接门脉造影可以静脉注射罂粟碱30～60mg或前列腺素E，以扩张血管，提高显影效果。肝静脉楔形造影在门脉血流向肝方向时显影不准，且存在一定损伤。Chet报道了利用CO2作造影剂用于经颈静脉途径肝内支架门体分流术，使造影剂用量大为减少，尤其在肝静脉楔形造影中，气体的低粘滞性使之能大量快速地通过肝微血管床，使5F导管在嵌插不完全的状态下也能获得良好的显像。三维CT、MRI能清晰显示肝、门静脉解剖与毗邻脏器的关系，排除占位性病变，是一种无创性检查。Jesus报道了41例B超引导下穿刺经颈静脉途径肝内支架门体分流术，其成功的穿刺均少于7分钟，手术总时间45～105分，造影剂用量均少于100ml，其成功经验值得借鉴。穿刺一般在肝右静脉上支（肝中静脉）与门脉右支间，但有时需选用其它位置，如肝右（中）至门脉分叉部，至门脉左支，肝左静脉至门脉左支，肝右静脉下支至门脉右支（左股静脉入路）。穿刺方向一般为后上到前下走行。杜湘珂等通过对人肝脏肝静脉与门静脉的标本和剥制标本70例观察，认为经颈静脉途径肝内支架门体分流术较好的穿刺点是在肝右叶内下腔静脉肝后段至肝右静脉平均约为4.9cm，再在后方穿刺约0.55cm，进入门静脉右后叶上段，建立通道。肝硬化时，肝内血管走行发生了较大变化，最佳穿刺点及途径的选择需根据具体病例确定。选择分叉部穿刺，一定要确认其是否在肝实质内。Scott对31例尸解报道，48.4%的门脉分叉部在肝外。其他点的穿刺方向同样需要确认是否在肝内。肝右静脉下支一般不作为穿刺部，因其低于门脉水平入肝造成经门脉下壁的穿刺。Eduard报道了在细小的肝右静脉上支和粗大的肝右静脉下支的变异情况下，置入泊留导丝由肝右静脉上支、侧支循环、肝右静脉下支、入下腔静脉固定引导穿刺的病例。
3.分流道大小沿用了外科分流的标准，一般为直径10mm或12mm，以门脉压小于2.45kPa（25cmH2O）为多，有时单分流道不足以提供足够的降压效果需双分流道来实现。据Larberge报道，约有10%患者建立了双分流道，部分患者门脉压小于1.96kPa（20cmH2O）仍有较显著的静脉曲张，可同时行曲张静脉栓塞术，门脉压小于2.45kPa（25cmH2O）时，将曲张静脉旷置或再行内镜硬化（暂不栓塞以观察）从理论上说应是适宜的。
4.肝门静脉穿刺和球囊扩张分流道时，患者常有剧痛，给予麻醉剂或穿刺前10分钟肌注度冷丁50mg，但麻醉剂的应用也降低了机体的反应性，对肝功较差的患者增加了肝脏的负担。造影剂以非离子造影剂为好，经颈静脉途径肝内支架门体分流术术中原则不给予大剂量抗凝，因大部分患者凝血机制较差，结合患者具体情况（凝血酶原时原时间＋活动度），可在支架释放后给予2万IU肝素抗凝治疗，抗生素可在术前给予，亦可术后点滴。
二 : 品酒小Tips
1.品酒的最佳时间在上午9点至11点，这段时间口腔的味蕾最敏感。三 : IBM实战 TIPS
ibm c v5.0 快速配置四 : 10 Tips for Recommenders
1.Review a copy of the applicant's personal statement or application essays so that your letter of recommendation can dovetail with--not conflict with or duplicate--the rest of the application.
2.Ask the applicant to supply you with additional information like a résumé.
3.Describe your qualifications for comparing the applicant to other applicants.
I have been teaching for twenty years and have advised approximately 450 students on independent research projects over the last five years.
I have personally supervised ten interns every summer for the last five years plus worked with over two hundred college graduates in my capacity as trainer for Big Bank Corp.
4.Discuss how well you know the applicant.
I was able to get to know Mr. Doe because he made it a point to attend two of my sections every week when only one was required.
Ms. Smith reported directly to me for two years prior to her well-deserved promotion to the position of Senior in our Big Six Accounting Firm.
5.Choose two to three qualities that you observed in the applicant.
Jane has a rare blend of top writing and interpersonal skills.
The combination of tenacity, analytical abilities, and good communications skills found in Mr. Doe is truly unique.
6.In discussing those qualities, support your statements with specific instances in which he or she demonstrated those attributes. Be as concrete and detailed as possible
He is the only student I ever had who came to all my office hours as part of a relentless, and ultimately successful, drive to master financial theory. He was one of just ten percent in the class to receive an A.
Because of Jane's writing skills, I didn't hesitate to ask her to write a report which was used by our PAC as the basis for a major policy statement. Congressman X eventually used the statement, based on Jane's sophisticated 20-page analysis of Middle East politics, in lobbying for increased funding.
7.Try to quantify the student's strengths or rank him or her vis a vis other applicants that you have observed.
He was in the top 10% of his class.
She has the best analytical skills of any person her age that I have ever supervised.
8.Avoid generalities and platitudes.
9.Include some mild criticism, typically the flip-side of a strength.
The only fault I have encountered in him is his retiring nature. His modesty sometimes hides a young man of remarkable strength and broad interests.
Occasionally, her fortitude and persistence can turn into stubbornness, but usually her good nature and level-headedness prevail.
10.Discuss the applicant's potential in his or her chosen field.
I enthusiastically recommend Mr. Doe to your business school. This well-rounded student will be a fine businessperson..
With her exceptional leadership, writing, and quantitative skills, Ms. Smith will be an outstanding strategic consultant and and a credit to the business school she attends.
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