一 : 江南的骨髓

李文旺

家在江南，总觉得作为一个江南人很自豪的。为什么会是这样，因为江南风景好，那是一种深入到骨髓里的美好。

江南的骨髓，我觉得最好的还是表现在以江南为主题的诗歌上。江南的骨髓，从东往西看吧，一路风光无限。

也许白居易的《忆江南》已经被提得太多，所以我姑且不提它吧，因为江南有的是好诗歌。

杭州，“水光潋滟晴方好，山色空蒙雨亦奇，欲把西湖比西子，淡妆浓抹总相宜。”这是苏轼苏东坡先生的诗画，也是杭州人的诗画。“毕竟西湖六月中，风光不与四时同，接天莲叶无穷碧，映日荷花别样红。”杨万里，一个江南人，虽然现在的杭州甚至西湖都没有他的标记，这方面，好像不如苏轼，好像不如岳飞，但是，那又如何？他的荷叶，他的西湖，已经深入到全中国人的心里甚至是骨髓。这些说的都是西湖的美，那是杭州的骨髓啊。

苏州，杜荀鹤写它的句子全在诗里。对于这诗歌，也许用不着过多的解释，不然，反而会失去原始的美。就像是交情很深的人们祝酒，都要说一句：“话在酒里。”然后一仰脖子， 酒的美，人情的美就全照单收下了。“ 君到姑苏见，人家尽枕河。古宫闲地少，水巷小桥多。夜市卖菱藕，春船载绮罗。遥知未眠月，相似在渔歌。( 文章阅读网：www.61k.com )

金华，李清照后期的人生中常常驻足的地方。她以一个女人的细腻写道：“常记溪亭日暮，沉醉不知归路。兴尽晚回舟，误入藕花深处。争渡，争渡，惊起一滩鸥鹭。”这江南水域美丽、深邃，它承载了李清照渡尽劫波之后的欢乐记忆，也承载着所有江南人的荣耀。这一首词，是一张足以让江南人引以为自豪的名片，生活在江南是幸福的，江南的湖光山色铸就了人们这种幸福感的底气。其实，你要是看了金华双龙洞里的瀑布，你也许会觉得那飞流的美丽，那直下的气势，和阳光下的瀑布又有所不同，和庐山的瀑布两种韵味，那是一种双重的美。

上饶，辛弃疾晚年长期生活过的地方。明月别枝惊鹊，清风半夜鸣蝉，稻花香里说丰年，听取蛙声一片。七八个星天外，两三点雨山前。旧时茅店社林边，路转溪头忽见。这是对于上饶的诠释吗？不，这是对于美丽和自然的勾描。明月，惊鹊，蛙声，鸣蝉，多么富有诗话意境的图画啊。有鹊儿、蛙声，稻花，还担心吃的吗？不担心吃的，那就去拜社公吧。去哪里拜，自然是去社林里拜。看得出，上饶人那时候不但不缺物质，而且也不缺精神寄托。还是在上饶，“鹅湖山下稻粱肥，豚阱鸡栖对掩扉。桑柘影斜春社散，家家扶得醉人归。“ 这是一种丰收的美，是一种富裕的美，是一种深入骨髓的美。江南的骨髓，真坚挺。哦，不光是坚挺的，还有柔和的一面。”茅檐低小，溪上青青草，醉里蛮音相媚好，白发谁家翁媪。大儿锄豆溪东，中儿正织鸡笼。最喜小儿亡赖，溪头卧剥莲蓬。“这不是柔和是什么呢？噢，当然还有温馨。

南昌，这个吴头楚尾的地方，这个江南的西大门，更加牛气。对于它的赞美其实更早。“星分翼轸，地接衡庐“，这是地域的赞美。还有更好的呢——————人杰地灵，那是对于充满灵性者——————人的赞美。多么自豪和爱意的夸耀啊。有人说，可惜王勃不是南昌人，不是江南人。其实，这有什么关系？其实，这更能彰显南昌的美丽可爱。一个北方人，一个黄河边的人，要不是江南的美，谁会对于外域那么热情呢？精彩的还在后头呢！“落霞与孤鹜齐飞，秋水共长天一色。”这是一种大气磅礴的美，是一种气冲牛斗的美。 秋水长，落霞远，鄱湖辽阔的水域多么壮丽而又富饶。

九江，走几步就是庐山。“日照香炉生紫烟, 遥看瀑布挂前川。 飞流直下三千尺，疑是银河落九天”。这个诗人不得了啊，他在许多人的心里，也许是诗人的极品。是他让高力士低头，是他让杨玉环折腰，能够得到这个人的夸耀，那是什么样的地方啊。庐山，江南的一处美景。

“山川秀丽江南好，岁月可贵桃李娇。百花争艳草争春，万象更新燕更巢。“记不起这是谁写的诗歌了，好像是乾隆皇帝的吧。啊，这位乾隆可真不得了，据说多次深入群众，深入江南，反正他到的地方很多。那么，他看过的美景还能少得了吗？能够得到这个万岁爷的颂歌，那可真是幸甚至哉啊。

江南，你还寂寞吗？不会的，永远不会的，因为你的骨髓都很美，那深入骨髓的美谁能比呢？

二 : 《多发性骨髓瘤骨病诊治指南》（2014版）摘要

《多发性骨髓瘤骨病诊治指南》（2014版）摘要

一、序言

多发性骨髓瘤（美眉）骨病是多发性骨髓瘤的特征性临床表现之一，70%——95%的患者可在病程中出现骨髓瘤性骨病，包括全身性骨质疏松、骨痛、溶骨性破坏以及病理性骨折。多发性骨髓瘤骨病严重影响着患者的生存和生活质量。

二、多发性骨髓瘤骨病概述

骨病发生最常见的病因之一为多发性骨髓瘤。其发生机制的关键在于：骨髓瘤细胞激活破骨细胞的同时，抑制成骨细胞的活性，最终导致骨代谢失衡。

多发性骨髓瘤骨病的主要临床特征为骨痛，一半到2 / 3的多发性骨髓瘤患者因骨痛而（www.61k.com]就诊。此外还可导致多种骨并发症，其中包括骨相关事件。骨相关事件是指骨侵犯、骨破坏或骨损伤所致的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症，为缓解骨疼痛需要进行放射治疗，为预防或治疗脊髓压迫或病理性骨折需进行的骨外科手术等。骨髓瘤所致的骨骼病变及骨相关事件，不仅严重影响患者自主活动能力和生活质量，甚至还威胁患者的生存。

三、多发性骨髓瘤骨病的临床表现

多发性骨髓瘤骨病的临床特征为骨痛，常为疾病的首发症状和患者就医的主要原因之一。骨痛的部位以腰骶部痛最为常见（70%），其次是胸背痛（20%），余为其他部位疼痛（10%）。早期疼痛较轻，可为游走性或间歇性，有时被误认为风湿病、神经痛；后期疼痛较剧烈，活动、负重或咳嗽时加重，休息或经治疗后减轻。有些患者早期可无骨痛症状，仅在骨骼X线射片时发现有骨质破坏，但骨质破坏可发生在疾病的整个病程中。骨髓瘤骨骼浸润明显时还可致局部骨性隆起，形成肿块，引起骨骼变形。骨质疏松、溶骨性破坏严重时可发生病理性骨折。肋骨、胸骨和胸椎的病理性骨折常导致胸廓畸形。胸、腰椎脊柱压缩性骨折常引起患者“身高变矮”和脊髓压迫症状。

四、多发性骨髓瘤骨病的诊断

对怀疑有多发性骨髓瘤骨病的患者推荐进行以下检查，以帮助明确诊断：

1.普通X线片：对颅骨、肋骨、脊柱、骨盆及四肢长骨进行普通X线摄片是诊断骨病的常规标准检查。

2.CT扫描可以作为常规检查，可早期发现骨质破坏及病程中出现的溶骨改变，尤其适用于肋骨病变的检测。

3.磁共振成像（MRI）：比普通X线更敏感，特别有助于脊椎病变定位、脊髓压迫和髓内浆细胞瘤的确诊。脊柱骨病优先推荐。

4.PET检查：PET检查比普通X线更敏感，可以有效地发现早期的骨病变。（但因价格昂贵，仅在必要时应用）

五、多发性骨髓瘤骨病的治疗原则和目标

1.治疗和预防骨和相关事件；

2.缓解疼痛，改善生活质量；

3.控制肿瘤进展，延长生存期。

六、多发性骨髓瘤骨病的治疗

原发病的规范化整体治疗和双膦酸盐治疗是治疗多发性骨髓瘤骨病的基础和最重要的部分。通过联合治疗，延缓多发性骨髓瘤的疾病进程和减少新的骨病发生，避免骨质破坏的进1步加重，达到预防和治疗骨病的作用。许多患者在接受化疗、靶向治疗及双膦酸盐治疗后，骨痛可以明显减轻。此外，针对骨髓瘤骨病的治疗还包括减少骨质破坏、减轻骨痛症状和治疗骨病并发症。

1.（同上，略）

2.1一般治疗

除非脊柱骨折的急性期，一般不建议患者绝对卧床，否则更容易发生脱钙，应鼓励患者进行适当活动，如步行、游泳等，但应避免剧烈活动或对抗性运动。有脊柱病变的患者应附加有软垫的硬板床，预防脊柱骨折导致的脊髓压迫。

2.2双膦酸盐治疗

2.2.1 作用原理：双膦酸盐是焦磷酸盐分子的稳定类似物。破骨细胞聚集于矿化骨基质后，通过酶水解作用而导致骨重吸收，而双膦酸盐可以抑制破骨细胞的成熟及在骨损伤部位的聚集，抑制成熟破骨细胞的功能，降低破骨细胞介导的骨重吸收，同时抑制肿瘤细胞扩散、浸润和黏附于骨基质。

2.2.2 适应症：按照国际骨髓瘤工作组（IMWG）的最新推荐，所以接受抗骨髓瘤治疗的多发性骨髓瘤患者，无论传统影像学检查是否存在溶骨性病变，均应使用双膦酸盐；对于低、中危无症状的多发性骨髓瘤患者，如果DEXA扫描确认骨质疏松，推荐使用双膦酸盐，剂量与用于骨质疏松症患者相同。对于高危无症状的多发性骨髓瘤患者，如果不能区分多发性骨髓瘤相关还是年龄相关的骨质丢失，治疗医师应考虑使用与症状性多发性骨髓瘤相同的双膦酸盐剂量和用法。

2.2.3 疗程：从多发性骨髓瘤初始治疗即开始使用双膦酸盐。两年后获得CR/VGPR（完全缓解/很好的部分缓解，IMWG疗效标准）的患者可停用双膦酸盐药物；对于未获得CR/VGPR的患者，应持续给药至出现明显不良反应或患者体力状态出现明显下降。对于停药后复发的患者，推荐再次给予双膦酸盐治疗。

2.2.4 双膦酸盐的选择：第一代双膦酸盐以氯膦酸二钠为代表；第二代是含氮的双膦酸盐，以帕米磷酸、阿仑膦酸钠为代表；第三代是含氮杂环结构的双膦酸盐，代表为唑来膦酸。目前在多发性骨髓瘤上研究较多的双膦酸盐主要有氯屈膦酸钠、帕米膦酸和唑来膦酸等。唑来膦酸由于其特有的含氮杂环结构，使得其在用药方法和疗效上均有优势。因此，推荐将唑来膦酸作为多发性骨髓瘤患者首选双膦酸盐，帕米磷酸次之。氯屈膦酸可口服给药，适用于不能到医院、有严重残疾、禁忌使用唑来膦酸或帕米磷酸的患者。

2.2.5 安全性管理：双膦酸盐类药物的常见副作用包括感冒样症状、胃肠道症状（主要是口服制剂）、颌骨坏死、贫血、肾功能异常。其中颌骨坏死和肾损害尤其应引起临床医师的重视。

肾功能损害：应用双膦酸盐药物可发生肾功能不全的不良事件。推荐每次使用双膦酸盐前，以及在用药过程中动态监测肾功能，尤其是在每次给药前、后要保持水化状态，建议所有患者均应定期（3—六个月）监测尿蛋白，如出现不明原因的尿蛋白>500mg应考虑停药，直到患者的肾功能恢复正常；在双膦酸盐使用过程中尽可能避免或减少使用非甾体类药物等可能损害肾功能的药物，如果不可避免，应在使用双膦酸盐24小时后使用；应避免滴注时间过快；推荐每个月监测患者肌酐清除率（CrCI），根据CrCI调整药物剂量。

颌骨坏死（ONJ）：所有含氮双膦酸盐都存在ONJ的发生风险。文献报告长期使用双膦酸盐治疗的多发性骨髓瘤患者的ONJ发病率为1.8—12.8%，其差异性较大，可能与ONJ概念的普及和临床医生的重视程度相关。

ONJ的临床症状包括下颌沉重、钝痛，下颌发麻或刺痛，口腔内疼痛。体征包括颌骨面粗糙，软组织肿胀、伴分泌物或感染，口腔内骨暴露，牙周组织健康突然改变，口腔黏膜无法愈合，牙齿松动等。若出现相应症状或体征并进行适当治疗后6周未愈，且无颌骨骨转移或放射性骨坏死证据，应考虑双膦酸盐应用相关的颌骨坏死。

ONJ预防原则：患者在接受双膦酸盐治疗前应进行口腔检查，去除化脓的不能修复的牙齿和受损的牙周组织，检查义齿是否合适等，在治疗过程中要保持良好的口腔卫生，所有患者均应被告知可能发生的并发症和避免有创的牙科操作，积极处理牙齿感染等。一旦开始了持续的双膦酸盐治疗，患者应定期进行口腔检查。一般处理：对怀疑发生颌骨坏死的患者，无论是否存在活动性感染，抗生素治疗通常是有益的，如果佩戴了可移动的义齿，夜间应去掉，也应随时调整义齿以减少对软组织的损伤和刺激。

3. 局部放疗

对于化疗和双膦酸盐治疗后仍无法缓解的顽固性疼痛、椎体不稳、即将发生的病理性骨折和脊髓压迫，可采取局部放疗，可以有效、迅速缓解骨病和软组织病变的疼痛。单次放疗（通常是8Gy）的作用与分次放疗作用相仿。对于长骨骨折的患者来说，局部放疗可以有效控制疼痛，并有可能促进骨质愈合。

建议：可用于治疗顽固性疼痛、已发生或即将发生的病理性骨折，推荐剂量为每次8—10Gy。

4. 手术治疗

若出现长骨骨折、脊髓压迫或椎体不稳等情况，可能需要矫形外科协助治疗。对发生长骨病理性骨折的患者，可行骨内固定术。若由于脊椎压缩性骨折引起的背部持续性疼痛，经化疗、放疗和双膦酸盐等保守治疗后缓解不明显可考虑行椎骨成形术或椎体后凸成形术。

4.1 椎体成形术是在局麻和轻度镇静剂下，在X线投射引导下将甲基丙烯酯或等量的生物材料经皮注入椎体。可以同时行几个椎体成形术。

4.2 椎体后凸成形术

椎体后凸成形术是1种新的有效缓解骨痛的方法。这个方法是经皮将1个扩张小球囊注入椎体内，使椎体恢复原来高度，将球囊取出并注入骨水泥填充空洞。这个方法可以重塑椎体高度，从而不仅有效地缓解急性疼痛，还能改善被压缩的椎体的结构完整。但此方法难度较大，风险较高，需要慎重选择。

建议：

A. 长骨骨折需要行固定术。

B. 若出现持续性腰背疼痛，可考虑行椎体成形术或椎体后凸成形术，但手术者必须经过培训且熟练操作该技术。

5. 止痛剂的使用

若患者出现严重疼痛时需选择止痛药物。止痛药的用药剂量应作为临床正式记录的一部分。这些记录可以作为疼痛治疗评估的1个半定量指标。止痛需求的减少往往意味着治疗有效。处方类止痛药的应用应遵照世界卫生组织的“止痛阶梯”原则，但尽量避免使用或要小心使用非甾体类抗炎药，因为它们有肾功能损害及胃肠道刺激等副作用。

（原文见《多发性骨髓瘤骨病诊治指南》（2014版）中华医学会血液学分会主编，北京大学医学出版社，2014年7月）

三 : 中国多发性骨髓瘤诊治指南(2011年修订)

?８９２?

．标准与讨论．

中国多发性骨髓瘤诊治指南（２０１１年修订）

中国医师协会血液科医师分会

中华医学会血液学分会

中国多发性骨髓瘤工作组

多发性骨髓瘤（ＭＭ）是浆细胞恶性增殖性疾病，骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（Ｍ蛋白），导致相关器官或组织损伤（ＲＯＴＩ）。常见临床表现为骨痛、贫血、肾功能不全和感染等。

一、定义

ＭＭ是浆细胞恶性增殖性疾病，骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（Ｍ蛋白），导致ＲＯＴＩ。常见临床表现为骨痛、贫血、肾功能不全和感染等。

二、临床表现

ＭＭ最常见的症状是与贫血、肾功能不全、感染或骨破坏相关的症状（表１）。

表ｌ

多发性骨髓瘤相关器官或组织损伤表现

血钙水平增高

校正血清钙８高于正常上限值０．２５ｎｕｎｏｌ／Ｌ

（１ｍｇ／ｄ１）或＞２．８ｎｕｎｏｌ／Ｌ（１１．５ｍｇ／ｄ１）肾功能损害血肌酐＞１７６．８ｐｚｎｏｌ／Ｌ（２ｍｅ／ｄ１）

贫血正细胞正色素性贫血，Ｈｂ＜１００ｇ／Ｌ或低于正常值２０ｇ／Ｌ以上

骨质破坏溶骨性损害或严重的骨质疏松或病理性骨折其他

有症状的高黏血症、淀粉样变、反复细菌感染（≥２次／年）

注：８校正血清钙（ｍｍｏｌ／Ｌ）＝血清总钙（ｎｕｎｏｌ／Ｌ）一０．０２５×血清白蛋白浓度（ｇ／Ｌ）＋１．０ｍｍｏｉ／Ｌ或校正血清钙（ｍｓ／ｄ１）＝血清总钙（ｍ晷／ｄ１）一血清白蛋白浓度（ｇ／Ｌ）＋４．０

ｎ∥ｄｌ

１．骨骼症状：骨痛，局部肿块，病理性骨折，可合并截瘫。２．免疫力下降：反复细菌性肺炎和（或）尿路感染，败血症；病毒感染以带状疱疹多见。

３．贫血：正细胞正色素性贫血；少数合并白细胞减少和（或）血小板减少。

４．高钙血症：呕吐、乏力、意识模糊、多尿或便秘等。５．肾功能损害：轻链管型肾病是导致肾衰竭的最常见原因。

６．高黏滞综合征：可有头昏、眼花、耳鸣，可突然发生意识障碍、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等症状。此外，部分患者的Ｍ成分为冷球蛋白，引起微循环障碍，出现雷诺现象。

７．其他：有淀粉样变性病变者可表现为舌肥大，腮腺肿

ＯＯｌ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５７８?１４２６．２０１１．１０．０２８

通信作者：黄晓军，北京大学人民医院北京大学血液病研究所１０００４４，Ｅｍａｉｌ：ｘｊｈｒｍ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｒｎ．ｃｎ

万方数据

大，心脏扩大，腹泻或便秘，肝、脾大及周围神经病等。晚期患者可有出血倾向。

三、诊断标准、分型、分期及鉴别诊断（一）诊断标准

有症状骨髓瘤：（１）血或尿Ｍ蛋白（无血、尿Ｍ蛋白量的限制，大多数病例ＩｇＧ＞３０ｇ／Ｌ或ＩｇＡ＞２０ｇ／Ｌ或２４ｈ尿轻链＞ｌｇ，但有些有症状ＭＭ患者低于此水平）；（２）骨髓单克隆浆细胞或者浆细胞瘤（单克隆浆细胞通常＞０．１０，但未设定最低闽值，因为约５％有症状ＭＭ患者骨髓浆细胞＜０．１０，但诊断不分泌型骨髓瘤时需要浆细胞Ｉ＞０．１０，单克隆浆细胞需要行免疫组化等证实Ｋ或入轻链限制性表达）；（３）出现骨髓瘤ＲＯＴＩ（ＣＲＡＢ：高钙血症、肾功能不全、贫血、

溶骨损害）。有症状ＭＭ最重要的标准是确定终末器官的损害，包括：贫血、高钙血症、溶骨损害、肾功能不全、高黏血症、淀粉样变性或者反复感染。

无症状（冒烟型）骨髓瘤：（１）血清Ｍ蛋白达到骨髓瘤水平（Ｉ＞３０ｒ／Ｌ）；和（或）（２）骨髓中单克隆浆细胞≥Ｏ．１０；（３）无骨髓瘤ＲＯＴＩ（ＣＲＡＢ）或骨髓瘤相关症状。

（二）分型

依照增多的异常免疫球蛋白类型可分为以下８型：ＩｇＧ型、ＩｇＡ型、ｌｇＤ型、ＩｇＭ型、ＩｇＥ型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。根据轻链类型分为Ｋ、入型。

（三）分期

Ｄｕｒｉｅ．Ｓａｌｍｏｎ分期体系和国际分期体系（ＩＳＳ）分别见表

２和３。

（四）鉴别诊断

与下列病症鉴别：反应性浆细胞增多症（ＲＰ），原发性巨

表２

Ｄｕｆｉｅ—Ｓａｌｍｏｎ分期体系

分期Ｄｕｒｉｅ—Ｓａｌｍｏｎ分期标准

Ｈｂ＞１００∥Ｌ，血清钙≤３．０ｍｍｏＬ／Ｉ，（１２ｍｇ／ｄ１）；骨骼Ｘ线：骨骼结构正常或孤立性骨浆细胞瘤；血清骨髓瘤蛋白产生率低：ＩｇＧ＜５０ｓ／Ｌ，ＩｇＡ＜３０ｒ／Ｌ，本周蛋白＜

４

ＫＥｇｈ，瘤细胞数＜Ｏ．６×１０１２／ｍ２体表面积

Ⅱ不符合Ｉ和Ⅲ期的所有患者，瘤细胞数（０．６一１．２）ｘ１０１２／ｍ２体表面积

Ⅲ

ｌｉｂ＜８５

ｇ／Ｌ，血清钙＞３．０ｍｍｏｌ／Ｌ（１２ｎ∥ｄ１）；血清或

尿骨髓瘤蛋白产生率非常高：ＩｇＧ＞７０∥Ｌ，ＩｇＡ＞５０ｇ／Ｌ，本周蛋白＞１２ｇ／２４ｈ；骨骼检查中溶骨病损大于３处，瘤细胞数＞１．２×１０１２／ｍ２体表面积

亚型Ａ

肾功能正常：血清肌酐水平＜１７６．８ｐ，ｍｏｌ／Ｌ（２ｎｌｇ／ｄ）亚型Ｂ

肾功能异常：血清肌酐水平≥１７６．８ｐｍｏｌ／Ｌ（２ｍｓ／ｄ１）

空坐直盈盘查垫！！生！Ｑ旦箜ｉＱ鲞蔓！Ｑ翅鱼！ｉ！』！坐里！！鲤：Ｑ！坐蛙！垫！！：！丛：！Ｑ：№：！Ｑ

?８９３?

表３国际分期体系（ＩＳＳ）

球蛋白血症（ＷＭ），转移性癌的溶骨性病变以及其他可以出现Ｍ蛋白的疾病，如意义未明的单克隆丙种球蛋白病（ＭＣＵＳ）、系统性轻链型（ＡＬ）淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤（骨或髓外）、浆母细胞性淋巴瘤（ＰＢＬ）、人类疱疹病毒８（ＨＨＶ８）阳性浆母细胞性淋巴瘤（ＨＨＶ８ＰＬ）。

１．ＲＰ：（１）存在原发病：如慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬化、转移癌等；（２）浆细胞≤Ｏ．３０且无形态异常；（３）免疫表型：反应性浆细胞的免疫表型为ｃＤ未ＣＤ妄ｃＤ青，而ＭＭ为ｃＤ未ｃＤ未ＣＤｇ；（４）Ｍ蛋白鉴定：无单克隆免疫球蛋白或其片段；（５）细胞化学染色：浆细胞酸性磷酸酶以及５’核苷酸酶反应多为阴性或弱阳性反应性，ＭＭ患者均为阳性；（６）ＩｇＨ基因克隆性重排阴性。

２．ＷＭ：（１）血中ＩｇＭ型免疫球蛋白呈单克隆性增高，同时其他免疫球蛋白正常或轻度受抑制；（２）影像学：ｘ线照片较少见骨质疏松，溶骨性病变极为罕见；（３）浆细胞形态：骨髓中以淋巴细胞及浆细胞样淋巴细胞多见。淋巴结、肝、脾活检提示是弥漫性分化良好的或浆细胞样淋巴细胞性淋巴瘤；（４）免疫表型：多为ＩｇＭ＋，［ｇＤ一，ｃＤ志，ｃＤ嘉，ｃＤ妄，ＣＤ５－，

ＣＤ二及ＣＤ五。

３．转移性癌的溶骨性病变：（１）骨痛以静止及夜间明显；（２）血清碱性磷酸酶常升高；（３）多伴有成骨表现，在溶骨缺损周围有骨密度增加；（４）骨髓涂片或活检可见成堆癌细胞；（５）多数患者可查见原发灶，但部分患者找不到原发灶。

４．ＭＧＵＳ：（１）血中Ｍ蛋白＜３０ｇ／Ｌ；（２）骨髓中单克隆性浆细胞＜０．１０；（３）没有ＲＯＴＩ、没有其他Ｂ细胞增殖性疾病或轻链相关的淀粉样变性以及其他轻链、重链或免疫球蛋白相关的组织损伤。

５．系统性ＡＬ淀粉样变性：（１）存在淀粉样蛋白相关的系统性症状（如肾、肝、心、胃肠道或外周神经受累时）；（２）组织刚果红染色阳性（如脂肪抽取物、骨髓或器官活检等）；（３）确定淀粉样蛋白为轻链相关性蛋白的证据（可通过质谱法蛋白分析或免疫电镜检查等方法证实。免疫组化法得出的结果町能不可靠）；（４）存在单克隆浆细胞增殖性疾病的证据（如血尿Ｍ蛋白、异常游离轻链比或骨髓中克隆性浆细胞）。需注意的是，大约２％一３％系统性ＡＬ淀粉样变性患者无单克隆浆细胞增殖性疾病的证据，这些患者的诊断应慎重。当体液中检测到Ｍ蛋白时，如果组织活检刚果红染色阳性，则诊断为ＡＬ淀粉样变性。如果Ｍ蛋向阳性同时伴有浆细胞形态和数量异常以及溶骨性损害。则诊断为ＭＭ。如果同时满足ＭＭ和ＡＬ淀粉样变性诊断标准，则诊断为ＭＭ继发ＡＬ淀粉样变性。

万方数据

６．孤立性浆细胞瘤（骨或髓外）：（１）活检证实为单个部位的单克隆性浆细胞瘤，Ｘ线、ＭＲＩ和（或）氟代脱氧葡萄糖正电子发射计算机体层成像（ＦＤＧ—ＰＥＴ）检查证实除原发灶外无阳性结果，血清和（或）尿Ｍ蛋白阳性或水平较低；（２）多部位骨髓穿刺涂片或骨活检浆细胞数正常，标本经流式细胞术或ＰＣＲ检测无克隆性增生证据；（３）无骨髓瘤相关性

ＲＯＴＩ等。而ＭＭ的诊断要点则是在单克隆浆细胞增生的前提下伴有相关性ＲＯＴＩ。

７．ＰＢＬ：（１）常发生于ＨＩＶ阳性或使用免疫抑制剂等导致的免疫缺陷患者；（２）发病部位多局限于口腔等结外器官，病情进展迅速；（３）形态学与免疫表型与ＭＭ相似：形态上表现明显的浆细胞样特征，核分裂象易见。免疫表型多表达ＣＤ３８、ＣＤ。鹞、ＶＳ３８ｅ和ＭＵＭｌ，不表达或弱表达ＣＤ４５、ＣＤ∞和ＰＡＸ５，但Ｋｉ－６７指数常较高（＞９０％）；（４）多伴ＥＢ病毒阳性，ＥＢ病毒编码的ＲＮＡ（ＥＢＥＲ）原位杂交检测阳性，但很少表达ＬＭＰｌ；（５）存在克隆性ＩｇＨ基因重排；（６）除部分可能由浆细胞瘤转化而来，一般不存在Ｍ蛋白，无骨破坏的影像学证据。

８．ＨＨＶ８

ＰＬ：（１）常由ＨＨＶ８相关的多中心Ｃａｓｔｌｅｍａｎ病

进展而来，易侵犯淋巴结和脾，所有病例ＨＨＶ８阳性；（２）临床表现为免疫缺陷、淋巴结肿大和脾大，常伴有Ｋａｐｏｓｉ肉瘤；（３）形态学表现为小片融合的ＨＨＶ８潜伏期核抗原（ＬＡＮＡ一１）阳性的浆母细胞膨胀性生长，完全破坏淋巴结和脾脏结构；（４）免疫表型：核染色ＬＡＮＡ一１阳性并限制性强表达入轻链ｅＩｇＭ，ＣＤｇ“、ＣＤｇ。、ＣＤ９８、ｃｇｇ“、ｃＤ另、ＥＢＥＲ。；而滤泡间浆细胞ｃｌｇＭ阴性，ｃｌｇＡ阳性，表达多种轻链型，ＬＡＮＡ－ｌ阴性；（５）无ＩＧＶ基因突变。

四、疗效评判标准（见附件１）。五、治疗（一）治疗原则

１．无症状骨髓瘤或Ｄｕｌ－ｉｅ．Ｓａｌｍｏｎｌ期患者不建议化疗（除非进行临床试验），但至少每３个月复查相关指标，直至出现症状后再治疗。

２．有症状的ＭＭ患者应积极治疗。

３．年龄≤６５岁，适合自体干细胞移植者，避免使用烷化剂和亚硝基脲类药物。

４．所有适合临床试验者，可考虑进入临床试验。（二）症状性骨髓瘤的治疗

１．诱导治疗：诱导治疗期间每个疗程复查Ｍ蛋向定量及相关的血液学指标；血清游离轻链可用于早期疗效判定及非分泌型骨髓瘤疗效判定。骨骼相关事件检查每６个月１次；如果疾病进程中出现新的骨骼相关事件，根据需要检查。

一般在化疗２—４个疗程后对疾病进行疗效评价，达到微小缓解（ＭＲ）及以上疗效时可用原方案继续治疗，直到获得最大程度的缓解进入平台期；不建议在治疗有效的患者变更治疗方案。未获得ＭＲ的患者，应该变更治疗方案。

年龄≤６５岁或适合自体干细胞移植者：可选以下方案之一诱导治疗４个疗程，或４个疗程以下但已经达到部分缓

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解（ＰＲ）及更好疗效者，可进行干细胞动员采集。对高危患者可预防使用抗凝治疗。具体方案：（１）ＢＤ（硼替佐米＋地塞米松）；（２）ＰＡＤ（硼替佐米＋阿霉素＋地塞米松）；（３）ＤＶＤ（脂质体阿霉素＋长春新碱＋地塞米松）；（４）ＢＴＤ（硼替佐米＋沙利度胺＋地塞米松）；（５）ＢＣＤ（硼替佐米＋环磷酰胺＋地塞米松）；（６）ＴＡＤ（沙利度胺＋阿霉素＋地塞米松）；（７）ＴＤ（沙利度胺＋地塞米松）；（８）ＶＡＤ４－Ｔ（长春新碱＋阿霉素＋地塞米松４－沙利度胺）。方案中的阿霉素均可用脂质体阿霉素替代。

年龄＞６５岁或不适合自体干细胞移植者：可选以下方案之一直至获得ＰＲ及以上疗效。具体方案：（１）ＭＰＶ（马法兰＋泼尼松＋硼替佐米）；（２）ＭＰＴ（马法兰＋地塞米松＋沙利度胺）；（３）ＰＡＤ（硼替佐米＋阿霉素＋地塞米松）；（４）ＭＰ（马法兰＋泼尼松）；（５）ＴＤ（沙利度胺＋地塞米松）；（６）ＤＶＤ（脂质体阿霉素＋长春新碱＋地塞米松）；（７）ＶＡＤ（阿霉素＋地塞米松４－长春新碱）；（８）Ｍ２（环磷酰胺＋长春新碱＋卡氮芥＋马法兰十泼尼松）。

２．原发耐药ＭＭ的治疗：（１）换用未用过的新方案，如能获得ＰＲ及以上疗效者，条件合适者尽快行自体干细胞移植；除以上方案外可选用ＤＣＥＰ（地塞米松＋环磷酰胺＋依托泊苷＋顺铂）±硼替佐米、ＤＴ—ＰＡＣＥ（地塞米松＋沙利度胺＋顺铂＋阿霉素＋环磷酰胺＋依托泊苷）４－硼替佐米、大剂量环磷酰胺４－硼替佐米；（２）符合ｌ临床试验者，进入临床试验。

３．ＭＭ复发的治疗：化疗后复发：（１）缓解后半年内复发，换用以前未用过的新方案；（２）缓解后半年以上复发，可以试用原诱导缓解的方案；无效者，换用以前未用过的新方案；（３）条件合适者进行干细胞移植。移植后复发：（１）异基因移植后复发：供体淋巴细胞输注；使用以前未使用的、含硼替佐米等靶向治疗的新方案；（２）自体干细胞移植后复发：使用以前未使用的、含硼替佐米等靶向治疗的新方案；可考虑异基因造血干细胞移植。

４．巩固治疗：诱导治疗获得缓解后可考虑使用含硼替佐米的方案２—４个疗程巩固，如ＶＴＤ（硼替佐米＋地塞米松＋沙利度胺）。

５．维持治疗：非移植的患者在取得最佳疗效后到达平台期再进行维持治疗；接受自体造血干细胞移植者在移植后造血重建恢复后进行。如果在诱导治疗或干细胞移植后行巩固治疗，维持治疗在巩固治疗后进行，可选用沙利度胺单独或联合硼替佐米、泼尼松单独或联合沙利度胺、干扰素等。

６．自体干细胞移植：（１）自体干细胞移植可提高缓解率，改善患者总生存期和无事件生存，特别是高危患者获益更明显。是适合移植患者的标准治疗；肾功能不全及老年并非是移植的禁忌证；（２）尽管在复发时移植（作为挽救治疗）的总生存期与早期移植相似，但建议诱导治疗后直接进行大剂量化疗及干细胞移植，而非将干细胞移植留待挽救治疗阶段，因为接受早期移植患者可以获得更长的无症状期而得到更大的临床获益；（３）原发耐药或对诱导治疗耐药患者可将

万方数据

自体干细胞移植作为挽救治疗策略；（４）如需进行双次移植，可在第一次移植后６个月内进行。

７．异基因干细胞移植：对ＭＭ患者可以进行自体一降低预处理方案的异基因干细胞移植；降低预处理方案的异基因干细胞移植一般在自体干细胞移植后半年内进行。清髓性异基因干细胞移植可在年轻患者中进行，常用于难治复发ＭＭ患者。

８．支持治疗：

骨病的治疗：（１）使用口服或静脉双膦酸盐：包括氯屈膦酸、唑来膦酸或帕米膦酸二钠。应用于所有活动性ＭＭ的患者。静脉制剂使用时应严格掌握输注速度。建议发病前２年每月１次静脉制剂或每日口服氯膦酸盐，２年后可每３个月１次（或根据利弊权衡）。出现了新的骨骼相关事件，重新计算使用时间。使用前后注意监测肾功能，并根据肾功能调整药物剂量。帕米膦酸二钠或唑来膦酸有引起颌骨坏死的报道，双膦酸盐使用前应该进行口腔检查，使用中尽量减少口腔侵袭性操作。（２）有长骨病理性骨折、脊柱骨折压迫脊髓或脊柱不稳者可行外科手术治疗。（３）低剂量放疗（１０一３０Ｇｙ）可以作为姑息治疗，用于不能控制的疼痛、即将发生的病理性骨折或即将发生的脊髓压迫；在干细胞采集前，避免全身放疗。

高钙血症：（１）水化、利尿：如患者尿量正常，日补液

２０００～３０００

ｍｌ；保持尿量＞１５００ｍｌ／ｄ；（２）双膦酸盐；（３）糖

皮质激素和（或）降钙素。

肾功能不全：（１）水化、利尿，以避免肾功能不全；减少尿酸形成和促进尿酸排泄；（２）有肾功能衰竭者，应积极透析；（３）避免使用非甾体消炎药（ＮＳＡＩＤｓ）；（４）避免使用静脉造影剂；（５）并非是移植的禁忌证；（６）血浆置换疗效有限；（７）长期接受双膦酸盐治疗的患者需监控。肾功能。

贫血：可考虑使用促红细胞生成素治疗。

感染：（１）如发生反复感染，或危及生命可考虑静脉使用免疫球蛋白；（２）如果使用大剂量地塞米松，应预防卡氏肺孢子茵肺炎、疱疹和真菌感染；（３）如有条件，可以接种肺炎和流感疫苗。

高缈血栓：以沙利度胺或雷利度胺为基础的方案可预

防性抗凝治疗。

高黏血症：血浆置换可作为症状性高黏血症患者的辅助治疗。

六、预后

ＭＭ自然病程具有高度异质性，中位生存期为３～４年，有些患者可存活ｌｏ年以上。影响ＭＭ的预后因素有：年龄、ｃ反应蛋白（ＣＲＰ）水平、骨髓浆细胞浸润程度及Ｄｕｒｉｅ—Ｓａｌｍｏｎ临床分期（包括肾功能）和ＩＳＳ分期。初诊时血清免疫球蛋白游离轻链（ｒＦＬＣ）比值异常是ＭＭ不良的预后因素，ｒＦＬＣ联合ＩＳＳ对ＭＭ预后的预测价值更大。细胞遗传学改变是决定ＭＭ疗效反应和生存期的重要因素。荧光原位杂交（ＦＩＳＨ）检测高危ＭＭ具有ｔ（４；１４）、ｔ（１４；１６）、ｔ（１４；２０）、ｄｅｌ（１７ｐ），中期细胞遗传学检出１３ｑ一也是高危因素之

本文标题：多发性骨髓瘤诊治指南-江南的骨髓
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