一 : 糖尿病肾病的早期预防和治疗

7月，北京清华长庚医院糖尿病患者健康教育系列活动第五期在医院2号楼四层集会厅举办，此次活动的主题是“糖尿病肾病的早期预防和治疗”，肾内科王炜医师向糖友们讲述了糖尿病肾病的表现与危害、早期信号识别和筛查、综合治疗，来自天通苑周边社区近百名居民参加了讲座，居民纷纷表示参与活动对认识糖尿病肾病、正确就医很有帮助，今后将继续参与医院举办的系列活动。(www.61k.com)第六场活动将于8月22日举办，活动内容为糖尿病患友奥林匹克森林公园健走，欢迎关注！

护理人员为听讲座的居民免费测血糖

肾内科医师王炜科普“糖尿病肾病的早期预防和治疗”

（文/王炜，整理/李彩宏）慢性高血糖会带来全身多系统并发症，包括心脑血管疾病、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病、糖尿病足等。其中糖尿病肾病是糖尿病的重要并发症，糖尿病肾病离我们并不遥远，据调查，我国2型糖尿病患者中合并慢性肾脏病的比例可高达64%。糖尿病肾病是导致肾功能衰竭的常见原因，在早期阶段通过严格控制血糖与综合干预，可防止或延缓糖尿病肾病的发展。

一、什么是糖尿病肾病？

糖尿病肾病是指慢性高血糖所致的肾脏损害，病变可累及全肾，包括：肾小球、肾小管肾间质、肾血管等。可引起尿蛋白排出异常，肾功能异常，导致肾功能衰竭。最新的糖尿病肾病按照估算的肾小球率过滤、尿蛋白含量可分为5期。早期多表现为尿中出现微量白蛋白，病友多无明显症状，因此糖尿病肾病又被称为无声杀手，如果在早期能够及时发现，积极干预可延缓，甚至逆转其病程进展。

二、糖尿病肾病有哪些危害？

2型糖尿病及慢性肾脏病均会显著增加心血管事件风险，是糖尿病肾病终末期的主要死亡原因。糖尿病肾病终末期可导致肾功能衰竭、尿毒症，只能依靠透析或肾移植治疗，与无并发症的糖尿病患者相比，糖尿病肾病的医疗费用增加13倍。因长期疾病困扰，生活质量差，常导致患者精神压力增大。

三、糖尿病肾病有哪些早期信号？

信号1：微量白蛋白尿是早期肾损伤的标志

尿蛋白的检测方法及标准：尿常规：尿蛋白阳性，尿白蛋白/肌酐比值（UACR）：大于30mg/g，尿微量白蛋白（UMA）：大于20mg/L，尿白蛋白排泄率（AER）：超过30mg/d。其中，尿常规价格便宜，但对尿蛋白的敏感性较低，只能发现中、大量尿蛋白。对于早期糖尿病肾病，推荐检测尿白蛋白/肌酐比值，是目前公认发现尿微量白蛋白最有效的筛查方法。尿白蛋白/肌酐比值ACR的采集方法：空腹采集清晨首次尿标本。若不具备采集晨尿的条件，可在同一时段采集随机尿标本，并在采集标本前2小时内避免进食。此外，剧烈运动、感染、发热、怀孕、心力衰竭、超高血糖、超高血压、尿路感染等都可能对结果产生影响，应避免在上述条件下行尿蛋白检测。随着尿蛋白量的增多，血白蛋白下降，患者可能会出现尿中泡沫增多、眼睑及双下肢水肿等症状，此时应到医院及时化验尿液。此外，对于无症状的糖尿病患者，也应每年进行尿蛋白的筛查检测，以期达到早期发现、早期治疗的目的。

信号2：视物模糊-糖尿病视网膜病变

糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病均属于糖尿病的小血管并发症，两者具有较强的相关性，大部分糖尿病肾病患者患有糖尿病视网膜病变，因此，若发现糖尿病视网膜病变，需警惕糖尿病肾病的可能。如果出现视物模糊的症状，应及早就诊眼科，行眼底镜检查。

信号3：肾功能异常，血肌酐升高

部分糖尿病肾病患者无尿白蛋白异常，糖尿病对肾脏的损害表现为肾功能异常。肌酐、尿素氮等检测指标可部分反映肾脏功能，但受影响因素较多，如剧烈运动、饮食、肌肉容积等。应用血清肌酐估算的肾小球滤过率e-GFR是评估肾功能最好的方法。

信号4：肾小管功能受损

近年研究发现，肾小管损伤在糖尿病肾病早期即可出现，可表现为夜尿增多、尿比重下降等。通过检查肾小管功能，也可早期发现糖尿病肾病。

四、糖尿病肾病需要综合治疗

糖尿病患者常常合并肥胖、高脂血症、高尿酸血症等代谢性疾病。高血压、吸烟及上述代谢性疾病均为慢性肾脏病的危险因素，除糖尿病肾病外，糖尿病患者还有合并肥胖相关性肾病、高尿酸相关性肾病等其他慢性肾脏病的可能。因此，糖尿病肾病需要综合治疗，包括：调整生活方式、控制血糖、控制血压、调整血脂、勿滥用药、治疗并发症，晚期需要透析治疗。

1. 糖尿病肾病患者的饮食该注意什么？

1）控制总热量、低脂、低嘌呤饮食。

2）限制食盐：建议每日在6克以内（大约1小勺）。

3）适当限制钾和蛋白质的摄入：若已合并糖尿病肾病、肾功能不全，应限制香蕉、红豆、沙丁鱼等富含钾的食物；蛋白质摄入限制在每天每公斤体重0.8克，以优质蛋白为主，首选牛奶、鸡蛋，其次选择鱼和肉类，限制摄入劣质蛋白即植物蛋白，如豆类及豆制品。

4）充足的维生素和微量元素：注意B族维生素、维生素C和锌、钙、铁的摄入。

2. 糖尿病肾病患者如何运动？

糖尿病肾病患者运动应从低强度、低运动量开始，以中、低强度运动为主；避免憋气动作或高强度的运动；可选择散步、打太极拳、爬楼梯、跳舞、骑自行车等方式。建议每周5次，每次30分钟。运动过程中防止血压过度升高、警惕低血糖。

3. 勿滥用药

避免长期服用肾毒性药物：止痛药、偏方、美白化妆品、减肥药等。如有长期慢性疼痛，如背痛、关节炎，遵医嘱服用止痛药物，避免肾脏损伤。

4. 制定降糖目标

根据病情不同确定个体化的控糖目标，一般情况下控制目标为：糖化血红蛋白＜7.0%，空腹血糖7.0mmol/L左右，餐后2小时血糖10mmol/L左右。

5. 控制血压和血脂

若合并尿蛋白阳性，推荐血压控制在130/80mmHg以下，老年人可适当放宽标准到140/90mmHg以下。若合并高脂血症，应及时纠正血脂紊乱。

五、糖尿病肾病患者如何监测？

1. 自我监测血糖、血压。

2. 对于1型糖尿病超过5年，2型糖尿病诊断时，应检查尿常规＋沉渣、尿蛋白（ACR）、肾功能（血肌酐、e-GFR）、眼底、血脂、血尿酸、肾小管功能。此后每年均应复查上述指标。

3. 必要时行肾脏超声、肾动脉超声的检查。

二 : 糖尿病肾病的治疗方法，糖尿病肾病的用药，糖尿病肾病治疗费用

糖尿病肾病的治疗概要：

糖尿病肾病要纠正糖尿病的糖代谢紊乱，可使早期肾脏高灌注、高滤过、球内高压等降低至正常。高蛋白饮食可使肾小球血流量增加。糖尿病肾病终末期的替代治疗;包括血被透析、腹膜透析和肾脏移植。限制蛋白摄入有助于延缓肾功能恶化。透析治疗。纠正血脂紊乱等其他治疗。

糖尿病肾病的详细治疗：

糖尿病肾病的的预防：

1.一级预防：防止正常无蛋白尿向微量白蛋白尿的发生、发展。

2、二级预防：防止微量白蛋白

尿发展至临床蛋白尿。

3、三级预防：防止临床蛋白尿期进展至糖尿病肾病终末期。

预防性治疗的关键是：糖尿病本身的治疗，高血压的控制及蛋白饮食限制和其它一些治疗。

1.糖尿病本身的治疗

控制血糖，高血糖在DN，特别是早期发病中具有举足轻重的作用，纠正糖尿病的糖代谢紊乱，可使早期肾脏高灌注、高滤过、球内高压等降低至正常，肥大的肾脏体积缩小至正常。严格的血糖控制主要采用饮食治疗、降糖药物及胰岛素的合理应用。有报道在1型糖尿病人中严格控制血糖可使微量白蛋白尿的发生率减少39%，临床蛋白尿的发生率减少了54%。在2型糖尿病人中也有相类似的报道。

2.蛋白饮食控制

高蛋白饮食可使肾小球血流量增加，加重高血糖时的肾血流动力学变化。限制蛋白质摄入能使肾小球内压下降，减少尿蛋白，改变肾脏结构改变，且作用不依赖血糖和血压的变化。适当的蛋白质摄入[0.8g/(kg.d)]可使早期DN病人增高的GFR下降，临床期DN病人的GFR下降速度减慢。蛋白质的摄入应以高生物蛋白为主，在血糖能抑制的前提下，适当增加碳水化合物，减少蛋白质的分解代谢。

3.血压控制

高血压在糖尿病肾病的进展过程中起非常重要的促进作用。血压控制在DN早期能减少尿蛋白延缓GFR的下降。一些观察也表明，如体循环血压下降，但球内压下降不明显，也不足以预防DN的发生，提示肾小球内高压在DN进展机制中起重要作用。在所选药物中转换酶抑制剂明显优于其他的降压药，它不仅可以降低体循环的血压，也能降低肾小球内压力。糖尿病肾病终末期的替代治疗;包括血被透析、腹膜透析和肾脏移植。

糖尿病肾病的治疗：

(一)治疗原则

本病常规治疗措施主要包括饮食治疗、控制血糖、血管紧张素转换酶抑制剂的应用、控制血压和纠正代谢紊乱等。

(二)具体治疗方法

1.饮食 限制蛋白摄入有助于延缓肾功能恶化。2004年，美国糖尿病协会(ADA)建议：对于肾功能正常的DN患者，每日蛋白质摄入应限制在0.8g/kg;肾功能不全非透析期应限制在0.6g/kg，以优质蛋白质为主。对于严格控制蛋白摄入的患者，为防止营养不良，建议给患者补充α-酮酸制剂或必需氨基酸。透析后按透析要求增加蛋白量。

2.控制血糖 DN降糖药物的选择以不加重肾脏损害的药物为主。在DN早期和肾功能尚可时，1型糖尿病患者选用胰岛素治疗，可适当加用α-葡萄糖苷酶抑制剂(阿卡波糖或伏格列波糖);2型糖尿病患者可选用格列喹酮(糖适平)、非磺脲类胰岛素促泌剂(瑞格列奈或那格列奈)、胰岛素增敏剂和α-葡萄糖苷酶抑制剂;肾功能下降者不宜选用双胍类，肾功能不全者用上述口服降糖药控制不佳时，则应选用胰岛素。

3.降压治疗 高血压可导致DN的发生并促使肾功能损害的加重，降压药首选管紧张素转换酶抑制剂(ACE1)和血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂(ARB)。钙拮抗剂、β受体阻滞剂等也可选用。

(1)ACEI：对DN的保护作用除有效降低血压外，尚可阻滞肾内血管紧张素Ⅱ(Ang-Ⅱ)的生成，相对优势地扩张肾小球出球小动脉，降低肾小球内高压，减低肾小球滤过膜孔径，减少血浆大分子物质滤出，防止毛细血管基底膜增厚的作用。在微量白蛋白尿阶段，控制血压可完全阻止部分患者DN的进展，即使是“正常血压”者，ACEI也可能有效延缓其进程。而在临床蛋白尿阶段，抗高血压治疗则不能减慢其恶化的进程。

常用药物：福辛普利(蒙诺)，每次10~40mg，每日1次，口服;贝那普利(洛汀新)，每次2.5~20 mg，每日1~2次，口服;培哚普利(雅施达)，每次4~8mg，每日1~2次，口服;依那普利每次2.5~20mg，每日1~2次，口服;卡托普利(开搏通)，每次25~100mg，每日3次，口服。在肾功能不全时，除福辛普利外，应适当减少用量。

(2)ARB：近年试用于临床的新药血管紧张素受体阻滞剂对肾脏的影响更小，高血钾的发病率和程度均更低。ARB选择性阻滞AT-2受体的Ⅰ型受体，因此血浆中的AT-2增加。AT-2又刺激AT-2的Ⅱ型受体兴奋，其结果是受AT-2受体Ⅱ型受体调节的组织出现继发性血管扩张和抗增生作用，这一方面加强了ARB的降压作用，另一方面又获得了其他治疗作用。

常用药物：氯沙坦(科素亚)，每次25~100mg，每日1次，口服，治疗3~6周后达最大抗高血压效应;缬沙坦(代文)，每次80～160 mg，每日1次，口服;厄贝沙坦(安博维)，每次150~300mg，每日1次，口服;坎地沙坦(必洛斯)，每次4~12mg，每日1次，口服。

(3)β受体阻滞剂：可降低糖尿病患者高血压，并降低心肌耗氧量，治疗心绞痛，但由于可抑制胰岛素分泌，使血糖升高;而且由于对交感神经有阻断作用，可掩盖低血糖的症状，延迟低血糖的恢复，因此，限制了在糖尿病患者群的使用。首先从小剂量开始，如美托洛尔12.5mg/d，比索洛尔1.25mg/d，卡维地洛125mg，均为每日2次，口服，逐渐增加剂量，适量长期维持。

(4)利尿剂：由于可使脂代谢恶化，影响糖代谢，使血尿酸增高等不良反应，限制了在糖尿病患者中的使用，糖尿病肾病合并水肿时可间断使用，可选用呋塞米，注意监测电解质。如患者确有水肿、尿少、血压高，也可少量、短期使用或选用吲达帕胺(寿比山)或保钾利尿剂。如呋塞米，一般每次20mg，每日1~3次，口服;螺内酯与噻嗪类或袢利尿剂合用时加强利尿并减少钾丢失，一般用每次10mg，每日1~3次，口服。

(5)α受体阻滞剂：哌唑嗪、酚妥拉明对糖及脂类代谢无不利影响，可用于治疗重症高血压，但此类药有反射性心动过速及直立性低血压不良反应，而且糖尿病常合并自主神经病变，易出现直立性低血压。因此应用此类药物时应注意。如哌唑嗪应从小剂量开始应用，初始1mg/d，逐渐加量至6mg/d，分次口服。

4.肾功能不全的治疗 其治疗方案与其他原因所敛的慢性肾功能不全相似。对终末期DN患者，只能接受透析治疗，以延长生命。

透析时机的选择：无论是血液透析还是腹膜透析，终末期DN的透析时机应稍早于非糖尿病的慢性肾衰竭。当肌酐清除率在20ml/min时，应考虑透析治疗或肾移植。

5.其他治疗 纠正血脂紊乱(尤其是高胆固醇血症)、减肥、适当运动、戒烟、戒酒、充分休息、控制感染、纠正心力衰竭、治疗冠心病等其他合并症对于治疗DN也非常重要。氨基胍、醛糖还原酶抑制剂、弹性蛋白酶、小剂量肝素、肾移植与胰(胰岛)-肾联合移植亦有一定疗效。

本文标题：治疗糖尿病肾病的药物-糖尿病肾病的早期预防和治疗
本文地址： http://www.61k.com/1144260.html