一 : 内分泌治疗——更有效的乳腺癌治疗手段

内分泌治疗——更有效的乳腺癌治疗手段

参考建议：

乳腺癌看起来是局部发病，其实是一种全身性疾病，它的发展与患者体内的性激素水平有着千丝万缕的关系。内分泌治疗是乳腺癌垒身治疗的主要手段之一，无论是作为乳腺癌术后预防复发转移的辅助治疗，还是作为复发转移后的解救治疗，都在乳腺癌内科治疗中占有十分重要的地位。法乐通作为常用的内分泌治疗药物之一，在治疗乳腺癌上有良好的效果，同时法乐通相对其他内分泌治疗药物如三苯氧胺来说副作用更少，使用更安全。

目前，虽然卵巢切除术(手术去势)仍作为绝经前乳腺癌术后辅助治疗和复发转移患者的治疗手段之一，但越来越多的妇女采用药物去势代替手术去势。现在的乳腺癌内分泌袷疗，主要是指药物治疗。乳腺癌常用的内分泌治疗药物有抗雌激素类、孕激索、黄体生成素释放激素类似物(LH-RH类似物)及芳香化酶抑制剂。内分泌治疗在作用机制等方面均不同于化疗，与化疗相比，内分泌治疗具有副作用少、治疗费用低等优点。

乳腺癌内分泌治疗的适应症

专家指出，有3种情况适合乳腺癌内分泌治疗：一是肿瘤组织免疫组织化学检测雌激素受体(ER)阳性及孕激素受体(PR)阳性的患者，其内分泌治疗的有效率为78％；二是肿瘤组织免疫组织化学检测为ER阳性、PR阴性的患者，其内分泌治疗的有效率为4.5%；三是肿瘤组织免疫组织化学检测ER阴性、PR阳性的乳腺癌患者，其内分泌治疗的有效率为45％。而ER、PR均阴性的患者，其内分泌治疗的有效率仅为8％，此类患者绝大多数情况下不适合内分泌治疗。

临床上乳腺癌的一线内分泌疗法

专家总结这一疗法也主要有三种：一是卵巢去势。可以手术切除卵巢，或用放射线照射卵巢，以及药物诺雷德抑制卵巢功能。由于在停药后大部分患者的卵巢功能可得到恢复，因此该药近年来已为越来越多的患者所接受。二是用抗雌激素类药物。包括三苯氧胺(TAM)、法乐通等。法乐通是三苯氧胺的诱导体，有相当三苯氧胺的临床疗效，但其不良反应相对轻微。三是芳香化酶抑制剂。如瑞宁得、依西美坦、来曲唑和阿那曲唑等，均为第三代芳香化酶抑制剂，具高效、低毒、高选择性。2000年以后已取代三苯氧胺，作为绝经后复发和转移性乳腺癌的一线内分泌治疗药物。

对术后乳腺癌患者的内分泌治疗，专家指出，术后肿瘤组织免疫组织检测发现ER和(或)PR阳性，无论患者的月经状况如何，均应服用三苯氧胺或法乐通。治疗时间为5年，5年的疗效明显好于2年。如果是绝经前的乳腺癌患者，ER和(或)PR阳性，腋淋巴结有癌转移，手术后单用诺雷德治疗，也可获得与化疗同样的疗效。

临床研究表明，法乐通对乳腺癌的疗效相当于或高于三苯氧胺（TAM），尚未发现长期服用TAM所致的肝细胞癌变、子宫内膜癌、增生性结节及视网膜改变等副作用，安全性优于TAM。现已推荐用于绝经后晚期乳腺癌的一线治疗，并用于TAM治疗或其他药物无效的乳腺癌的治疗。法乐通能有效降低体内雌性激素的浓度，达到同三苯氧胺相似的的疗效，但法乐通口服吸收效果好，且其子宫内膜增生所需法乐通剂量是三苯氧胺的40倍，故法乐通造成子宫内膜增生和子宫内膜癌的机会很少。法乐通有双向性药理作用，用DMBA诱导致癌模型实验，发现法乐通既能防止新生肿瘤细胞出现，又可抑制肿瘤生长。法乐通在所有动物实验中都未发现致癌或致畸毒性，但三苯氧胺有引起肝癌及子宫内膜癌的报道。所以对于绝经后晚期乳腺癌患者，法乐通是更好的内分泌治疗药物。

参考建议：

您好！内分泌治疗是乳腺癌治疗手段中的其中，对于不同的乳腺癌患者，选择的疗法都是不同的，如果想要获得更理想的效果，应该到正规的医院根据患者具体病情合理选择治疗手段。

参考建议：

一般来说，只有激素受体阳性的乳腺癌患者才需要接受免疫治疗，这个比例约占所有乳腺癌患者的70%。

二 : 乳癌内分泌治疗绝经前后用药

他莫昔芬是作用最肯定的内分泌治疗药物，可用于治疗绝经前和绝经后的乳腺癌患者。辅助他莫昔芬治疗可以使年复发率降低39%，年死亡率下降31%。他莫昔芬应当续贯化疗后进行。国际多中心随机对照研究，ATAC证明5年阿纳曲唑比5年三苯氧胺疗效更好，BIG 1-98证明5年来曲唑比5年三苯氧胺疗效更好，MA-17证明5年三苯氧胺后再用5年来曲唑的疗效进一步提高。而IES-031研究证明在2-3年三苯氧胺治疗后，序贯使用依西美坦比继续使用三苯氧胺能显著提高疗效，改善患者预后。绝经后辅助内分泌治疗的不同阶段开始使用新一代的芳香化酶抑制剂，都能取得较好疗效，这些研究都对5年三苯氧胺的治疗地位提出挑战。

◆绝经前乳腺癌的内分泌治疗

对于绝经前的乳腺癌患者，首选抗雌激素类药物他莫昔芬口服2-3年后，根据患者FSH和雌二醇水平决定进一步的治疗策略。

激素水平达绝经后患者选择首选口服第三代芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑、伊西美坦）至5年；或选择继续服用他莫昔芬至5年后，序贯第三代芳香化酶抑制剂5年。

激素水平属绝经期前患者选择继续口服他莫昔芬至5年，如FSH和雌二醇水平达绝经期水平患者，再序贯第三代芳香化酶抑制剂5年；如激素水平仍属绝经前患者，不推荐进一步的内分泌治疗。

对于低复发风险、年轻、并且有生育要求的绝经期前乳腺癌患者可采用药物性卵巢去势（戈舍瑞林）联合第三代芳香化酶抑制剂口服5年的治疗方案。

对于高复发风险的绝经期前乳腺癌患者建议卵巢切除去势后应用第三代芳香化酶抑制剂口服5年的治疗方案。

◆绝经后乳腺癌的内分泌治疗

判断是否绝经是选择乳腺癌内分泌治疗药物的基石。绝经一般是指月经永久性终止，也用于描述乳腺癌治疗过程中卵巢合成雌激素持续性减少，关于绝经明确定义为：双侧卵巢切除术后；年龄≥60岁；年龄＜60岁，停经≥12个月，没有接受化疗、他莫昔芬、托瑞米芬或抑制卵巢功能治疗，且FSH及雌二醇水平在绝经后的范围内；年龄＜60岁，正在服用他莫昔芬或托瑞米芬，FSH及雌二醇水平应在绝经后范围内。

正在接受LH-RH激动剂或拮抗剂治疗的患者无法判定是否绝经；正在接受辅助化疗的绝经前妇女，停经不能作为判断绝经的依据；因为尽管患者在化疗后会停止排卵或出现停经，但卵巢功能仍可能正常或有恢复可能。

对于化疗引起停经的妇女，如果考虑以芳香化酶抑制剂作为内分泌治疗，这需要进行卵巢切除或连续多次检测FSH和/或雌二醇水平以确保患者处于绝经后状态。

多个临床试验的结果证实，对绝经后激素受体阳性的乳腺癌患者应用第三代芳香化酶抑制剂，无论作为初始辅助治疗、序贯治疗、或后续强化治疗，与单独应用他莫昔芬相比，可以降低复发风险，包括同侧复发、对侧乳腺癌和远处转移风险。单独应用他莫昔芬5年仅限于不接受芳香化酶抑制剂或对芳香化酶抑制剂有禁忌者。

对于绝经后乳腺癌患者，辅助内分泌治疗首选第三代芳香化酶抑制剂口服5年。

也可以选用口服他莫昔芬2-3年后序贯第三代芳香化酶抑制剂至5年，或口服他莫昔芬5年，序贯第三代芳香化酶抑制剂5年的治疗方案。

对患者存在芳香化酶抑制剂禁忌症或不能接受芳香化酶抑制剂，或不能耐受芳香化酶抑制剂，可口服他莫昔芬5年。

◆疾病进展时内分泌治疗

许多绝经前及绝经后的激素反应性乳腺癌患者当疾病进展时可从序贯内分泌治疗中获益。绝经前妇女治疗包括LHRH激动剂、外科或放射性卵巢切除、孕酮类药物、雄激素（氟甲睾酮）和大量雌激素（乙炔基雌二醇）。

绝经后患者内分泌治疗包括：选择性非甾体芳香化酶抑制剂（阿那曲唑和来曲唑）、甾体芳香化酶抑制剂（依西美坦）、氟维司群、孕酮类药物、雄激素和大量雌激素。

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三 : 请问您科用善龙治疗“胰腺神经内分泌癌并肝多发转移”的开展情况

主任：
您好！
我父亲患上了“胰腺神经内分泌癌并肝多发转移”。胰腺尾及脾已于4月30日切除，经查，肝左叶有一小于2厘米的转移，右叶有两个小于1厘米的转移。目前身体状况良好，体重增加，食欲较好，正在服用中药。经咨询301、协和、贵院等医院，确定先用善龙治疗。虽301肿瘤内科、协和基本外科、消化内科都有意收治，但鉴于贵科专业实力强，及在临床肿瘤学方面的影响，首选您科采用善龙治疗。现将情况详细报告如下，请您提出建议？
今年4月初在空军总医院体检时发现腹部有疑症，中旬被301医院和协和医院诊断为胰腺神经内分泌肿瘤并肝转移。4月30日，在协和做了胰腺尾及脾切除的外科手术，病理诊断【胰体尾】胰腺神经内分泌癌，侵及胰腺周围脂肪组织及神经纤维束，胰腺断端未见癌，胰腺周围淋巴结未见转移癌（0/2)；脾脏充血。免疫组化：syn(++),cea(+),cga(++),ck7（-），ki-67index约3％。301医院病理科大夫说属于中低分化，预后不会太好。北医三院的修典荣大夫表示可以做部分肝的切除和肝部癌细胞的剜除手术，但术中大夫发现肝左右叶都有多发肝转移，考虑到已经多发和我爸血型特殊（rha），因此没有对肝部取检更没有采取手术措施。
5月12日我父亲带管出院，6月9日拔管，现在北京的家里休养，每天三餐吃得比较多，睡前打10单位胰岛素，不定期测血糖，恢复得很好，体重增加，面露红光，空腹血糖控制在6到8左右。
6月14日做了增强ct复查，但从影像看不出肝部转移有明显的变化。
6月底在301医院做了肝部穿刺活检。病理报告显示，为“肝转移性低分化腺癌”。
6月底以来，服用广安门医院中医肿瘤科朴炳奎先生和贺用和大夫开的中药汤剂和安替可胶囊、贞菧扶正颗粒。
7月14日，做了生长抑素受体显像检查（奥曲肽检查），检查所见：相当于肝左叶可见一异常放射性增高区，大小约1.6*4.4cm,甲状腺右叶未见显影，余未见明显异常。印象：相当于肝左叶生长抑素高表达病灶，结合病史，考虑为胰腺神经内分泌癌转移灶。甲状腺右叶切除术后。协和医院廖泉教授表示，从检查结果看，可以先作生长抑素治疗，打善龙试一下，效果好的话可能长期带瘤生存。他不建议首先作射频、微波消融和介入治疗。
7月中旬去301医院找了王茂强教授。他推荐了301医院超声科陈萍教授（微波）和北京肿瘤医院超声科陈敏华教授（射频），即实际上他不主张首先作放射介入治疗。
7月22日，去上海东方肝胆医院肝胆外科找杨广顺教授。他建议对大的转移灶做射频治疗，对小的转移灶打胸腺肽抑制。不主张做生长抑素治疗，认为其疗效还未证明，但同时表示生长抑素治疗和射频治疗不冲突。
7月23日，去上海复旦大学中山医院找了肿瘤内科夏景林教授。他有三个观点：一是肝脏这么小比较少见，不主张做介入，即使做介入也要用比较小的剂量，更不主张切肝。二是鉴于多发，没必要做射频、微波，做不干净，三是肝转移虽是多发，但最大的只是不到2cm,可先吃几种抗肿瘤的药，如反应停、复方斑蝥、善宁、胸腺肽，让我们试试再说。
7月25日，301医院白莉教授建议用索坦或善龙治疗。
7月30日，陈敏华教授做了超声造影，建议暂时不做射频，推荐找您们治疗。
谢谢！！

四 : 乳腺癌内分泌治疗需坚持5年

名医信箱：

你好!我是一名55岁的女性，去年体检查出乳腺癌Ⅲ期，动了手术，并做了化疗。(www.61k.com）最近医生说我还得接受内分泌治疗，并且提供了两种药物供我选择，一种叫三苯氧胺，另一种叫芳香化酶抑制剂，前者每月费用大概为40元，后者每月需1500元。听说芳香化酶抑制剂的效果好一点，请问我应该怎样选择呢?另外，是不是所有乳腺癌患者都得接受内分泌治疗呢?

专家回答：对于乳腺癌患者而言，乳腺癌手术后5年内是复发高危险期，特别以手术后1至3年的复发风险最高。目前医学界对乳腺癌治疗的共识是，手术的水平决定着肿瘤切除得彻底与否，而降低复发风险的关键则在于术后的后续治疗。而内分泌治疗就是其中之一。

一般来说，只有激素受体阳性的乳腺癌患者才需要接受内分泌治疗，这个比例约占所有乳腺癌患者的70%。而内分泌治疗应坚持5年，部分患者需要坚持更长的时间。

至于内分泌治疗的药物，正如你的医生向你介绍的一样，目前主要有三苯氧胺和芳香化酶抑制剂两大类。其中三苯氧胺的应用已有40多年，价钱相对便宜。但是相比之下，对于绝经后激素受体阳性的早期乳腺癌患者来说，芳香化酶抑制剂的作用效果优于三苯氧胺。

根据迄今对芳香化酶抑制剂所做的全球规模最大、持续时间最长的早期乳腺癌辅助治疗研究——ATAC临床试验100个月的研究结果显示，芳香化酶抑制剂中的阿那曲唑类药物能全面降低乳腺癌复发风险。与以往服用内分泌治疗标准药物三苯氧胺的妇女相比，服用阿那曲唑类药物的妇女，能进一步降低24%复发风险，无病生存提高15%，减少对侧乳腺癌复发风险40%，减少远处转移风险16%。

因此，乳腺癌患者应当尽早进行规范的内分泌治疗，把握手术后1～5年的治疗关键期，争取告别复发的“5年之痒”。

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五 : 弗隆片——乳腺癌内分泌治疗的良药

乳腺癌已成为威胁妇女生命和健康的主要杀手。(www.61k.com)目前治疗乳腺癌的首选方案是手术，同时配合化、放疗、内分泌、生物学或中医药疗法等，虽然总体预后较好，但治疗失败者亦屡见不鲜，尚需不断探索。由于女性雌激素在乳腺癌的发病和发展中起着重要作用，于２０世纪７０年代末首次推出第一个内分泌治疗药物——他莫昔芬（ＴＡＭ），其疗效肯定，使用方便，既可单用，也可与化疗合并使用，减少复发转移，降低死亡率，延长生存期。但长期用药易产生耐药及出现肝脏、视网膜毒性，甚至会诱发子宫内膜增厚和致癌的危险，加之仅能用于绝经前雌激素受体阳性的妇女，有其局限性。因此临床上迫切需要一个作用机理独特、疗效与安全俱佳的内分泌药物，在他莫昔芬不宜使用时作为替代。弗隆片就是一个崭新的芳香化酶抑制剂，它剥脱了作用于乳腺癌细胞的雌激素，让其处于“饥饿”状态，癌细胞增长停止从而使肿瘤缩小，病人症状改善，达到治疗的目的。这对于绝经后晚期乳腺癌，雌激素受体阳性或受体类型未知的乳腺癌患者均能显著提高有效率，缓解生存时间，提高生活质量，国际上大量临床研究证实，它既可作为绝经后中晚期乳腺癌内分泌治疗的首选药物，还可以应用于接受过他莫昔芬或其它抗雌激素药物治疗，已经不能控制病情发展的患者。其客观有效率较他莫昔芬增加四倍以上。另外，单独使用时毋须化疗的配合保驾，故弗隆片的出现可说是乳腺癌治疗史上的再飞跃。目前，西欧国家已作为一线治疗乳腺癌的药物广泛使用。国内北京、上海、广州、江西等一些肿瘤专业单位也启用它治疗晚期、绝经后乳腺癌，同样收到良好的效果。弗隆片作用机理与化疗药物不尽相同，使用安全、可靠、方便；与其它内分泌药物相比有效率、缓解时间、总生存时间等指标上均有提高。推荐剂量是每日一片（２．５毫克），一般服用一个月后可以看出疗效的结果或趋势，只要病变不进展，就可以连续用下去，反之，则序贯改用其他治疗。患者均能良好地耐受，若出现不良反应，如疲乏、骨痛、潮热、恶心等亦多不严重。

饮食不单提供生命活动所需的营养，还具有调节生理活动的保健作用，特别是用食物与天然中药相配做成的药膳，能发挥对妇女特殊生理——经、带、孕、产的保健功效。所以，女性朋友们在用饮食为家庭成员服务的同时，不要忘了用饮食调节自己经、带、孕、产的特殊生理活动。为此，我们在中国药膳研究会学术部部长刘正才教授的指导下，专门为您介绍以下妇女保健食疗药膳系列方。痛经少女多药膳吃可瘥痛经，是指妇女在行经前后或月经期出现小腹部疼痛的病症。若疼痛较轻，可以忍受，无须特别调理。但若疼痛较重，甚至昏厥，或难以忍受时，可选用下列药膳调理。楂葵饮料用生山楂３０克、葵花子１５克、桃仁１０克，一齐入锅，炒至葵花子香熟时，加水８００毫升，煎煮１小时，去渣，取汁约５００毫升，加红糖３０克熬化即成。于月经来前３天开始饮用，每天饮１剂，直至疼痛消失。下次月经来前再饮此饮料，连续调整３个月经周期。本方对瘀血阻滞经络，行经时疼痛，小腹拒按，月经夹紫黑色血块，经行不畅的痛经，有活血化瘀，通经止痛的功效。这种瘀血痛经，以未婚少女多见。当归生姜羊肉汤用当归１５克、生姜１５克、羊肉５００克，同入砂锅，加水２０００毫升，先大火煮沸，下黄酒１０毫升，加盐２克，小火煮至羊肉熟烂，去当归、生姜，加葱花、胡椒粉，也可加香菜、花椒粉。此为１剂，分２～３天吃完。月经来前１天开始吃用，至月经后３天。每次月经可吃３剂，连续调理３个月经周期。本方有温经散寒止痛的功效，对于因多洗冷水、喝冷水，受寒引起的痛经，以及月经后小腹冷痛、月经迟来，经量不多者适用。荔枝香附饮用荔枝核、香附子各３０克炒干后研成细末，瓶装密封备用。本方有行气止痛的功效，对气滞经络出现乳房胀痛，两胁胀，腰部胀的痛经，于月经前１～２天开始服食，直至痛经消失。每次６克，黄酒冲服，１日３次。痛胀止停服。

血崩是中医的名称，形容月经过多，像河流决堤，崩泻而下。凡功能性子宫出血、生殖器炎症、肿瘤等妇科疾病均可出现这一共有症状。严重的患者可持续数十天出血不止，导致出现面色苍白、头晕目眩、心慌气短和全身无力等一系列严重贫血症状。　　隐白穴位于足大拇趾末节内侧，距离趾甲角０．１寸，左右足各一穴。艾灸隐白穴时?熏只要把艾条的一端点燃后，悬于一侧隐白穴上１．５厘米处，每次悬灸１５～２０分钟，以隐白穴周围皮色转红有热感为止。先灸一侧，然后灸另一侧。每日可灸３～４次，待出血停止后可再继续灸１～２天，使疗效更为巩固。灸时患者常常会感到小腹部原有的绷紧拘急感或空虚感消失，心情也随之开朗，经量往往于灸后不久即明显减少。　　艾灸隐白穴为什么能止血崩呢？祖国医学认为，血崩的主要原因是冲任两脉不固，脏腑失调。因此在治疗上应着重补肝健脾益肾，调养冲任。隐白穴是足太阴脾经上的一个重要穴位，按照经络学说的原理，艾灸隐白穴有健脾统血、补中益气的功效。

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