一 : 儿科学病例讨论病历库75

儿科学病例讨论病历库

一、肝脾肿大原因待查

患儿，男，12岁，2004年12月13日8：30AM入院。

主诉：腹胀，腹痛10余天

现病史：患儿于10余天前开始感腹部不适，表现为腹部胀气，上腹部无规律性疼痛，拒按，可自行缓解。无发热、呕吐、腹泻。无头痛、心慌、气急，精神、食欲欠佳，大便每日1-2次，黄软便，小便如常，无肉眼血尿。当地医院B超示“肝脾肿大、腹腔积液”，血生化示“ALT 35IU/L，ALB28g/L,Hb60g/L，BPC60×109/L”,当地输白蛋白一次，为求进一步诊治转入我院。

既往史：起病前数日有一过性腋窝、肘窝（右侧）淋巴结肿大，8月时患“营养不良”。 家族史：外祖父患“黄疸肝炎、胃出血”于48岁时去世。

入院体检：T37℃ P78次/分 R20次/分 BP114/88mmg 身高134cm

体重27kg 发育营养欠佳，轻度贫血面容，巩膜、皮肤轻度黄染，咽无充血，双肺听诊正常，心率78次/分，心音较低钝，律齐，无杂音，腹稍膨隆，无腹壁静脉曲张，肝右肋下5+cm，质硬，脾左肋下7.5+cm，质硬，腹水征（－），上腹部轻压痛，双下肢无水肿，全身浅表淋巴结未及肿大，神经系统检查无异常。

相关辅检：

血常规 WBC N L E Hb PLT Ret 12/12 2.14×109/L 42.6％ 43.9％ 2.8％ 80g/L 32×109/L

16/12 2.62×109/L 43.9％ 462.％ 2.3％ 102g/L 89×109/L 2.02％

血生化

13/12 ALT 24IU/L，AST 43IU/L，TP59.8g/L，ALB34.2g/L，TB26.9umol/L，DB12.4umol/L，Tchol 2.04mmol/L，K+3.55mmol/L，Na+141.5mmol/L，CL-101.8mmol/L，Ca++1.98mmol/L，BUN3.63mmol/L，Cr34.9umol/L，HCO3-24.8mmol/L，铜蓝蛋白0.385g/L，

凝血酶原时间12秒，凝血酶原活动度90.1％，国际标准化比值1.08，纤维蛋白原2.4g/L，部分凝血活酶时间43.9秒，凝血时间23.9秒，

丙肝抗体（－），乙肝全套HbsAb（+），HBcAb（+），余（－），寄生虫全套（－）

粪常规+集卵（－），尿常规PH6.5，SG1.015 尿胫原3.2umol/L，

溶贫全套：红细胞脆性试验：开始溶血0.42％，完全溶血0.22％，高铁血红蛋白还原率50.6％，异丙醇试验（－），HbF2.92％，HbA21.26％，血红蛋白电泳无异常区带

血沉（16/12）18㎜/h

14/12腹部B超，示肝脾肿大，腹腔积液

13/12骨髓细胞学检查示增生性贫血

17/12胃钡餐未见异常

住院经过：入院后予护肝、止血、升红细胞药物治疗，现腹痛、腹胀好转，精神食欲好，大小便无异常，有时盗汗，无发热、呕吐及头痛，PPD试验（－），查体：肝脾大小较前缩小，质地变软，腹水征（+），双下肢无水肿，皮肤黄染不明显。

目前诊断：肝脾肿大原因待查：

1.感染性肝病 2.遗传代谢性肝病？ 3.溶血性贫血？

二、结核病

患儿，男 1- 2/12 岁 入院日期：2001.9.24.住院天数：32

主诉：发热、颈部活动受限半月余。

现病史：患儿于入院前半月（2001.9.11）无明显诱因出现发热，体温多波动在39.0oC左右，一天热峰约2次，无明显时间规律，用退热药后可降至正常，伴颈部活动受限，不愿低头，左右活动及抬头均较前明显减少，烦吵不安，不伴抽搐、昏迷及其他部位功能障碍；抗感染

治疗5天，症状无好转，烦吵加重，转入市医院行腰穿及相关检查，考虑“颅内感染：①病毒性脑炎②结核性脑膜脑炎”，给予抗感染（帕明灵、治菌必妥、丁胺卡那）治疗后，体温较前下降，在38-38.5oC之间，但烦吵、颈部活动受限无明显好转，后转入我院。起病后，精神、食欲、睡眠欠佳，出汗多，体重未增。

既往史：患儿系G1P1G38W急产出生，出生时有羊水吸入、窒息，后有HIE；否认结核接触史，卡介苗于生后接种，结痂一直未脱落；平素易感冒；其父最近拍胸片示左中叶肺陈旧性结核灶，血清结核抗体阳性（具体不详）。

PE：T 37.6℃（腋温） R 34次/分 心率10次/分 W t10kg 头围46cm，神清，精神欠佳，烦吵，前囟1.0cm，平软，颈胸部可见散在红色丘疹，浅表淋巴结无肿大，咽稍充血，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心（—）。腹平软，肝右肋下刚及，脾（—）。颈项强直，克、布二氏征（—），病理征（—）。右睾丸下方可及一囊性包块，透光试验（+），左侧睾丸未降。 化验检查：

1、B-R:WBC(×109) L(%) N(%) HGB(g/L) PLT(×109)

9.4～13.53 62.6～69.9 15.6～24.4 108～123 396～541

2、血生化:

ALT(U/L) AST(U/L) TP(g/L) ALB(g/L) TB(μmmol/L) DB(μmol/L)

25/9 192 191 60.8 38.1 6.9 0.7

4/10 76 49 71.8 38 7.1 1.1

10/10 107 100 70.3 36.8 3.4 0.9

15/10 96 93 63.9 40.1 12.1 0.2

22/10 49 42 67.2 43.3 3.8 0.6

BUN,Cr均正常

3、CSF：（外院）WBC32×106 Glu40～50mg/dL Cl-112mmol/L Pro0.25g/L 涂片（—）

4、ESR(20/9)34mm/h (3/10) 14mm/h (9/10)15mm/h

5、Blood-Ig＋C3＋CRP,CPMP抗体，EBV抗体，HBV,HCV均（—）

6、影像学检查：

颈椎平片：(30/9)咽后壁软组织肿胀，C4、5椎体间隙变窄，椎体变扁，考虑结核的可能。 (22/10) C5、6椎体结核伴咽后壁肿胀，无明显改善。

胸片(4/10)：双下肺感染

肝脾超声示(5/10)：胆囊多发性结石，余未见异常。(22/10)复查示：胆囊未显示，余正常。颈胸腰MRI示(8/10)：C4、5椎体结核伴咽后壁及颈部椎管内硬膜外寒性脓肿形成，颈段脊髓局限性受压及点状缺血性改变。

胸颈部CT示(10/10)：双肺感染性病变，纵隔内多发钙化点，颈椎结核伴椎体脓肿。

7、院外PPD（1：2000，1：10000）（++），试验后10天硬结消失，遗留色素沉着及脱屑。 住院经过：

患儿入院后考虑为“治疗后的脑膜炎”，给予罗氏芬抗感染及对症治疗，患儿从入院第二天体温即降至正常，烦吵明显好转，行头颅MRI无明显异常，但颈部活动受限无改善，后行颈椎平片示颈椎结核的可能，进一步行胸片，胸部CT，颈部CT，脊椎MRI明确颈椎结核，陈旧性肺部结核灶。6/10开始三联抗痨（异烟肼50mg静滴，50mg口服，利福平，链霉素），用药4天后肝酶上升，将异烟肼全部改为口服，同时加强护肝（甘利欣）。现抗痨2周，肝功能恢复正常，一般情况好转，颈部活动受限好转。

诊断：1、C56椎体结核伴寒性脓肿2、陈旧性肺结核3、肝功能异常（肝结核？药物性肝炎？）

4、胆囊多发性结石5、右侧睾丸鞘膜积液6、左侧睾丸未降。

问题：1、颅内病变与颈椎结核的关系2、肝功能异常的原因与抗痨的关系3、本病的来源及结核病的诊断方法4、下一步的治疗方法。

三、系统性红斑狼疮

患儿，女，13岁，入院时间2001年12月30日，出院日期2002年1月19日。

主诉：发现蛋白尿、血尿一月，咳嗽，呕吐两天。

现病史：患儿一月前（12月初）因“双侧颌部肿胀”在当地医院输液治疗（具体用药不详），一周后（12月8日）突然出现头昏头痛，呕吐数次，呈喷射状，呕吐物为胃内容物，无咖啡渣，并抽搐两次，表现为双手痉挛、牙关紧闭、意识丧失，持续约15分钟，遂在当地医院住院治疗，入院后血压147/108mmHg，24小时尿蛋白2.0g,RBC2+/HP,变形红细胞48％，ANA+,dsDNA+抗组蛋白抗体＋，ESR77 mm/H,C30.298g/L,头颅MRI示：脉管炎，BUN15.5 mmol/L,Cr89.3μmol/L,ALT124 IU/L。诊断“系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、急性肾功能不全、巨细胞病毒感染、急性支气管炎、双颌下淋巴结炎、应激性溃疡、高血压脑病”，予以甲基强的松冲击治疗（19/12－21/12）而后以强的松20mg,tid口服，同时抗炎。降压，利尿对症处理后患儿病情稳定出院。28/12患儿出现间断咳嗽、咳黄色粘痰伴呕吐，非喷射样，遂入住我院。

T 36.4℃，HR 76bpm，面部可见盘状红斑，心肺（－），腹软，肝右肋下2.5cm，质中硬，脾未及，双下肢非凹陷性水肿，四肢关节无肿胀及压痛，神经系统（－）。

辅检：

1/1 胸片：阴性 3/1 心电图：正常

11/1 头颅MRI示：病灶大部分吸收，左枕叶仍肿胀。

31/12 住院生化：ALT 85 IU/L↑ AST 20IU/L 总胆固醇 10.67mmol/L↑ LDH 247 IU/L↑ 尿素14.42mmol/L↑ 肌酐103μmol/L

血常规：WBC 19.6×109/L N％ 87.6％↑ L％ 7.9％↓

PLT 507×109/L↑ Hb：104g/L↓

ESR 30mm/H↑ ASO 1600 IU/ml↑

免疫全套：IgG9.6 g/L IgA 0.41 g/L↓ IgM 0.64 g/L IgE52 g/L C3 1.18 g/L CRP 9 30/12 免疫（输血全套）：抗-TP（-），抗-HCV（-），抗-HIV（-）

风湿全套：ANA（+）1：1000颗粒，抗SSA（＋），抗U1RNP(+)，抗DM－53（＋），dsDNA（－）余（－）

血清蛋白电泳：α215.1％↑，余正常

30/12 尿常规： 蛋白（＋），RBC1－2/HP，WBC2/HP，透明管型1－2/HP

10/1 住院生化：ALT 32 IU/L AST 12IU/L 总胆固醇 9.01mmol/L↑ LDH 148 IU/L 尿素9.92mmol/L↑ 肌酐77.9μmol/L

血常规：WBC 8.78×109/L N％ 85.3％↑ L％ 9.5％↓

PLT 249×109/L Hb：81g/L↓

ESR 13mm/H↑

尿常规： 蛋白（＋），RBC25/HP，WBC2/HP，透明管型1/HP

17/1 住院生化：ALT 32 IU/L AST 14IU/L 总胆固醇 8.85mmol/L↑ LDH 265 IU/L 尿素8.84mmol/L↑ 肌酐67.5μmol/L

血常规：WBC 4.82×109/L N％ 73.2％↑ L％ 16.2％↓

PLT 311×109/L Hb：82g/L↓

尿常规： 蛋白（微），RBC0－1/HP，WBC0－1/HP，透明管型0/HP

入院给予CTX0.8×3次（5/1,12/1,18/1）强的松（20mg,tid,11/1改为20mg,bid）降压（心痛定），护肝对症支持处理，患儿病情好转，BP120/70，肝右肋下1.0，质软

诊断：系统性红斑狼疮并狼疮肝、狼疮肾、狼疮脑

四、先天性肥厚性幽门狭窄

患儿，女， 7天， 2001.3.6.13.30因“早产出生后七天，腹胀三天”入院

系孕1产1，孕34周 ，双胎之大，剖宫产娩出，出生时无窒息史。Apgar评分不详，出生体重1.4kg，羊水、胎盘、脐带无异常，为单卵双胎。生后偶有呼吸暂停，无青紫及呻吟。立即在当地给予抗炎、止血治疗，交替输入白蛋白、氨基酸和血浆，生后第2天开奶(能恩

1.5ml q2h鼻饲)。入院前4天用开塞露后方排胎便一次，且奶汁不能排空。入院三天前出现腹胀，伴间断呕吐(每天2-3次)、明显消瘦、全身皮肤黄染。经禁食、开塞露灌肠及吗叮啉液口服，腹胀无好转。当地拍平片示”十二指肠不全梗阻”，即至我院门诊收住。出生后

精神尚好，吸吮有力，共排胎便2次，小便无异常，体重下降。

双胎之小出生体重2.05kg，因“新生儿病理性黄疸”在我院经光疗治愈。父母均体健，无家族遗传病史。

体检：

T 不升，P 120bpm， R 30次/分， Wt 1.1kg

发育及营养差，皮下脂肪消失。全身皮肤明显黄染。前囟平软，眼耳鼻无异常，唇红。呼吸尚平稳，双肺呼吸音清，HR120bpm，律齐，心音有力。腹稍胀，尚软，未触及包块，肠鸣音2次/分。

实验室检查

血常规：WBC 5.6G/l, L 38.0%, Gran 54.3%, Hb 162g/l, PLT 280G/l

血TB 19.9mg/dl Glu 2.6mmol/l

血气分析： PH 7.35, PO2 46.0mmHg, PCO2 77.4mmHg, BE –0.5mmol/l

诊断：早产儿，极低出生体重儿

新生儿高胆红素血症

营养不良

腹胀待查：消化道畸形？

治疗：①抗炎、止血治疗

②配方奶2ml q3h半天后，腹胀加重，胃管内有余奶，即给予禁食。同时用生理盐水灌肠，灌出多量黑色胎便。

③立即从胃管给予碘油造影，示“幽门闭锁或先天性肥厚狭窄”

五、恶性组织细胞增生症

第一次入院情况：

入院日期：2004.2.29 出院日期：2004.3.18 住院天数：19天

主诉：面色苍白、乏力、咳嗽2周伴低热一周

患儿于2004年2月中旬出现不明原因面色苍白、乏力、阵发性咳嗽，无痰，伴低热，体温在38℃左右，无畏寒，无恶心、呕吐，无腹泻。曾先后就诊于多家医院，甘肃省人民医院骨髓示（23/2）：缺铁性贫血；后在兰州第一人民医院住院，胸片(26/2)提示支气管炎，B超(27/2)：1.肝脏增大 2.左侧胸腔积液 3.腹未见明显异常，血常规(28/2)：WBC3.5×109，Hb 81g/L，RBC3.61×1012，PLT97×109，HCT21.5%，MCV 59.7fl，MCH 22.4pg，MCHC 337g/L，RDW18.7%，红细胞未见异常，网红0.013，诊断为“缺铁性贫血”，给予“硫酸亚铁”口服，服后诉腹痛，以脐周为甚，28/2自行停药后腹痛缓解，但患儿病情无缓解遂于29/2就诊我院。

入院查体：T 37℃，R20次/分，P100次/分，BP 100/50mmHg，神清，精神差，面色苍白，全身皮肤无黄染出血点及淤斑，浅表淋巴结无肿大，咽充血，颈软，双肺呼吸音粗，心律齐，腹软，肝肋下1.5cm，质软，脾肋下3cm，质中，肠鸣音正常。

住院经过：患儿于入院后第四日开始出现发热，体温波动于36℃～40℃间热前伴有寒战，给予退热药后大汗淋漓，伴腹痛，咳嗽加剧，纳差。给予抗感染，抗痨，补铁，护肝，补液等治疗，并抽取胸水三次（右侧，分别为240ml、390ml、550ml），腹穿抽取腹水一次（260ml），抽后症状有所好转，因经济原因于18/3带抗痨药出院。

诊断：结核性胸膜炎，结核性腹膜炎，

缺铁性贫血，骨髓增生异常综合症?

多浆膜腔积液

治疗经过：

㈠ 抗感染：

29/2－4/3 青霉素640万u，特灭3.0 iv drip qd

4/3－5/3 利君他定 2.0 iv drip qd

6/3－7/3 新天欣 3.0 iv drip qd

4/3－9/3 环丙沙星200mg iv drip qd

9/3－10/3 左氧氟沙星 0.1 qd

10/3－18/3 左氧氟沙星 0.15 qd

6/3－18/3 INH 0.2 iv drip qd

6/3－9/3 INH 0.25 RFP 0.45 EMB 0.6 po qm

9/3－18/3 INH 0.1 RFP 0.3 po qm EMB 0.3125 bid po

16/3－18/3 PZA 0.25 tid po

㈡ 护肝

6/3－9/3 VitC 2.0 inosine 0.4 VitB6100mg iv drip qd

9/3－18/3 VitC 2.0 inosine 0.4 阿拓莫兰1.2 iv drip qd VitB610mg tid ㈢ 贫血治疗

5/3－18/3 键脾生血冲剂10g Bid po

15/3－18/3 维甲酸 10mg tid po

㈣ 激素治疗

9/3－14/3地塞米松 2.5mg iv drip bid

14/3－18/3地塞米松 5mg iv drip bid

第一次出院带药：

INH 0.3qm RFP 0.3qm EMB 0.3125 Bid PZA 0.25 tid VitC 0.1tid Inosine 0.2 tid 强的松 10mg tid 健脾生血冲剂 10g bid

第二次入院情况：

入院日期：2004.3.23 出院日期：2004.3.27 住院天数：5天 主诉：面色苍白、乏力、咳嗽近2月伴发热一月，呼吸困难4天

患儿自18/3出院回当地治疗后仍高热，咳嗽，于20/3病情加重，出现呼吸困难，急促，于23/3再次入我院治疗。入院查体：T 36℃，R30次/分，P100次/分，BP 90/60mmHg，Wt26kg,神清，精神反应欠佳，重度消瘦貌，面色苍白，全身皮肤及粘膜未见出血点及淤斑，颜面、四肢无明显水肿，左前臂轻度非凹陷性肿胀，双颈侧、颌下、腋窝可及数枚蚕豆大小淋巴结，质中，呼吸促，左下肺呼吸音减弱，右下肺呼吸音消失，叩诊浊音，心律齐，心音尚有力，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹膨隆，肝右肋下平脐，剑下1cm，质中偏硬，脾肋下3.5cm，质硬，腹水征（＋），触诊呈揉面感，颈软，脑膜刺激征（－），双瞳孔等大等圆￠4mm，光反射灵敏，四肢活动可。

诊断：淋巴瘤，结核性胸膜炎、腹膜炎，多浆膜腔积液，恶性组织细胞增生症

住院经过：入院后患者出现高热，黑便 ，腹痛（脐周为主），予抗结核（四联），对症支持、制酸、激素（的塞米松5mg bid iv）、抽胸水、腹水等治疗后，患儿精神稍好转，26/3经院内会诊讨论“淋巴瘤”可能性大，拟行COP方案化疗，家属因经济原因要求出院。 治疗经过：

㈠ 抗感染：

23/3－27/3 锐欣 2.0 iv drip qd

24/3－27/3 INH 0.3 RFP 0.3 po qm EMB 0.3125 bid PZA 0.25 tid po ㈡ 护肝

23/3－27/3 VitC 2.0 inosine 0.4 阿拓莫兰1.2 iv drip qd

㈢ 激素治疗

24/3－27/3 地塞米松 5mg iv drip bid

㈣ 其他

23/3 白蛋白 50 ml

24/3 输全血200 ml

24/3－25/3 法莫替丁20mg iv drip qd

26/3－27/3 西米替丁 0.6 iv drip qd

两次住院化验检查：

Urine-Rt: SG PH RBC WBC PRO

儿科学病例讨论病历库75_儿科病例分析题

1/3 1.022 7.0 4.2 9.7 ±

23/3 1.034 6.0 17.4 12.9 1+

Stool-Rt: 颜色 性状 RBC WBC 隐血

1/3 黄色 软 0 0 /

24/3 深棕色 软 0 0 （＋）

血生化： ALT AST LDH CK ALP α-HBD γ-GT TG TBA TP ALB

1/3 12 60 1024 92 24 2.15 10.1 50 29.4 15/3 33 94 55.3 32.3

23/3 73 352 1578 254 584 1055 162 1.56 37.9 40.8 21.1 结核蛋白芯片2/3：LAM（－） 16KDa（－） 38KDa（－）

甲状腺功能检查3/3： FT3 2.17 FT4 1.38 TSH 2.32

ESR14/3：7mm/h

风湿全套12/3： 抗Sm （－） 抗U1RNP（－） 抗SSA（－）

抗SSB（－） 抗Scl-70（－） 抗J0-1（－）

抗rRNP（－） 抗Liu（－） 抗RA-54（－）

DS-DNA（－）1:80 RF （＋） ANA（－）

免疫球蛋白14/3： IgG 5.7 g/L IgA1.8 g/L IgM 1.74 g/L C30.84 g/L CRP43mg/L 伤寒抗体16/3：（－） 梅毒抗体23/3 ：（－） HCV抗体23/3：（－） HIV抗体23/3：（－） HbsAg抗体23/3：（－）

淀粉酶24/3: 228 IU/L HDL23/3: 0.04 mmol/l LDL23/3: 0.35mmol/l

胆碱脂酶23/3:2283U/L

EBV抗体24/3：

衣壳抗原IgA 衣壳抗原IgG 衣壳抗原IgM 早期抗原IgG 核抗原抗体

（－） 弱（＋） （－） （－） （＋）

Blood-Rt: WBC N L RBC Hb PLT MCV MCH MCHC

(×109) (%) (%) (×1012) (g/L) (×109) (pg) (fL) (g/L)

29/2 3.4 - - 3.26 76 123 74.2 23.3 314 1/3 3.08 39.9 53.6 2.88 65 132 71.2 22.6 317

3/3 2.86 45.5 45.1 3.38 75 113 70.1 22.2 316

15/3 2.39 56.5 36.8 3.68 79 111 72.3 21.5 297 23/3 1.07 79.4 17.8 3.12 66 21 67.6 21.2 313 网织红细胞：

3/3 Ret 2.3% 0.078×1012 幼稚16.9％ 低荧光 83.1％ 中荧光 15.6％ 高荧光1.3％ 15/3 Ret 2.13% 0.078×1012 幼稚8.2％ 低荧光91.8％ 中荧光 7.5％ 高荧光0.7％ ZPP 29/2：6.7 ug/gHb SF29/2：242 ug/ml

溶贫全套1/3： 红细胞脆性实验：开始溶血0.42％ 完全溶血：0.30％

H包涵体：（－） 异丙醇实验：（－）

HbF：0.3% HbA2:1.1% 高铁血红蛋白还原率：94％

微量血红蛋白电泳未见异常区带

胸水： 5/3 8/3 16/3 25/3 LDH(IU/L) 687 677 596 /

腺苷脱氨酶(IU/L) 2.0 6.0 13 /

李凡他实验 （＋） （＋） （＋） （＋）

比重 1.017 1.017 1.013 1.012

细菌涂片 （－） （－） / /

RBC计数(×106) 33000 26000 6200 5760

有核细胞计数(×106) 500 700 500 140

嗜中性粒细胞(％) 15 10 2 2

淋巴细胞(％) 80 85 96 89

间皮细胞(％) 5 5 2 1

培养﹢药敏 无细菌生长 无细菌生长 无细菌生长 /

其他 未检出真菌未 未找到抗酸杆菌

结核菌DNA （﹢）

胸片1/3：双侧少量胸腔

B 超： 3/3 肝脾稍增大

5/3 右侧胸腔积液

8/3 右侧胸腔积液

23/3 双测胸腔积液，腹腔积液

25/3 双测胸腔积液, 腹腔积液，肝肿大，脾肿大，左肾上腺区异常回声

脱落细胞学： 16/3 胸水见淋巴细胞，间皮细胞

16/3 腹水见大量淋巴细胞，少许间皮细胞

骨髓细胞学：4/3 骨髓显示红细胞增生活跃

4/3 电镜提示缺铁性贫血

24/3粒系统早期细胞偏高，红系统增生

心电图23/3：1.窦性心律，窦性心动过速

2. A°+90°

3.肢导联低电压

腹水癌胚抗原25/3：0.50 ng/ml

尿儿茶酚胺定性26/3：（－）

淋巴结活检22/3：坏死性淋巴结炎

切片中尚可见少数散在核大、浓染的细胞，部分呈浆细胞样，似前组织细胞，恶性组织细胞增生症不能排除。

淋巴结穿刺26/3：右腹股沟淋巴结反应性增生性淋巴结炎（细胞有溶解）

CT26/3：①胸腹部改变，考虑为恶性肿瘤性疾病，多为淋巴类病变所致（肝脾肿大占位病变伴腹膜后淋巴结肿大）

②两侧胸腔积液，肺膨胀欠佳

六、溶血性贫血

患儿，女 1岁 入、出院时间：31/5～27/6

主诉：面色苍黄1周，伴间断发热，

现病史：患儿1周前不明原因出现发热，体温高达39℃，不伴咳嗽、呕吐、腹泻等症状。在当地医院肌注退烧药、口服红霉素？（具体不详），1天后体温降至正常，但2～3天后发现患儿面色苍白，皮肤黄染明显；伴黄色尿有时为浅黄色，否认有酱油色尿，尿量多。面色苍白呈进行性。无鼻衄、龈齿出血、黑便，无皮下出血、瘀斑现象；无恶心、呕吐、腹泻、无寒战、抽搐、阵发性哭闹等。后到当地医院输“葡萄糖、能量？”等，黄疸消退，但面色苍白无好转，自昨晚起因受凉又发热、伴轻微咳嗽。今到我院就诊，以“贫血待查：1.溶贫？

2.血液病？”收入院。

患儿起病后纳差、精神可、大便正常、小便如前述，体重下降。

既往史：否认有新生儿黄疸史。

个人史：家族史无特殊。

体格检查：T 38℃ P 150 bpm R 40 bpm Wt 8.5kg BP 140/60mmHg

神清、烦躁，面色苍黄，重度贫血貌、唇苍白、唇周发绀，巩膜无黄染，淋巴结不大，咽红，扁桃体不大，心肺听诊无异常，腹平软，肝右肋下1Cm，质软，脾左肋下2cm，脊柱四肢无异常。

诊断：1.继发性免疫性溶贫

2.急性上呼吸道感染

3.高血压原因待查？

住院经过：入院后急查Coombs test ++++，Hb37g/L，Ret 66% ，给予凯福隆抗炎、纠酸、碱化尿液，地塞米松3mg静推。夜班首次BP 140/60mmHg，请示程教授给予心痛定10mg降压处理，并于入院当天、次日分别输注洗涤RBC各1U，但在次日6 pm输注洗涤RBC过程中解浓茶样尿1次，血压仍偏高100/60mmHg。1/6 1/6～7/6心痛定0.5mg/kg/次q 6h，血压波动90～110/60mmHg；2/6甲强15mg/kg，尿色仍深； 3/6甲强30mg/kg（240mg），尿色变浅（好转）；4/6甲强200mg ；5/6甲强160mg冲击治疗，患儿面色转红润，血红蛋白由88g/L上升到116g/L，未再出现继续溶血现象，于6/6停甲强改为强的松

15mg (2mg/kg)，并加用双黄连0.5抗感染，于次日患儿溶血又出现尿黄，8/6面色开始苍白，解红色尿，血红蛋白降至71g/L。7/6心痛定减量，9/6用心痛定后血压复升至

130/80mmHg当天即用DXM 15mg连续冲击5天，2天后加用丙球400mg/kg./d冲击治疗5天，患儿溶血现象停止，继服心痛定后血压90/60mmHg。第二次溶血发生后，患儿肝脏较前增大约4cm ，脾2cm质中，自16/6始地塞米松逐日减量，15/6改强的松口服20mg/d（5mg Qid）未再出现溶血现象，尿色清亮。心痛定5mg q8h血压稳定于90/60mmHg左右，病情好转于27/6出院。

实验检查：

1、血常规： Hb RBC WBC PLT HCT MCV MCH MCHC Ret

(g/L) (1012/L) (109/L) (109/L) ( fl ) (pg ) (g/L)

31/5（门诊） 37 0.98 298 0.136 138.8 37.8 272

31/5 37 0.83 23.1 296 137 44.6 325 66%

2/6 88 3.69 19.0 237 30%

5/6 116 3.69 13.1 321 16%

8/6 71 1.94 22.2 511

2、 尿常规：(门诊)UBG+ BIL+ ERY+4

尿分析：（1/6）ERY+

尿常规：（1/6晚上） Leu ++ PRO+ UBG++ Bil+ ERY++++

尿Rons 试验： 阴性

尿VMA定性：（2/6）阴性

尿分析 ：（4/6 ） Leu + 余Q

尿分析：（4/6 ）Leu+ ERY+

(上午)尿分析：Leu + PRO+ UBG+ Bil+ ERY+

（中午）尿分析： Leu+ ERY+

11/6尿常规+RBC 形态：PRO微量 RBC 1个 WBC 0-1个 上皮 0个

3、 血生化：K+ 4.14mmol/L Na+ 127.3mmol/L Cl- 97.5 mmol/L Ca++ 1.99mmol/L CO2CP 25.0 BUN 4.63 mmol/L Cr 34.7μmol/L

肝功能：TB 48.15μmol/L DB 10.16μmol/L TP 63.8g/L ALB 42.4 g/L GPT 14u/L

4、（1/6）Coomb’s 试验 ：++++

（9/6）Coomb’s Test： 阳性

5、（1/6）PT KPTT 正常

6、大便Rt： 软，余Q

7、（14/6） 双肾彩超：双肾血流丰富，未见血管畸形，无左肾静脉压迫征象。

8、（15/6）肝肾功能：LDH 791u/L，余Q

9、溶贫全套：红细胞脆性试验，开始溶血0.46%，完全溶血0.34%，高铁血红蛋白还原率8%，异丙醇试验（—），HBF7.3%，HbA2 1.2%，微量血红蛋白电泳未见异常区带。

10、（20/6） 心电图：正常

出院诊断：同入院诊断

七、恶性淋巴瘤

患儿，男 9岁

反复皮肤结节、溃疡二年半

㈠第一次住院：（1999.5.9～5.23）患儿约2年半前（98.10）无明显诱因出现双下肢、骶尾部结节、溃疡，下肢结节沿血管分布。当时无发热等不适，精神反应可,予以中药及抗生素治疗后愈合。溃疡反复发生数次，半年后（99.4.25）出现持续发热2周，伴咳嗽、体温38.7～40℃，咳浓痰，腹胀，肝区疼痛，腰骶部又出现溃疡，无寒战、吐泻等不显，当地抗感染治疗（氨苄、新青Ⅱ丁胺卡等），咳嗽有所好转，但仍持续发热，转我院。PE：急重病容，颌下可触及蚕豆大小淋巴结，右肺呼吸音弱，可闻及细湿罗音，心音有力，律齐，腹膨隆，肝右肋下9cm，，脾左肋下2.5cm，质均中，移动性浊音（±），腰骶部正中可见一直径o.7cm溃疡，表面有渗液，小腿处陈旧萎缩性疤痕，沿血管排列，入院后检查结果见后，在丙球支持、护肝、止血、利尿等处理的同时，主要以抗感染治疗（9/5～13/5，伏乐新+培复新；13/5～17/5，罗氏芬；15/5～20/5，INH+RFP+SM+强的松）20/5以后仅以强的松，住院期内患儿对退热药非常敏感，一粒双氯酚酸钠塞肛后即大汗淋漓，10/5出现一次血压下降，入院一周后（16/5始）体温正常、且肝脾逐渐缩小，肺部炎症控制，但浅表淋巴结仍肿大，出院时诊断为①结节性多动脉炎？②支气管肺炎；③轻度贫血；④腰骶部溃疡。 ㈡出院后情况：99.5.23出院后，一直按“结节性多动脉炎”予以强的松治疗，由20mg Bid渐减量至10mg Qd维持，患儿未再发热，腰骶部溃疡愈合，肝脾仍大。99.7月曾到北京协和医院就诊，因溃疡全部愈合，未行活检，仍以“结节性多动脉炎”一直口服强的松一年余。于2000年10月，患儿肛周、会阴部又出现溃疡伴瘙痒，疼痛，头部出现大小不等结节，手指肿胀，27/10于北京协和医院，皮肤活检示“NHL，T细胞型Ⅱ期”，此后每月行CHOP方案化疗一次，共4次，溃疡未再复发。

㈢再次入院（2001.2.25）：入院发现肺部、肝脏有肿瘤浸润，骨髓有“幼淋4.4%”，重新评估为Ⅳ期，予“CHOLP+VM26+Ara-C”诱导缓解，完成化疗后出院。一月后出现骨髓抑制，3/4出现发热，呈持续高热，体温40℃左右，口腔疼痛，后出现咳嗽、咳痰，再次入院（2001.4.4～4.14），查体：口腔颊粘膜、舌面均可见大小不等溃疡，心肺无异常，肝肋下3cm、脾肋下2cm，质均中，入院后在加强支持治疗的同时，先后调整抗生素（4/4～6/4，头孢他唑+灭滴灵+克林），7/4血培养示“草绿色链球菌（4/10报），7/4～11/4，万古+头孢他唑，11/4以后改为“万古+克林”，体温略下降，仍39℃左右，最高达39.5℃，口腔溃疡逐渐好转，但咳嗽加重，右肺出现细湿罗音，肝脏增大至肋下5cm，触痛明显，脾增至4cm，B超示少量腹水，腹部CT考虑“肝脏散在小脓肿”，胸片示“右中下肺感染”，13/4（万古一周）体温正常，家长要求自动出院，出院诊断：①NHL、T细胞型、Ⅳ期；②败血症（口腔炎，支气管肺炎，肝脓肿）。

讨论：1.总结经验教训，如何早期确诊？

2.鉴别诊断？

3.粒细胞缺乏症并感染如何防治？

检查结果（99年5月）

1． 血常规：WBC（×109/L） N（%） L（%） Hb(g/L) plt（×109/L）

09/5 8.4 51.9 46.5 102 85

11/5 5.2 43.9 51.5 96 57

16/5 3.9 48 50.2 102 54

2． 大便常规正常，多次尿常规示pro（+），无红、白细胞。

3． 肝肾功能（电解质紊乱不明显）

ALT AST ALP TP ALB Fchol TB DB BuN cr LDH 2HBD

9/5 78 50.2 22.3 1.91 16.4 14.9 3.94 35.6

12/5 99 397 639 45.6 21.4 2.12 30.3 25.7 3.05 44.9 1977 1427

17/5 83 184 984 59.1 28.7 2.85 31. 18.6 5.22 . 979

4．（15/5）PT、KPTT均大于3分钟

5．免疫球蛋白 Ig G(g/L) Ig A(g/L) Ig

M(g/L) C3(g/L) CRP(mg/L) ESR(mm/h)

9/5 19.1 3.05 1.88 0.82 42.6 8

13/5 14.1 2.03 1.32 0.50 12(16/5)

6.蛋白电泳：ALB 43.815% α1 11.816% α2 10.858% β 5.745% γ 27.763%

7.血结核抗体、PPD均阴性；血培养、肥达反应阴性；铜兰蛋白170u；K-F环阴性

8.腹水检查

11/5常规：利凡他（+） SG 1.028 RBC 2040/mm3 WBC 40/mm3 N L

13/5常规： (－) 1.015 4800 160 20% 75% 5%间皮细胞涂片以成熟淋巴细胞为主

腹水结核抗体，腹水培养均阴性

9．9/5 胸片示右肺中叶实质膨胀不良；17/5 复查明显好转吸收

13/5 腰椎正侧位片未见异常

10．14/5 肠系考虑肠结核可疑；19/5 钡灌肠除外结核

11．9/5 B超示肝脾肿大，少量腹水

12．颈部淋巴结穿刺示“慢性颌下腺炎”

13．11/5、17/5 两次骨穿提示，偶见网状细胞，造血细胞无明显改变

八、神经纤维瘤病

患儿，男，4岁11月，住院时间：2004.5.10～5.15

主诉：食欲减退、进行性消瘦半年余。

现病史：患儿于半年前无明显诱因出现食欲减退，进行性消瘦，无恶心呕吐、腹泻，无发热、盗汗、咳喘，无腹痛、皮肤化脓病史，无尿频、尿急、尿痛，无多饮多尿，曾在当地医院行B超检查，未提示异常（具体不详）未予治疗，于6/5到当地医院就诊，诊断为III°营养不良，为求进一步诊治，于今日来我院门诊，以“III°营养不良”收住。

起病以来，精神一般，食欲渐差，睡眠不安大小便正常，体力下降。

既往史：无特殊。

家族史：父母健康。

出生史：患儿系G2P2，孕足月行剖宫产，出生时体重3000g，无产伤、窒息史。

入院时查体：T36.8℃，HR98次/分，R24次/分，BP90/60mmHg，营养不良貌，体重13kg，神清，精神一般，额部可见皱纹，皮肤干燥，弹性差，身高104cm，头围52cm，腹围45cm，上臂围1005cm，步入病房，自动体位，颜面及全身皮肤可见散在分布的大小不等的褐色色素沉着，双侧腋下可见3～5个褐色色斑，全身浅表淋巴结未触及肿大，咽无充血，扁桃体无肿大，颈软，心肺听诊无异常，腹软，肝脾肋下未触及，腹壁脂肪厚度约0.2cm，余（—）。 入院后辅助检查：

2004.5.11

Bloot-RT：WBC 6.8×109/L，N 58.1%，L 29.5%，单核细胞10.1% ，

BPC 230×109/L

免疫蛋白：IgA 1.12g/L，IgG 7.0g/L，IgM1.52g/L，C30.59 g/L，C40.15 g/L

肝功能： ALT 23 IU/L，AST 25 IU/L，TP 68.1 g/L，A 43.5 g/L，TB17.8ummol/L， DB 2.9 ummol/L， AKP 143 IU/L， γ－GT 92 IU/L，

CHOL 3.45mmol/L↓，LDH 199 IU/L，K+4.09mmol/L，Na+145.3mmol/L，

Cl-101.9mmol/L，Ca++2.61mmol/L↑，P++4.09mmol/L↓，

Mg++4.09mmol/L，BUN2.94mmol/L，Cr23.4mmol/L，BS4.01mmol/L，

2004.5.12

儿茶酚胺定性：阴性

儿科学病例讨论病历库75_儿科病例分析题

尿常规：正常

尿有机酸分析检测：不支持筛查范围内的遗传性代谢缺陷病。

2004.5.14

颅脑MRI检查：鞍上池部位可见一类圆形长T1、长T2信号灶，其内信号尚均匀。上述病灶向上突到室间孔，边界欠清晰，余脑实质未见明显异常信号影，脑沟裂未见增宽，加深，双侧上颌窦、筛窦内可见长T1，长T2信号影。

考虑：1．鞍上池部位占位性病变，建议增强扫描。

2．副鼻窦炎。

目前诊断：1．神经纤维瘤病；2．营养不良．

治疗：入院后未予特殊治疗

九、急性心包炎

病史简介：

病例1

患儿男 11岁 入院日期：2001.2.1 共住院35天

主诉：右踝关节肿痛，发热二十余天，胸痛咳嗽十余天，加重8天

现病史：患儿于二十余天前不慎将右踝关节扭伤并红肿，2天后发热，高达39.8℃,一周后出现胸痛咳嗽,当地医院给予抗感染及右踝关节脓肿切排等治疗。约10余天后，体温降至正常，继2~3天后停用抗生素，但患儿出现胸痛、咳嗽加重，呼吸急促，心慌, 精神差，于5天前（27/1）至市二院诊治，相关检查发现胸腔积液，心包积液。转我院，门诊以“右踝扭伤后金葡肺炎并右侧脓胸”收治。

入院体检 T39℃ HR 125bpm R44次/分 BP 90/50mmHg，神清，精神差，贫血貌，指趾端轻度发绀。呼吸急促，右肺呼吸音减弱，右肺底可闻及少许细湿罗音。心率125bpm，心音低钝，律齐，无心包摩擦音。腹平软，肝右肋下3.0cm，质中，叩痛明显，右踝关节红肿明显，见一长约5cm的伤口，深见骨质，可见脓性渗出物。

辅助检查：

Blood-Rt WBC20.5-12.3×109 N 0.907-0.728 HGB 94-115g/L PLT215×109 Urine-Rt PH SG RBC WBC Pro NIT KET RBC形态

（1/2） 6.0 1.020 ++150/μl (+) + + +

（20/2） 6.5 1.015 +++ (+) (+) - -

（2/3） RBC 40个/HP 1/2各种畸形50%皱缩 WBC 2个

/HP

（6/3） 7.0 1.005 +++ - - - -

血生化 K+ Na+ Cl- Ca++ ALT BUN Cr Tp ALB

（1/2） 3.93 134.8 104.3 2.4 52 4.7 41.4 61 24 （27/2） 3.32 134.7 97.3 2.25 8 4.17 47.7

胸腔积液（2/2）利凡他试验弱阳性 SG.1.018 RBC 11000/mm3 WBC40/mm3 LDH 250u/L （6/2）利凡他 阳性 SG1.0 RBC 5000/mm3 WBC690/mm3 N65% L26% 间皮细胞 9% ESR（5/2）122mm/h（26/2）81mm/h CRP（5/2） 46.80mg/l（26/2）10.2mg/l

伤口处脓液培养：金黄色葡萄菌；药敏：对苯唑青霉素、红霉素、克林霉素、复方新诺明、环丙沙星、庆大霉素、四环素敏感对青霉素耐药。

血肺吸虫抗体 血培养、胸水培养均为阴性 乙肝三系示 HbsAg（+） HbeAg（+） HbcAb（+）

胸腔B超 （1/2）双侧胸腔积液 左1.9cm 右4.1cm（5/2） 左2.1cm 右3.1cm（12/2） 左1.5cm 右1.3cm

胸片（1/2）①右下肺感染，右下少量胸腔积液并水平叶间裂积液 ②心影稍增大

（19/2）①右胸腔积液较前片减少，原右下肺感染现已基本吸收

②心影增大不除外心包炎

（2/3） 右侧少量胸膜增厚、肺及双膈同前

右踝关节正侧位片（5/2）右踝关节骨质未见明显异常，周围软组织明显肿胀。

（19/2 ）右踝关节化脓性关节炎、较前片明显（腓骨下段内侧骨皮质毛糙，有不规则透亮区，软组织肿胀明显）

多次心电图均示窦性心动过速、心肌受损，广泛的T波低平终末部倒置，ST段下移

心脏彩超 （1/2 ）心脏形态结构及瓣膜活动未明显异常（22/2） 符合缩窄性心包炎：左房不大（17mm），左室不大（34mm）右房扩大，右室缩小，左室后壁中下部、右室游离壁室壁运动幅度减低，心包内可见低回声区，左室后壁后方7mm，右室前壁前方11mm，右室壁外侧处最宽处27mm，其间可见少量无回声区，左心收缩功能EF61%。

住院经过：入院后处理：①抗感染先予新青Ⅱ号+稳可信+培福新5天，丁胺卡那+氯霉素+去甲万古霉素 4天，丁胺卡那+氯霉素+去甲万古霉素+大克莎4天，罗氏芬+大克莎10天，体温高峰较前下降，但没有控制。22/2加用大克莎 +泰能，5天后体温控制，3天后因呼吸道感染发热2天，同时因尿常规异常停用大克莎、泰能，目前应用克林+新青Ⅱ号抗感染。②支持疗法：输全血6次（共1200ml）③伤口换药：庆大霉素8万u+引流。④胸腔穿刺2次（积液共220ml）⑤DHCT、安体舒通减轻心脏负荷。

目前情况：①病情稳定好转，但静脉压高120mmH2O，肝脏大，肋下4cm，颈V怒张，有奇脉，BP 98/68mmHg，右踝伤口即将愈合。②ESR快，CRP仍高于正常③尿常规异常，可见红细胞，正常形态为主

诊断：1、金葡化脓性关节炎

2、金葡菌脓毒败血症并金葡肺炎、脓胸、化脓性心包炎

3、乙型肝炎（大三阳）

病例2

患儿，女，12岁，住院号707842 入院时间：2001年2月12日

主诉：发现心包积液8年余，腹围进行性增大5年。

现病史：患儿于8年前因发热在当地检查发现心包积液，经抗感染治疗无好转。于病后1年在附属一院儿科住院治疗，当时患儿有腹胀，有颈静脉怒张，肝右肋下5.0cm，移动性浊音（+），ECG示：窦性心动过速，肢导低电压，T波改变。心包抽液未成功。经抗感染（青霉素）及利尿（双氢克尿塞、安体舒通）治疗好转出院。出院诊断：心包积液原因待查。病后3年余患儿腹部进行性增大，双下肢水肿，伴活动后气急、心慌、胸闷，且出现两颊部、唇周紫绀，夜间不能平卧，到门诊以“缩窄性心包炎”收住院。

既往史：无“结核、肝炎”等传染病史

入院体检：T36℃，R24次/分，P90bpm，BP95/75mmHg，Wt21Kg，慢性病容、发育落后，身材短小，两颊部呈紫红色，唇微紫绀，双侧扁桃体I°肿大，颈静脉明显怒张，双肺呼吸音粗糙未闻及干湿罗音，心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心界向左右两侧扩大，心音低钝，律齐，无杂音。腹膨隆，腹壁静脉怒张，肝右肋下4.5cm,剑突下5.0cm质硬，叩诊移动浊音(+)。双下肢凹陷性水肿，双膝关节及部分指关节活动受限。

辅助检查：

血常规（13/2）WBC 5.29×109/L N76.2% E2.6% HGB103g /L PLT84×109/L 尿粪常规正常

肝肾功能（27/2）ALT 20μ/L AST 45μ/L↑Tp 69.4g/L ALB 39.30g/L BUN正常 TB57.00μmol/L D-B 34.20μmol/L↑ ALP286μ/L↑

r-GT78μ/L↑ T-choL 2.2mmol/L↓

血浆蛋白电泳: （12/2） Alb 47.80%↓ α16.7%↑ α28.7% β15.6% γ21%↑

(13/2)ESR ASO正常 乙肝全套(13/2)均阴性 经皮血氧饱和度（14/2）95-96%

免疫球蛋白(13/2) IgG14.46g/L IgA1.36g/L IgM 0.62g/L C3 1.12g/L C4 0.31g/L CRP 2.4mg/L

凝血功能(15/2)PT15.54S KPTT 32.4S FIB4.41g/L TT 17.7S

心包积液 (14/2) 利凡他试验(-) 比重1.07 红细胞370/mm3 白细胞30/mm3

LDH196μ/L TB-46(-)

腹水生化常规(16/2): 利凡他试验(+) 红细胞96/mm3 白细胞38/mm3 TB-Ab(-) 肝纤维化指标(16/2) HA76μ/L LN109μg/ml IV-C 57μg/ml PCⅢ212mg/ml↑ (16/2) 肺吸虫抗体(-) PPD(-) (26/2) HIV-Ab(-) TRUS(-) 抗-HCV-IgG(-)

心脏彩超: (93 12/10) 左房右房稍大心包积液 (12/2) 1、心包积液，右室后壁后方无回声区宽15mm，右室前壁前方10mm 2、双侧心房稍大（左房31mm，右房14mm）

EKG（12/2）1、窦性心动过速 2、低电压 3、心肌复极异常 4、右室肥大可能 胸片（93 12/10）心包积液（20/2） 1、双侧胸膜增厚粘连 2、心影稍向两侧扩大 （5/3） 1、心脏示术后改变 2、双侧胸膜增厚3、双侧肋骨反应性骨质增生

腹部B超（93 12/10）： 1、肝内未见占位性病变，肝肿大2.脾不大3.腹水

（2001 12/2） 1、肝淤血 2、脾肿大 3、腹水

心包组织病检（5/3）；符合缩窄性心包炎改变

入院诊断：慢性缩窄性心包炎并淤血性肝硬化、腹水

住院治疗经过：入院后14/2测静脉压368mmH2O，并行心包穿刺术，抽出草黄色液215ml，并心包内注射地塞米松1mg+异烟肼20mg+生理盐水10ml。15/2 腹穿抽腹水约740ml，利尿（双氢克尿塞25mgBid+安替舒通20mgBid），复方氨基酸250ml静滴，经上述处理患儿精神食欲好，无心慌、气急、胸闷、无腹胀，双下肢水肿消退，但仍颈静脉怒张，肝右肋下4.5cm质硬，转胸外于28/2行心包剥脱术，术后予以抗感染，护心、地高辛100μgq12h，开搏通12.5mgBid及利尿DHCT25mgBid，安替舒通20mgBid等治疗。现测BP100/60mmHg，肝缩小明显，颈静脉无怒张，肝右肋下2.0cm质中。

病例3

患儿，男，11岁，住院时间：20012.16~2001.2.22

主诉：左下肢扭伤后肿胀，发热9天

现病史：患儿于入院前9天左踝关节扭伤后出现肿痛，在当地医院予PG抗感染及局部外敷，拔火罐等处理，左下肢肿胀加重破溃，同时出现发热，体温39~40℃，并有心慌，气促，轻咳，全身躯干部、颈部出现红色斑丘疹，左下肢肿痛进行性加重。为进一步诊治而转来我院，门诊查血象WBC30×109/L、N91.2% Hb126g/L PLT 95×109/L,胸片示“双肺感染”，左踝关节摄片示“软组织肿胀”，以“肺部感染及踝关节扭伤并感染”而收入院。

入院时体检：T36.8℃ P110bpm R 30次/分 Bp90/60mmHg危重病容，神清，精神差，消瘦，呻吟。呼吸平稳，颈部、躯干部可见红色斑丘疹。左肺闻及粗中湿罗音。HR110次/min律齐，心音稍低钝，胸左缘4肋间闻及心包摩擦音，各瓣膜区无杂音。腹软，肝右肋下2cm，质中，脾未及。左下肢、膝踝关节明显肿胀，剧痛，皮温增高，左小腿局部皮肤破溃，有渗液、骶尾部皮肤破溃1×1cm。颈强一横指，病理反射未引出。

辅助检查资料：

心脏彩超（17/2）：左室后壁后方12mm液性暗区，其中可见点状光点反射及纤维光带反射，提示心包积液。

EKG （17/2） 窦性心动过速，符合急性心包炎改变（广泛ST上抬）（19/2）窦性心动过速 A+60

急性心包炎心电图改变（广泛ST上抬）（21/2）窦性心动过速 A+75 急性心包炎（ST仍上抬）

血常规 Hb RBC WBC N PLT

（2.16） 103 3.42 19.8 0.93 85

（2.21）101 3.52 16.4 0.914 190

尿常规（2.19） pro（+） ERY（+++） UBG（+）（2.20）pro（+） RBC1-2个/HP 透明管型 5-7个/HP WBC35-40个/HP 颗粒管型 40个±/LP小园上皮C 4-5个/HP 复粒C5个/HP

血沉（2.16） 56mm/n 血气分析（2.16）PH7.549↑ PCO2 25.6mmHg↓ 提示呼吸性碱中毒

肝肾功能 K+ Na+ Cl- Ca++ P3- Cu Bun Cr CO2P TP ALb GPT

2.16 3.8 131.3 87.6 2.22 1.29 6.62 16.48 150.3 24.0 49.6 24.5 68

2.21 3.26 119.7 93.9 2.12 19.44 359.1

乙肝全套 HbcAb（+） 余（—） 血培养:无细菌生长

Ig+C3+CRP：IgG 6.79 IgA 1.33 IgM 0.88 C30.7 C40.21 CRP10.2mg/L

凝血功能 PT 23.4〃（<12〃） KPTT 41.7〃(<32〃) 3P试验(-)

住院经过：入院后给予①抗感染:Amikacin 0.3 16/2、新青II3.0Bid 培福新0.4Bid 氯霉素1.0Qd(17/2) 18/2 培福新换大克莎0.4 0.2各1次,20/2停大克莎改罗氏芬2.0 1.0各1次,氯霉素减至0.75Qd ②护肝: VitC,肌苷,泰特 ③减轻心脏负荷: DHCT 安体舒通口服 ④支持:19/2, 21/2各输全血1次200ml次 ⑤对症处理：下肢局部鱼石脂外敷，降温等。于21/2 10：50分患儿诉畏寒、怕冷、呼吸增快，达40次/分，面色苍白，面部及颈部，躯干部出现明显暗红色青紫瘀斑，当时，测Bp80/70mmHg HR126bpm 心音低钝、遥远，两肺仍有少许湿罗音，肢端尚暖，即给予取端坐位，吸氧，心电监护处理。2PM左下肢肿胀明显，腹胀，当时HR134bpm，R44bpm BP84mmHg，呼吸急促，颈静脉怒张，心音仍遥远，肝右肋下5cm脾未及。 9PM患儿胸闷、气紧，当时 R70次/分，HR126bpm，Bp100/89mmHg，唇发绀，心音低钝，经静推速尿一次后解小便300ml，于22/2 3：30患儿突然出现神志不清，呼之不应，呼吸变慢，心率由120bpm减至60bpm，血压98/90mmHg，听诊心音消失。经肾上腺素、洛贝林静推及胸外心脏按压，静推5%NaHCO3抢救处理，经抢救40分钟心跳、呼吸未恢复、瞳孔散大，固定，临床死亡。

诊断：①左下肢化脓感染

②金葡萄脓毒败血症并肺炎，化脓性心包炎，颅内感染

讨论：

①临床如何诊断急性心包炎。

②例1是否演变为缩窄性、化脓性心包炎？如何处治。

③例1的血尿原因：药物性？乙肝肾？中毒性？

④例2慢性缩窄性心包炎的诊断及治疗

⑤例2有否慢性缩窄性心包炎的合并症？如何解释

⑥例3是否金黄色葡萄球菌中毒休克综合征？

⑦例3有否急性心包填塞？如何处理？

十、AIDS病

病例１

病 史 摘 要

患儿刘振华，男，6岁，因“腹泻2月余”门诊以“迁延性肠炎”收住入院。患儿于入院前两月余因饮食不洁出现腹泻，为绿色稀水样便，量多，每日十余次，无发热，无恶心，呕吐等，急到当地儿童医院住院治疗，给予 “青霉素”静滴、口服“思密达，多酶片，丽珠肠乐”等药物（具体剂量不详），疗效不佳，上述症状无明显改善，并出现恶心，精神差，消瘦、乏力，先后辗转数家医院治疗，均无明显疗效，为进一步诊治，遂来我院。患儿病期内无发热、咳嗽等。

个人史：第一胎，第一产，足月顺产，新法接生，否认窒息史，母乳喂养，预防接种按时。

既往史：既往健康状况差，反复患肠炎，九月时曾在当地医院输血。无手术及外伤史，无食物过敏史，对“先锋必”类药物过敏。

家族史：父母健康状况一般，非近亲结婚，否认有家族性遗传及代谢病史，家庭经济及居住条件一般。

体 格 检 查

T 36.5℃，P 98次/分，R 30次/分， Bp 90/60mmHg，W 15kg。神志清，精神差，查体合作，消瘦，面色萎黄，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结不大，头颅五官端正，双眼窝凹陷，双眼睑无水肿，睑结膜无出血，鼻翼无扇动，口唇无发绀，牙龈无出血，咽部略充血，扁桃体不大，颈软，无抵抗，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及罗音，心率98次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音，腹膨隆，触软，无腹部包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下

未触及，无肾区扣击痛，肠鸣音4~5次/分，脊柱四肢活动自如，双下肢无浮肿，腹壁反射，膝腱反射均引出，双侧巴氏征，布氏征，克氏征阴性。

实 验 室 检 查

99血常规：WBC4.5×10/L,L51.5%,M8.8%,N39.7%,HGB149g/L,PLT127×10/L.

尿常规：pH5.5，URO0.2EU/dL，SG>=1.030，KET微量，PRO微量，余（－）。

粪常规：黄色稀水便，镜检未见异常，OB阴性。大便培养：有真菌生长。

血生化全项：Na 134.6mmol/L，AST 86U/L，GGT 110U/L，ADA 28U/L，CK 247U/L， CK-MB

34U/L，LDH 283U/L，Apo-B 0.58g/L。

血沉：8mm/h.

血结核抗体试验：阴性。

血抗HAV（-），抗HBV（-），抗HCV(+)。

初步诊断

1 慢性肠炎伴脱水；

2 营养不良；

3 丙型肝炎。

治疗经过

入院后给予补液、支持、抗感染治疗，患儿脱水症状纠正，但腹泻无明显缓解，体重无增加。住院2周，家长要求转外地治疗。

病例２

病史 摘 要

患儿汤玉蓉，女，5岁，因“间断性发热，腹痛腹泻1月余，血便1周”，门诊以“消化道出血原因待查”收住入院。患儿于入院前1月无明显诱因出现腹痛，呈阵发性，伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，约3~4次/日，量较多。并出现腹泻，为稀水样便，2天后转为粘液便，内有少量血性物。期间有间断性发热，体温38~39℃之间波动。在当地县医院治疗20天（具体药物及剂量不详）后腹痛无明显缓解，患儿腹泻停止，腹胀，近1周不排便。到当地市医院行胸腹透视及B超示：“肺门结核，肠梗阻，双髂窝积液”，给予胃肠减压及对症治疗后，腹胀略缓解，但患儿又腹泻，粘液血便，量多。并出现腹水征及脑膜刺激征。仍有发热，多为午后发热，消瘦，食欲差。在当地医院行腹水检查示：色黄，微浊，蛋白（+），

99细胞总数3.16×10 /L,wbc2.54×10 /L,多核0.87。查血沉8mm/h，结核抗体（－），血

9常规示：wbc1.4×10 /L,L38.8%,N21.1%,Hb97g/L。便常规示：粘液（+），wbc0~1个，RBC0~2

个，脓细胞（++）。在当地诊断为：“1结核性腹膜炎，2右肺肺炎，3迁延性痢疾，4坏死性小肠炎，5营养不良（III），6营养不良性贫血，7中毒性脑病？”。给予抗结核，抗炎，营养支持治疗（具体药物及剂量不详）后，未见明显好转。患儿于入院前1周便血3次，入院前1天便血3次，均为褐红色稀便，量不多，每次便血时有腹痛。持续发热不退，精神差，烦躁，但无惊厥、意识障碍。为进一步诊治，遂转入我院。

个人史：第2胎，第2产，足月顺产，旧法接生，否认有窒息史，生后母乳喂养，生长发育史及预防接种史不详，患儿平时偏食，食量少，体重偏轻。

既往史：患儿2岁时曾患肺结核，治疗3月后“痊愈”，停止治疗。否认发病前有肝炎及其它传染病史，无药物食物过敏史，无外伤、手术及输血史。

家族史：患儿母亲3年前因患“肺结核”病死亡，患儿父亲体健，长期在外打工，非近亲结婚，否认家族有高血压，糖尿病史，家庭经济及居住条件差。

体格 检 查

T 37.6℃，P 120次/分，R 35次/分，W 11kg，发育欠佳，营养极差，神清，精神差，略有烦躁，查体欠合作。全身皮肤粘膜无皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，眼耳鼻未见异常，口唇发绀，咽无充血，扁桃体不大，气管居中，颈部抵抗明显，双肺呼吸音清，未闻及罗音，心率120次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音，腹平，脐周有压痛但无反跳痛，肝右肋下3.0cm，质软。脾未触及。肠鸣音弱。腹壁反射未引出，双侧巴氏征可疑，克氏征阳性，布氏征阳性。

实 验 室 检 查

99 血常规：WBC 5.65×10 /L ，N89.2%，L1.6%，M8.3%，HGB 115g/l，PLT 126×10 /L。

儿科学病例讨论病历库75_儿科病例分析题

尿常规：PH7.5，蛋白（－ ），潜血（－）。

便常规：褐色软便，脓细胞 0~2/HP，OB阳性（+++）。

血沉：10mm/h。

抗“O”及RF：均为（－）。

免疫球蛋白+C3：IGA：0.56g/l，IGG8.70g/l，IGM0.77g/l，C3 0.79g/l，C4 0.65g/l. 血生化全项：K3.17mmol/l，Na130.2mmol/l，CL90.7mmol/l，Ca2.03mmol/l，

Mg0.66umol/l,AST104u/l,GGT143u/l,ALB32.9g/l,TBA23.3umol/l,MAO0.1

u/l,PA16mg/dl,CK-MB32u/l,LDH888u/l,HBDH446u/l.

结核抗体试验：阴性。

初步诊断

1 结核病

肺结核

结核性腹膜炎。

肠结核 下消化道出血。

结核性脑膜炎。

2 营养不良

治 疗 经 过

患儿入院后给予抗感染，抗结核，止血及对症、支持治疗，但患儿持续发热，体温波0动于39C，频繁惊厥，肠道出血加重，3天后家长带患儿自动离院。

病例1及病例2两位患儿在输血前常规检测血抗-HIV时均为＋，经省CDC复核检测确诊AIDS病。

二 : 病例讨论--GGO

三 : 护理病例讨论9

疑难病例讨论 1例颈部外伤致四肢瘫痪

ICU主持

病例讨论
目的 1、培养护士用有效的护理措施为患者解决问题。
2、提高护士的综合素质和专科水平。 3、提高护理病历书写能力。

患者基本资料
李金城 男性 33岁，患者于10月2日20:00左右因 车祸导致颈部疼痛，四肢软瘫无力，当时无意识 障碍，立即就诊于木垒县医院，经拍片考虑：颈 部损伤（具体结果不详），建议立即转院，故当 日转入新疆医科大第一附属医院查：胸骨柄以下 感觉减退，剑突以下感觉消失，四肢肌力0级，颈 椎CT：颈5椎体脱位。考虑诊断为：颈5椎体脱位 并颈脊髓损伤，收住新医大ICU治疗，自主呼吸 弱，给予持续呼吸机辅助呼吸。

患者基本资料
? 10月4日行颈椎手术，14日行气管切开术。 10月18日根据药敏结果给予“特治星（哌 拉西林/他唑巴坦）”治疗至今。10月27日 痰培养报告：洋葱假单胞。治疗近20天， 病人不能脱呼吸机，四肢肌力0级，近三日 出现发热，体温最高39.8℃。由于照顾不变， 家人要求转回当地医院继续治疗.

入院情况
? 2012-10-31 18：55由120送至我院，以 “颈5椎体脱位术后，气管切开术后”收住 我院ICU。神志清，精神差，T：36.5℃ P： 82次/分 Bp：88/50mmHg平车推入病区,接 呼吸机辅助呼吸。颈部颈托制动，气管套 管固定通畅。

入院情况
心率80次/分，气管切开，躯干胸骨柄以下 皮肤感觉及运动消失，双上肢肩部以下皮 肤感觉及运动消失，双下肢皮肤感觉及运 动消失，双侧膝腱反射、踝反射、肛周反 射、提睾反射、腹壁反射未引出，四肢肌 力0级。

既往史
? 否认肝炎、结核、伤寒、外伤、心、脑血管疾病、 血液系统疾病及内分泌系统疾病史。 ? 否认药物、食物过敏史，否输血史。

辅助检查
急查电解质、肾功基本正常， 肝功：TP56.3g/l ALB33.3g/l轻度偏低 血糖：7.32mmol/l。 血常规示：WBC：7.27×109/L RBC： 3.69×109/L HGB：115g/L PLT:194×109/L L NEUT%65.4%。

治疗
1、抗感染、营养神经、化痰及对症肠内营养支持 治疗。 2、呼吸机辅助呼吸 3、针灸治疗 4、肢体气压治疗电动按摩、机械辅助排痰治疗

基础护理措施
1、密切监测生命体征，2012年10月1-10日体温在39度37度，11日体温正常，按高热病人的护理，萘普生0.3克 鼻饲，使用颅脑降温仪。 2、评估全身皮肤，保持皮肤清洁完好，由于病人高位瘫 痪，翻身使用轴线翻身，必须2人日翻身，保护好颈托。 做好口腔、会阴护理。
3、心理护理 病人为清醒 病人的病情没有告诉病人， 所以护理人员在与病人沟通时注意不要讲解病人病情。

基础护理措施
? ? ? ? ? 4、功能锻练 5、饮食护理 6、排泄护理 7、营养

的护理 8、并发症的护理（深静脉血栓、肺部、泌尿系感染、肺 栓塞、压疮、关节挛缩、体温异常) ? 9、隔离护理

专科护理措施
? 1、使用呼吸机辅助呼吸的管理 ? 2、开放气道的护理（吸痰、雾化、气囊的管理）

护理工作中的难点
1、 如何做上下肢的功能锻炼？ 2、在人少时翻身时如何保护颈椎？ 3、如何做好病人的心理护理？

结束语
通过讨论，把护理难点、争议的问题进行分析原因，找 出护理工作不足，制定可靠的护理措施，避免类似问题发 生。在讨论中不仅提高了护理人员的分析能力、判断能力， 同时使护理工作从形式到内涵得到持续改进，从而提高护 理人员学习的兴趣和分析问题的能力，将被动学习转换为 主动学习，亦使以病人为中心的护理服务更个性化、人性 化。

四 : 病例讨论

病 例 讨 论
临床医学院 徐长青

内分泌系统病例讨论

主诉：口渴、多饮、多尿伴体重减轻
? 于××，女性，55岁。 ? 现病史缘于入院前4年无明显诱因出现口渴、多饮，每日 饮水量约2500ml，伴尿量增加，与饮水量大致相当。无明 显多食。到当地医院就诊，查空腹血糖12.0mmol/L，明确 诊断为糖尿病。患者自服多种降糖药物（具体药名及剂量 诉不清），未控制饮食，未监测血糖，无意识不清、恶心 呕吐。入院前2日到我院复查血糖，测空腹血糖 16.0mmol/L，早餐后2小时血糖22.23mmol/L。故为求进一 步调整血糖而入我院。病程中无心慌、气短，无肢体浮肿， 无视力减退，无肢体末端麻木、疼痛。 ? 家族史无糖尿病家族史。

3

体格检查和实验室检查
T 36.8℃，P 80次/分，R 18次/分，Bp 120/70mmHg。口唇无发绀，视野正常，两 肺呼吸音清，未闻及干、湿音。心率80次/ 分，节律规则，A2=P2，各瓣膜听诊区未闻 及杂音及额外心音。腹软，无压痛，肝、 脾肋下未触及，肾区无叩痛，双下肢无浮 肿。 实验室检查未见明显异常

4

问题1 糖尿病的主要临床表现是？
? 1型糖尿病通常起病急，有明显的多饮、多尿、多 食、消瘦及乏力（三多一少）症状。可伴有视力 模糊、皮肤感觉异常和麻木，女性患者可有外阴 瘙痒。 ? 2型糖尿病一部分亦可出现典型的三多一少症状， 在体重减轻前常先有肥胖史。发病早期或糖尿病 前期，可出现午餐或晚餐前低血糖症状。但不少 患者可长期无明显症状，仅于体检或因其他疾病 检查始发现血糖升高，或因并发症就诊才诊断为 糖尿病。
5

问题2 糖尿病的诊断标准是？
糖尿病的典型三多一少症状加上 随机血糖≥11.1mmol/L； 空腹血糖≥7.0mmol/L； 口服75g葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖 值≥11.1mmol/L。

6

问题3 口服降糖药的种类
? 磺脲类用于有一定胰岛素分泌功能、肝、肾功能正常的 2型糖尿病病人。 ? 二甲双胍 肥胖的2型糖尿病病人为首选。肝、肾功能不 良、心肺疾病、休克等缺氧状态为禁忌。高龄患者慎用。

? α-糖苷酶抑制剂 本品尤适于餐后血糖高的2型糖尿病， 老年人应用安全，但有明显消化道症状者禁用。
? 胰岛素增敏剂 本品除降糖外，尚有降压、调脂及减轻 胰岛素抵抗（提高胰岛素敏感性）的作用。 ? 格列奈类 本类为改善胰岛素I相分泌的餐时血糖调节剂。

7

问题4 胰岛素使用的适应症
? 1型糖尿病； ? 2型糖尿病胰岛功能差，饮食控制及口服降糖药不 能使代谢控制达标者； ? 2型糖尿病患者遇严重应激时（如较大手术、较严 重感染、心肌梗死、脑血管意外等）； ? 妊娠糖尿病或2型糖尿病伴妊娠和

分娩时； ? 2型糖尿病有严重心、眼、肾、神经等并发症； ? 2型糖尿病合并急性并发症，如酮症酸中毒、高渗 综合征；以及禁忌使用口服降糖药时，可改用胰 岛素。

8

案例短评
通过对本病例的学习，了解糖尿病的临、
床表现、诊断要点及主要治疗方法，

结合临床实践可进一步增强对上述问
题的理解和掌握。

9

血液系统疾病讨论

10

主诉：皮肤瘀点、瘀斑
? 赵×，女性，18岁。 ? 现病史患者3天前于口腔内发现两处血疱，伴双下 肢散在瘀点、瘀斑，不突出于皮肤表面，压之不褪 色，1天前就诊于我院门诊，查血常规示血小板重 度减低，建议住院治疗，随后患者就诊于某医院行 骨穿检查（患者家属叙述不清），考虑特发性血小 板减少性紫癜，给予激素（具体剂量不详）治疗1 次，今为求进一步诊治入我科，门诊以“血小板减 少待查”收入院，病程中有鼻衄1次，出血量少， 能自止，无头晕、乏力，无恶心、呕吐，无腹痛、 腹泻，无呕血，尿色正常，无全身骨痛。饮食睡眠 尚可，体重无明显下降。
11

既往史
20天前因无明显诱因出现发热，伴寒战， 体温最高37.6℃，无咽部疼痛，偶有咳 嗽，当地诊所考虑为“猩红热”后给予 “清热解毒药物”（具体药物剂量不详） 后症状好转。否认肝炎、结核病史。

12

体格检查和辅助检查
? 无贫血貌，双侧下肢散在大小不等的皮下 出血点，抽血及静点部位可见瘀斑，不突 出皮表，压之不褪色，浅表淋巴结未触及 肿大。口腔内可见两处血疱，咽无充血。 胸骨压痛阴性，心肺无异常。肝脾肋下未 触及，双下肢无浮肿。 ? 血常规：WBC 8.1×109/L，RBC 5.27×1012/L，HGB 138g/L，PLT 4.0×109/L。
13

问题1 患者的主要症状是什么？
? 患者主要症状是出血，主要为浅表出血， 表现为皮肤瘀点瘀斑、舌部血疱。

14

问题2 病史中有哪些值得注意的地方？
? 血管壁异常：是由于毛细血管通透性和脆性增加， 血管内红细胞和血浆外渗引起皮肤黏膜出血，如 过敏性紫癜。 ? 凝血异常：是由于凝血因子缺乏或功能异常导致 凝血障碍，如血友病等。 ? 血小板异常：包括数量和功能异常引起的止血障 碍，其中最常见的是血小板数量减少，常见于免 疫性血小板减少性紫癜（ITP）、白血病等。本例 患者血常规结果单纯血小板明显减少，首先考虑 ITP，但要注意除外其他血液病以及免疫性疾病， 以血小板减少为首发的表现。
15

问题3 根据患者血常规特点，考虑可 能为哪些疾病？
? 患者血常规表现为单纯血小板明显减少， 白细胞及红细胞没有改变，加上症状主要 表现为浅表轻度出血： ? 免疫性血小板减少性紫

癜； ? 脾功能亢进； ? 急性再生障碍性贫血； ? 急性白血病； ? SLE。
16

问题4 下一步应该做哪些检查？
? 尿常规、血生化、凝血象、抗核抗体系列、 骨髓穿刺及活检（染色体及融合基因待 定）、腹部彩超。

17

结果回示
? 骨髓象回报：骨髓增生活跃。粒系增生活跃，占 61.5％，各阶段比值及形态大致正常。红系增生 活跃，占28.5％，以中晚幼红细胞增生为主，形 态未见异常，淋巴细胞、单核细胞比值及形态大 致正常。可见巨核细胞115个，未见产板巨核细 胞； ? 抗核抗体阴性； ? 血生化阴性； ? 尿常规未见异常； ? 腹彩肝脾不大。
18

问题5 结合检查结果，该患者目前诊断何病？
结合患者的骨髓象：巨核细胞数量增多，未 见产板巨核细胞，考虑患者巨核细胞成熟不 良。 抗核抗体阴性，血生化阴性，尿常规未见异 常，腹彩肝脾不大，排除继发性血小板减少 症，故诊断为特发性血小板减少性紫癜 （ITP）。
19

问题6 该患者应如何治疗？
ITP的一线治疗：激素单用或联合应用丙种
球蛋白冲击，强的松1mg/kg口服或甲强龙

静点（强的松5mg =甲强龙4mg ），急症出
血严重可加用丙球0.4g/kg静点3-5天快速升

高血小板。

20

泌尿系统疾病讨论

21

主诉：发现肉眼血尿30年，间断水 肿10余年，乏力2个月
? 董××，女性，57岁。 ? 现病史缘于30年前“感冒”后出现肉眼血尿，为全程肉眼血尿，伴有 腰痛、尿频、尿急、尿痛及发热、寒战，最高体温39℃，就诊于某医 院，化验尿蛋白2+、红细胞及白细胞高，诊断为“肾炎”，予以青霉 素等药物治疗后上述症状消失，复查尿常规仍尿蛋白2+，此后多次复 查尿蛋白2+，有时潜血阳性。10多年前开始间断出现双下肢水肿，诊 断为“慢性肾小球肾炎”，间断用中药治疗。20个月前下肢水肿加重， 并出现眼睑水肿，就诊于某医院，测血压170/100mmHg,化验尿蛋白 2+、血肌酐超过200μmol/L，予以降压、排毒、对症治疗1个月，病情 好转，复查肾功能指标无明显变化。2个月前开始出现乏力，有时恶 心，复查血肌酐860μmol/L（男性：44-133umol/L 女性：70106umol/L），为系统治疗入院。病程中有皮肤瘙痒，偶有头晕。 ? 既往史身体健康。
22

体格检查和辅助检查
? T 36.7℃，P 60次/分，R16次/分，Bp 190/100mmHg。中度贫血貌，眼睑无水肿，双肺 未闻及干湿音，心率60次/分，律整，腹软，无压 痛，肝脾未触及，各输尿管点无压痛，双肾区叩 痛阳性，双下肢轻度可凹陷性水肿。 ? 血常规WBC 6.0×109/L、RBC 2.56×1012/L、HGB 83g/L、PLT 177.0×109/L；尿常规PRO 3+、BLD 2+、WBC 65/HPF；肾功能 CRE 860μmol/L、 BUN 25.1mmol/L、UA 680.6μmol/L；血钙 2.

08mmol/L。
23

问题1 该病例有哪些临床特点？
? 中年女性； ? 病程较长； ? 以慢性肾炎综合征为主要表现，即血 尿、蛋白尿、水肿、高血压及肾功能 异常； ? 化验有贫血、酸中毒及低钙。

24

问题2 为明确诊断应追问哪些病史？
①有无反复尿路刺激征及夜尿增多； ②有无光过敏、反复口腔溃疡、关节痛等继发肾病表现 ③有无胸闷、气短、呼吸困难等心衰表现； ④有无肝病病史； ⑤有无高血压、糖尿病家族史； ⑥有无肾毒性药物服用史； 经追问病史得知该患者无继发肾病表现，无胸闷、气 短、呼吸困难，无肝病病史，无高血压、糖尿病家族 史，无长期服用冠心苏合丸、解热镇痛剂等肾毒性药 物服用史。
25

问题3 为明确诊断应做哪些辅助检查？
24小时尿蛋白定量（正常值？）、中段尿培 养、肝功能、血糖、血脂、无机磷、乙肝病 毒标志物、甲状旁腺素、血清蛋白电泳、胸 片、心电、腹部超声等。

26

结果如下
? 胸片示两肺纹理增强，余无异常；心电图正常； ? 彩超示左肾大小80×40mm、右肾大小78×38mm，双肾实 质回声增强，其内结构欠清，双输尿管无扩张，双肾内血 流减少，膀胱未见异常； ? 24小时尿蛋白定量1.35g； ? 尿培养无菌生长； ? 血磷2.11mmol/L； ? 甲状旁腺素27.84pmol/L； ? 肝功能、血糖、血脂、蛋白电泳、凝血常规正常， ? 乙肝六项、丙肝抗体、梅毒螺旋体、人免疫缺陷病毒抗体 阴性。
27

问题4 结合该患者病史特点，临床诊断首先 考虑的是什么？其诊断依据是什么？

? 该患临床诊断首先考虑慢性肾衰竭 （尿毒症期）， ? 诊断依据：①病史长；②化验肾功能 血肌酐超过707μmol/L；③泌尿系彩超 提示双肾缩小，血流减少；④有贫血、 高磷、低钙、酸中毒及甲状旁腺素升 高。
28

问题5 原发病诊断及依据是什么？ ? 原发病诊断为慢性肾小球肾炎， ? 诊断依据：患者有慢性肾炎综合征表 现（血尿、蛋白尿、水肿、高血压及 肾损害），尿蛋白较多，曾于多家医 院诊断此病，无其他继发肾病表现， 血γ球蛋白不高，高血压病史短，无高 血压家族史，排除其他继发肾病。

29

肾病综合征
是指由多种病因引起的，以肾小球 基膜通透性增加伴肾小球滤过率降 低等肾小球病变为主的一组综合征。 肾病综合征不是一独立性疾病，而 是肾小球疾病中的一组症候群。典 型表现为大量蛋白尿、低白蛋白血 症、高度水肿、高脂血症。
30

问题6 需与哪些疾病鉴别？
? 慢性肾盂肾炎 ? 高血压肾病

31

慢性肾盂肾炎
此病女性为易感人群，患者曾有尿路刺激征， 现尿常规白细胞高；但此病先累积小管后损 害小球，故

尿改变轻，尿蛋白少，尿比重低， 常反复发作尿路刺激征，彩超提示双肾非对 称缩小；患者30年来多次查尿常规尿蛋白2+， 不支持此病，但慢性肾脏病常合并尿路感染， 本患者尿培养无菌生长，一方面不能除外假 阴性结果，另一方面考虑可能肾小球基底膜 屏障受损后尿白细胞漏出。
32

高血压肾病
此病是因为患者有高血压，但一般高血 压需10年以上才出现肾损伤，先表现肾 小管损害后有肾小球损害，临床表现为 尿蛋白量相对减少，尿比重可减低，尿 酸多升高，但患者发现高血压不到2年， 无高血压家族史，尿蛋白较多，均不支 持。

33

案例短评
? 这是一个典型的慢性肾小球肾炎、慢性肾衰 竭-尿毒症期的病例，通过本病例可以掌握 慢性肾衰的诊断流程。 ? 根据：病史长、血肌酐高、泌尿系彩超提示 双肾缩小，血流减少，有贫血、高磷、低钙、 酸中毒及甲状旁腺素升高等慢性肾衰表现诊 断慢性肾衰竭。 ? 通过化验肾功能血肌酐超过707μmol/L可以 判定慢性肾衰的分期为尿毒症期，需考虑替 代治疗。
34

谢

谢

35

本文标题：病例讨论-儿科学病例讨论病历库75
本文地址： http://www.61k.com/1139263.html