一 : 胸腺癌的诊断和治疗

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胸腺癌的诊断和治疗

胸腺癌不是一种常见的疾病，在胸腺肿瘤比较集中的一些医疗中心，遇见的比较多。胸腺癌的临床表现与胸腺瘤很相似，除有纵隔结构转移症状较频繁，且进展较快的特点外,胸腔外转移或临床转移的证据也更有可能在诊断中出现。重症肌无力、后天性红细胞再生不良或低丙种球蛋白血症与胸腺癌的联系尚未见报道。

对该病的认识经过了几个发展阶段，早期对胸腺疾病的分类并不清楚，尤其侵袭胸腺瘤与胸腺癌并不清楚，所以早期的文献报道里对于瘤和癌比较模糊。最近这两个概念分的比较清楚，胸腺瘤与侵袭胸腺瘤或者恶性胸腺瘤，从生物学行为和预后来讲，是完全两个不同的疾病。

左图是胸腺的解剖结构，胸腺在一个狭小的区域内，它所比邻的关系，前面是胸骨，后面和下面是心脏、大血管，两侧是肺，两侧缘是两根重要的膈神经。它的解剖特点和区域，决定了胸腺肿瘤的一些症状，如肿瘤的压迫症状。

一、胸腺肿瘤的临床表现及诊断

（一）胸腺肿瘤的特点：

1. 胸腺肿瘤种类比较多

最多见的是胸腺瘤，畸胎瘤也多见，另外还有胸腺癌、胸腺类癌，一些胸腺的脂肪瘤或者脂肪肉瘤，以及胸腺的毛细血管瘤等。

2. 胸腺瘤分侵袭性胸腺瘤和非侵袭性胸腺瘤，侵袭性胸腺瘤原来也叫恶性胸腺瘤，因为恶性的胸腺瘤与胸腺癌不容易区别，现在一般认为是侵袭性的胸腺瘤。侵袭胸腺瘤可以认为是一种低度恶性的恶性肿瘤，非侵袭性胸腺瘤是一种良性的肿瘤。

3. 合并瘤外综合征，有这些综合征的病人合并肿瘤的机会比较大，它们之间的关系比较复杂，有些肿瘤与综合征有明确的相关性，手术切掉有明显的改善。有些没有明显相关性，只是这两个疾病同时发生或者伴随发生的比例比较高。常见的瘤外综合征有重症肌无力，胸腺瘤大概有 20% 到 30% 的人合并有肌无力。

另外，还合并有纯红细胞再生障碍性的贫血，低γ球蛋白血症，其他的一些疾病，如硬皮病、皮肌炎，甚至一些恶性肿瘤，如肺癌、血管癌都容易发生在有胸腺肿瘤疾病的病人身上。这些疾病的发生与胸腺本身的免疫器官的特征可能有一定的相关性，但是瘤外综合征发生的原理、机制，目前还不清楚，所以手术的效果有时有效，有些病人无效。

（二）胸腺肿瘤的临床表现

1. 与解剖结构有关系，狭小的空间容易产生压迫症状，包括胸痛、胸闷、呼吸困难，甚至

引起吞咽不畅，或者引起声音嘶哑、瞳孔缩小等霍纳综合征。另外，因为比邻着上腔静脉、左右无名静脉，上腔静脉梗阻可以引起颜面部的肿胀，上肢的肿胀。

2. 特殊的症状

（ 1 ）畸胎瘤，咳出油脂样液、毛发对确诊有价值。

（ 2 ）重症肌无力， 重症肌无力病人合并胸腺瘤的比例比较高，有肌无力的病人也要常规做胸部的 CT ，看有没有胸腺性的肿瘤或者胸腺的增生。

（ 3 ）甲亢， 颈部正常、甲状腺正常的甲亢，要考虑有没有胸部的异位的或者迷走的甲状腺瘤的可能性，也要做胸部的检查。

（ 4 ）嗜铬细胞瘤， 还有些病人有波动性的高血压，也可能会有胸部的、胸腺区的嗜铬细胞瘤，这些非常少见。

（二）胸腺肿瘤的诊断

1.X 线检查包括胸片的正位和侧位片。

由于胸骨的阻挡，所以比较小的肿瘤或者比较靠近正中的肿瘤，胸腺的正位片不容易发现。 现在很多的体检，胸部 X 线检查强调侧位。因为胸腺是一个退化的器官，胸前三角，是一个透光比较高的区域，所以这时候如果有肿瘤出现，会有比较明显的高密度影子，所以侧位片对于胸腺肿瘤的诊断价值更大。只拍正位片或者只做胸部正面的透视是远远不够的，这是胸腺的肿瘤 X 线常常漏诊的主要原因。

2.CT 扫描，有平扫和增强。

增强的目的是为了分清：一是肿瘤的血供，血运是否丰富可以判断肿瘤的良恶性；另外，与主要大血管的关系，尤其是与腔静脉的系统，如左无名静脉、右无名静脉和上腔静脉的关系，还有心包、心脏和主动脉弓的关系都可以得到明确的信息提示。

3.MR 检查，磁共振对于分清肿瘤的质地、特性、肿瘤和大血管的关系是非常好的检查。胸部或肺部的疾病，磁共振的检查作用非常有限，并不优于 CT 。但是纵隔的疾病，磁共振的检查会有较大的帮助。

4.PET/PET-CT 检查

PET 是根据肿瘤的代谢特点设定的一种检查方法，它对于区分良恶性的肿瘤很有帮助，一般胸腺良性的肿瘤代谢比较低，很少有明显的放射浓聚。而胸腺癌代谢增生明显活跃，往往可以有高代谢的现象，所以 PET 检查对于区分良、恶性有很大的帮助。

5. 病理学诊断

病理学诊断是制定治疗方案的重要依据。因为纵隔肿瘤比较复杂，肿瘤种类很多，有些需要手术，有些不需要手术，或者不优选手术。

6. 双上肢静脉造影（上腔静脉闭塞病例）

上腔静脉闭塞或者上腔静脉综合征的病人，表现为头面部的肿胀，或者胸前区颈部的血管充盈，血管增生。双上肢的静脉造影一方面可以发现病人的回流代偿血管是否丰富，另一方面对于手术方案的制定，尤其是双侧的无名静脉人工血管架桥的位置，人工血管的位置，都很有帮助。

（三）病理学诊断方法

常用 CT 引导下穿刺活检病理诊断：

1. 早期用细针穿刺，准确性比较低，原因一是细胞学的诊断比较困难，另外一个是前纵隔的肿瘤种类及成分比较复杂。

2. 粗针穿刺准确性有增加，到 85% 以上，可以取得组织学的诊断，所以大大提高了诊断的准确性。由于穿刺的风险相对比较低，粗针穿刺诊断是标准的病理学的诊断办法。

但有些疾病，如淋巴性的疾病，穿刺诊断往往不能达到满意的效果，这时需要大块的组织做病理检验才能得出明确的结论。尤其是淋巴瘤的分型，纵隔镜或者前胸小切口的活检病理诊

断就非常必要，因为大块的组织学的病理诊断对于疾病的性质的确定和分型都非常有帮助。

二、胸腺癌

是来源于胸腺上皮细胞的纵隔恶性肿瘤 , 其病理组织学上表现为明显不同于胸腺瘤的恶性生物学行为，也有别于非胸腺上皮来源的肿瘤 ( 如淋巴瘤、精原细胞瘤、脂肪瘤等） 胸腺癌的发生并不多见，在纵隔肿物中约占 2-4%, 在胸腺肿瘤中占 15-20% 。

（一）胸腺癌的组织学类型

胸腺癌的组织学类型比较复杂，最常见的主要有 6 、7 种，如淋巴上皮样鳞癌、胸腺角化鳞癌、基底细胞样鳞癌、胸腺透明细胞癌，还有胸腺的粘液表皮样癌、胸腺肉瘤样癌。还有一种胸腺类癌，这种类癌往往合并一些类癌综合征，最多见的是柯兴。类癌与类癌综合征并不是一对一的关系，很多病人有柯兴，有胸腺的类癌，但是切掉类癌之后，柯兴并没有完全缓解。此外，少见的有小细胞癌、腺鳞癌及腺癌，胸腺癌的病理类型不同，其预后及对治疗的反应也不同。

（二）胸腺癌的诊断 - 症状

胸腺癌的诊断，从临床症状表现来看，较常见症状：前胸部隐痛、胸闷、咳嗽、气短、头面部肿胀、声音嘶哑等。但是，四分之一的患者没有任何症状。偶尔体检发现，或者做别的检查时候发现。

一般认为，胸腺瘤常合并重症肌无力，偶尔见伴有重症肌无力的胸腺癌。类癌患者有时可伴有类癌综合征。

因为胸腺生长的位置比较隐蔽，又没有任何的症状。临床上的早期病变，主要靠体检时检查发现，强调体检一定要有胸片的正侧位或者是 CT 的检查，才能发现比较早的，比较小的胸腺癌。

（三）胸腺癌的影像学表现

胸腺位于前纵隔或前上纵隔的区域，所以胸腺癌也是位于前纵隔。 40% 的肿瘤密度不匀，往往里面有坏死或者血供丰富的区域，病例无明显钙化。 PET 检查呈现高代谢特点，有放射性浓聚。

因此侵袭性的前纵隔肿瘤和肿瘤无钙化，且可密度

不匀是其特点 , 在鉴别诊断中起重要作用。

右图是典型胸腺癌的病人，前纵隔有一个肿块，其形状不规则，密度欠均匀。在增强 CT 里，上腔静脉闭塞，说明肿瘤已经侵犯到上腔静脉。引起周边的血管代偿回路增加，皮下的血管明显增生，内乳血管明显增粗，前纵隔两侧肺门血管明显增多强化，都是由于上腔静脉堵塞之后，上半身的血液的回流的通路的重新建立。说明疾病已经持续较长时间，血液回流的通路已经建立的比较充分。

（四）胸腺癌的临床特点

1. 发病年龄较良性肿瘤偏大，多见于 40 岁以上。

2. 侵袭性强，易侵及周围组织 , 易复发转移。

最容易侵犯的脏器有：大的血管、腔静脉系统，两侧的肺，纵隔胸膜肺、心包。胸腺癌的复发转移与侵袭胸腺瘤不同。侵袭性胸腺瘤的复发和转移在肿瘤的局部以及胸膜腔，引起种植性的转移，但是侵袭性胸腺瘤很少经过血液远处转移。胸腺癌完全不一样，胸腺癌的转移除了局部的一些复发、种植以外，还容易通过血液达到全身的转移、扩散。

3. X 线检查可发现肿瘤密度不均。

4. 瘤外表现及综合征发生率低。

5. 预后差。

以下不属于胸腺癌临床特点的是（）

A. 发病年龄较良性肿瘤偏大，多见于40岁以上

B. 预后好

C. 侵袭性强，易侵及周围组织,易复发转移

D. X线检查可发现肿瘤密度不均

正确答案：B

解析：胸腺癌发病年龄较良性肿瘤偏大，多见于40岁以上，侵袭性强，易侵及周围组织,易复发转移，X线检查可发现肿瘤密度不均，但胸腺癌的预后差，故B错。

三、胸腺癌的治疗

（一）胸腺癌的手术治疗

手术治疗是胸腺癌的首选治疗方式，除非病人已经转移、扩散，属于晚期的病例，或者局部侵犯非常重，不合适做手术。

早期发现和彻底切除是提高生存率的关键，因为胸腺癌的预后非常差，提高生存率的关键是要早期发现和彻底切除。

近年来，利用血管外科技术进行血管置换，扩大了手术指征 , 部分患者预后得到改善。对于胸腺癌侵袭到上腔静脉系统的病例，大部分都可以得到手术的治疗机会。但侵犯动脉系统手术的价值不大，所以侵犯动脉系统的胸腺癌不主张手术。

胸腺癌扩大切除 --- 上腔静脉系统人工血管置换

上图是胸腺癌扩大切除 --- 上腔静脉系统人工血管置换的病例。可以看到，把肿瘤彻底清除之外，暴露的相邻的组织器官，下方的心脏、主动脉弓以及主动脉的分支。右侧的无名动脉和左侧的颈内动脉，这两根血管桥重建的方式各家医院不太一样，有些主张外向的重建，就是模仿双侧无名静脉或者上腔静脉的 Y 形结构。我们主张分支重建，左侧的无名静脉与右心耳做一个搭桥，优点是在肿瘤完全阻断上腔之前，做部分的转流。这样可以增加安全手术操作的时间，避免因为上腔静脉完全阻断的时间限制，增加手术的并发症。

血管架桥或者血管置换的材料也很多，我们用的是带有外膜支架的人工血管，避免血管的塌陷、血栓的形成，保持血管的外形。还有些材料，如心包或自体的心包。

完全用人工血管之后，涉及到抗凝的问题。人工血管置换以后，抗凝问题也有很多的争论，但趋向于长期的正规的抗凝，避免血栓的形成。

再来看手术术野的两侧，用丝线牵拉着两根神经，这两根神经就是两侧的迷走神经。迷走神经的分支有两根，返神经支配喉部、声带运动。迷走神经在胸腺癌的手术中，因为解剖位置比较深，涉及到动脉，所以要注意保护这些神经。深面发光的是气管。所以胸腺癌与胸腺肌无力或者单纯胸腺的扩大切除不一样，胸腺的切除手术解剖的层面是在动脉的前面，静脉的水平。而胸腺癌的手术要涉及到动脉的深面或气管的前面，对于解剖层次的要求更高，损伤的组织器官可能会更多，所以胸腺癌的手术要复杂的多。我们把整个前纵隔胸腺的胸腺肿瘤、前纵隔的脂肪，包括淋巴结都做了清扫，来保证手术的彻底。

术后造影检查 ------ 人工血管保持通畅

上图是术后的抗凝之后的造影检查。可以看到血管通畅，同时因为主通道通畅，它的代偿分支的血管慢慢闭合。所以，两侧的无名静脉分别重建之后，血管通畅，这样改善了病人的生活质量。

（二）胸腺癌的放射治疗

临床上有些医生主张术前放疗，术前的放疗对于提高手术的切除率有一定效果，对于侵袭性非常强的病例，尤其考虑到侵犯到动脉系统的时候，有助于提高手术的切除率。术后放疗，有可能提高生存率，但是更确定的是控制局部复发有一定效果。

鳞状细胞癌对于放疗比较敏感。所以，放射性的治疗术后的常规辅助治疗来进行。

（三）胸腺癌的化疗及其他

化疗仅对胸腺未分化癌有效，对于常见的鳞癌效果有限。但是对一些复发的、转移性的胸腺癌，化疗也是治疗的选择，会有一定的效果。胸腺肿瘤血供来源于双侧乳内动脉 , 故可行导管化疗 , 提高疗效。

对于胸膜种植的病例可以用些热灌注化疗，对于减少胸水、控制肿瘤有一定的效果。

四、胸腺癌的预后

胸腺癌的预后非常差，类似于肺癌或者比肺癌稍差。侵袭性胸腺瘤是一种低度恶性的胸腺肿瘤，它的预后较好。原因是它侵袭性稍差，另外对于术后辅助性治疗的效果，如放疗或化疗效果都比较好。

肿瘤大小、病理类型、手术方式、侵袭范围、是否复发转移等对预后影响较大。分化好的鳞癌 , 低度恶性的粘液表皮样癌，基底样癌预后较好。

有长期存活病例， 5 年以上生存利率约 20% 。多数病例短期内（ 1-3 年）死于肿瘤局部复发或转移。

二 : 2013强直性脊柱炎诊断及治疗指南

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强直性脊柱炎诊断及治疗指南

中华医学会风湿病学分会

１概述强直性脊柱炎（ａｎｋｙｌｏｓｉｎｇｓｐｏｎｄｙｌｉｔｉｓ，ＡＳ）是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并町伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和强直。［www.61k.com]ＡＳ的患病率在各闷报道不一，１３本本土人为０．０５％～０．２％，我国患病率初步调查为０．３％左右。本病男女之比约为２～３：１，女性发病较缓慢且病情较轻。发病年龄通常在１３。３１岁，高峰为２０～３０岁．４０岁以后及８岁以前发病者少见。

ＡＳ的病阂未明。从流行病学调查发现．遗传和环境冈素在本病的发病中发挥作用。已证实，ＡＳ的发病和人类白细胞抗原（ＨＬＡ）一Ｂ２７密切相关。并有明显家族聚集倾向。健康人群的ＨＬＡ—Ｂ２７阳性率闪种族和地区不同差别很大，如欧洲的白种人为４％～１３％，我困为２％一７％，可是ＡＳ患者的ＨＬＡ—Ｂ２７的阳性率在我国患者高达９０％左右。ＡＳ的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎。脊柱受累晚期的典型表现为“竹节样改变”。外周关节的滑膜炎在组织学上与类风湿关节炎（ＲＡ）难以区别。肌腱端病为本病的特征之一。２临床表现

本病发病隐袭。患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和（或）晨僵，半夜痛醒。翻身困难，晨起或久坐后起，证时腰部晨僵明硅，但活动后减轻。部分患者有臀部钝痛或骶髂部剧痛。偶尔向周边放射。咳嗽、打喷嚏、突然扭动腰部疼痛可加重。疾病早期臀部疼痛多为一侧呈间断性或交替性疼痛．数月后疼痛多为双侧呈持续性。多数患者随病情进展由腰椎向胸、颈部脊椎发展，则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。

２４％，７５％的ＡＳ患者在病初或病程中出现髋关节和外周关节病变，其中膝、踝和肩关节居多，肘及手、足小关节偶有受累。外周关节病变多为非对称性，常只累及少数关节或单关节，下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征之一。

髋关节和膝以及其他关节的关节炎或关节痛多出现在发病

早期，较少或几乎不引起关节破坏和残疾。髋关节受累占３８％～６６％，表现为局部疼痛、活动受限、屈曲挛缩及关节强直，其中大多数为双侧，而且９４％的髋部症状起于发病后前５年内。发病年龄较小及以外周关节起病者易发生髋关节病变。１／４的患者在病程中发牛眼色素膜炎，单侧或双侧交替，可反复发作甚至．Ⅱ丁致视力障碍。

本病的伞身表现轻微，少数芎症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱端病在本病常见。神经系统症状来自压迫性脊神经炎或坐骨

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７－７４８０．２０１０．０８．０１２

万方数据

?诊治指南?

神经痛、椎骨骨折或不全脱位以及码尾综合征，后者可引起阳萎、夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝、踝反射消失。极少数患者出现肺上叶纤维化，有时伴有空洞形成而被误认为结核，也可因并发霉菌感染而使病情加剧。主动脉瓣闭锁不全及传导障碍见于３．５％。１０％的患者。Ａｓ可并发ＩｇＡ肾病和淀粉样变性。３诊断要点

３．１

临床诊断线索：对本病诊断的主要线索基于患者的症

状、体征、关节外表现和家族史。ＡＳ最常见的和特征性的早期主诉为下腰背晨僵和疼痛。由于腰背痛是普通人群中极为常见的一种症状，但大多数为机械性非炎性背痛，而本病则为炎性疼痛。２００９年国际Ａｓ评估丁作组（ＡＳＡＳ）炎性背痛专家

推荐诊断炎性背痛标准为：以下５项中至少满足４项：①发病年龄＜４０岁；②隐匿起病；③症状活动后好转；④休息时加重；⑤夜间痛（起床后好转）。符合上述５项指标中的４项，诊

断ＡＳ炎性背痛。其敏感性为７９．６％，特异性为７２．４％。３．２体格检查：骶髂关节和椎旁肌肉压痛为本病早期的阳性体征。随病情进展可见腰椎前凸变平。脊柱各个方向活动受限，胸廓扩展范丽缩小，颈椎后突。以下几种方法町用于检查

骶髂关节压痛或脊柱病变进展情况：①枕擘试验：健康人在

立正姿势双足跟紧贴墙根时，后枕部应贴近墙壁而无间隙。而颈假直和（或）胸椎段畸形后凸者该间隙增大至儿厘米以

上，致使枕部不能贴壁。②胸廓扩展：在第４肋问隙水平测量

深吸气和深呼气时胸廓扩展范围，两者之差的正常值不小于

２．５

ｃｍ，而有肋骨和脊椎广泛受累者则胸廓扩展减少。③

Ｓｃｈｏｂｅｒ试验：于双髂后上棘连线中点上方垂直距离ｌ０ｃｍ处作出标记，然后嘱患者弯腰（保持双膝直立位）测苗脊柱最大前屈度．正常移动增加距离在５ｃｍ以上，脊柱受累者则增加距离＜４ｃｍ。④骨盆按压：患者侧卧，从另一侧按压骨盆可引

起骶髂关节疼痛。⑤Ｐａｔｒｉｃｋ试验（下肢“４”字试验）：患者仰

卧，一侧膝屈曲并将足跟放置到对侧伸直的膝上。检查者用一只手下压屈曲的膝（此时髋关节在屈曲、外展和外旋位），并用另一只手压对侧骨盆，可引出对侧骶髂关节疼痛则视为阳性。有膝或髋关节病变者也不能完成“４”字试验。

３．３影像学检查：Ｘ线变化具有确定诊断意义。ＡＳ最早的变化发生在骶髂关节。Ｘ线片显示骶髂关节软骨下骨缘模糊，骨质糜烂，关节间隙模糊，骨密度增高及关节融合。通常按ｘ线片骶髂关节炎的病变程度分为５级：０级：正常；Ｉ级：可疑；Ⅱ级：有轻度骶髂关节炎；Ⅲ级：有中度骶髂关节炎；ＩＶ级：关节融合强直。脊柱的ｘ线片表现有椎体骨质疏松和方形变，

强直性脊柱炎诊断 2013强直性脊柱炎诊断及治疗指南

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椎小关节模糊，椎旁韧带钙化以及骨桥形成。晚期广泛而严重的骨化性骨桥表现称为“竹节样脊柱”。耻骨联合、坐骨结节和肌腱附着点（如跟骨）的骨质糜烂，伴邻近骨质的反应性硬化及绒毛状改变，可出现新骨形成。对于临床早期或可疑病例．叮选择ＣＴ或磁共振成像（ＭＲＩ）检查，由于ＣＴ的辐射较普通ｘ线大，应仅作为诊断使用，不应反复检查。

３．４实验室检查：活动期患者町见红细胞沉降率（ＥＳＲ）增快，Ｃ反应蛋白（ＣＲＰ）增高。轻度贫血和免疫球蛋白轻度升

高。类风湿因子（ＲＦ）多为阴性，但ＲＦ阳性并不排除Ａｓ的诊

断。虽然Ａｓ患者ＨＬＡ—Ｂ２７阳性率达９０％左右，但无诊断特异性。因为健康人也有阳性。ＨＬＡ—Ｂ２７阴性患者只要临床表现和影像学检查符合诊断标准，也不能排除ＡＳ可能。４诊断标准

近年来较多用１９８４年修订的Ａｓ纽约标准。对一些暂时不符合上述标准者，可参考有关脊柱关节病（ＳｐＡ）的诊断标

准，主要包括Ａｍｏｒ、欧洲脊柱关节病研究组（ＥＳＳＧ）和２００９

年ＡＳＡＳ推荐的中轴型ＳｐＡ的分类标准，后两者分述如下。４．１１９８４年修订的ＡＳ纽约标准：①下腰背痈持续至少３个

月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；②腰椎在前后和侧屈方

向活动受限；③胸廓扩展范嗣小于同年龄和性别的正常值；④双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级。如患者具备④并分别附加①～③条中的任何１条可确诊为ＡＳ。

４．２

ＥＳＳＧ诊断标准：炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为

主的滑膜炎，并附加以下任何ｌ项，即：①阳性家族史；②银屑病；③炎性肠病；④关节炎前１个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻；⑤双侧臀部交替疼痛；⑥肌腱端病；⑦骶髂关节炎。符合者町列入此类进行诊断和治疗，并随访观察。

４．３

２００９年ＡＳＡＳ推荐的中轴型ＳｐＡ的分类标准：起病年

龄＜４５岁和腰背痛Ｉ＞３个月的患者，加上符合下述中１种标

准ｇ①影像学提示骶髂关节炎加上≥１个下述的ＳｐＡ特征；②ＨＬＡ—Ｂ２７阳性加上≥２个下述的其他ＳｐＡ特征。其中影像学提示骶髂关节炎指的是：①ＭＲ！提示骶髂关节活动性（急性）炎症，高度提示与ＳｐＡ相关的骶髂关节炎或②明确的

骶髂关节炎影像学改变（根据１９８４年修订的纽约标准）。

ＳｐＡ特征包括：①炎性背痛；②关节炎；③起止点炎（跟腱）；④眼葡萄膜炎；⑤指（趾）炎；⑥银屑病；⑦克罗恩病，溃疡性结肠炎；⑧对非甾体抗炎药（ＮＳＡＩＤｓ）反应良好；⑨ＳｐＡ家族史；①ＨＬＡ—Ｂ２７阳性；⑩ＣＲＰ升高。

５鉴别诊断

５．１椎间盘突出：是引起腰背痛的常见原因之一。该病限于脊柱，无疲劳感、消瘦、发热等全身表现，多为急性发病，多只限于腰部疼痛。活动后加重，休息缓解；站立时常有侧曲。触诊在脊柱骨突有ｌ一２个触痛扳机点。所有实验室检查均正常。它和ＡＳ的主要区别叮通过ＣＴ、ＭＲ！或椎管造影检查得到确诊。腰部ｘ线椎间隙狭窄或前窄后宽或前后等宽；椎体缘后上或下角屑样增生或有游离小骨块；ＣＴ町证实。

５．２弥漫性特发性骨肥厚（ＤＩＳＨ）综合征：发病多在５０岁以上男性，也有脊椎痛、僵硬感以及逐渐加重的脊柱运动受限。

万方数据

其临床表现和ｘ线所见常与Ａｓ相似ｊ但是，该病ｘ线可见韧带钙化。常累及颈椎和低位胸椎，经常可见连接至少４节

椎体前外侧的流注形钙化与骨化，而骶髂关节和脊椎骨突关

节无侵蚀，晨起僵硬感不加重，ＥＳＲ正常及ＨＬＡ—Ｂ２７阴性。

５．３髂骨致密性骨炎：多见于中、青年女性，尤其是有多次怀

孕、分娩史或从事长期站立职业的女性。主要表现为慢性腰骶部疼痛．劳累后加重，有自限性。临床检查除腰部肌肉紧张外无其他异常。诊断主要依靠前后位ｘ线片．典型表现为在髂骨沿骶髂关节之中下２／３部位有明显的骨硬化区，呈三角形者尖端向上，密度均匀，不侵犯骶髂关节面，无关节狭窄或糜烂，界限清楚，骶骨侧骨质及关节间隙正常。

５．４其他：ＡＳ是ＳｐＡ的原型，在诊断时必须与骶髂关节炎相

关的其他ＳｐＡ如银屑病关节炎、肠病性关节炎或赖特综合征

等相鉴别。此外，脊柱骨关节炎、ＲＡ和结核累及骶髂关节或脊柱时，需进一步根据相关的其他ＩＩ每床特征加以鉴别。６治疗目标、方案及原则

６．１

ＡＳ患者治疗目标

①缓解症状和体征：消除或尽可能最大程度地减轻症状，如背痛、晨僵和疲劳。②恢复功能：最大程度地恢复患者身体功能。如脊柱活动度、社会活动能力和ｒ作能力。③防止关节

损伤：要防止累及髋、肩、中轴和外周关节的患者的新骨形

成、骨质破坏、骨性强直和脊柱变形。④提高患者生活质量：包括社会经济学因素、丁作、病退、退休等。⑤防止脊柱疾病

的并发症：防止脊柱骨折、屈曲性挛缩，特别是颈椎。６．２治疗方案及原则

ＡＳ尚无根治方法。但是患者如能及时诊断及合理治疗，可以达到控制症状并改善预后。应通过非药物、药物和手术等综合治疗，缓解疼痛和僵硬，控制或减轻炎症，保持良好的姿势，防止脊柱或关节变形，必要时矫止畸形关节，以达到改善和提高患者生活质量的目的。６．２．１非药物治疗

①对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划

中不可缺少的一部分，有助于患者主动参与治疗并与医师的

合作。长期计划还应包括患者的社会心理和康复的需要。②

劝导患者要合理和坚持进行体育锻炼，以取得和维持脊柱关节的最好位置，增强椎旁肌肉和增加肺活量，游泳是很好的

有效辅助治疗方法之一。③站立时应尽量保持挺胸、收腹和

双眼平视前方的姿势。坐位也应保持胸部直立。应睡硬板床，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位。枕头要矮，一旦出现

Ｊ：胸或颈椎受累应停用枕头。④对疼痛或炎性关节或软组织给予必要的物理治疗。⑤建议吸烟者戒烟，患者吸烟是功能

预后不良危险因素之一。６．２．２药物治疗

６．２．２．１

ＮＳＡＩＤｓ：可迅速改善患者腰背部疼痛和晨僵，减轻关

节肿胀和疼痛及增加活动范围，对早期或晚期ＡＳ患者的症状治疗都是首选的。其种类繁多。对Ａｓ的疗效大致相当。

ＮＳＡＩＤｓ不良反应中较多见的是胃肠不适，少数可引起溃疡；其他较少见的有心血管疾病如高血压等，可伴头痛、头

强直性脊柱炎诊断 2013强直性脊柱炎诊断及治疗指南

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晕，肝、肾损伤，血细胞减少、水肿及过敏反应等。医师应针对每例患者的具体情况选用一种ＮＳＡＩＤｓ药物。同时使用≥２种的ＮＳＡＩＤｓ不仅不会增加疗效，反而会增加药物不良反应．甚至带来严重后果。不管使用何种ＮＳＡＩＤｓ，不仅为了达到改善症状的目的，同时希望延缓或控制病情进展，通常建议较长时间持续在相应的药物治疗剂量下使用。要评估某个特定ＮＳＡＩＤｓ是否有效，应持续规则使用同样剂量至少２周。如１种药物治疗２－４周疗效不明显，应改用其他不同类别的ＮＳＡＩＤｓ。在用药过程中应监测药物不良反应并及时调整。６．２．２．２生物制剂：抗肿瘤坏死因子（ＴＮＦ）－ａ拮抗剂包括：依那西普（ｅｔａｎｅｒｃｅｐｔ）、英夫利西单抗（ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂ）和阿达木单抗（ａｄａｌｉｍｕｍａｂｏ其治疗ＡＳ已经过多项随机双盲安慰剂对照

试验评估，总有效率达５０％一７５％。应用方法参照“ＲＡ诊断及

治疗指南”，但英夫利西单抗的剂量通常比治疗ＲＡ用量大。

ＴＮＦ－ｅｔ拈抗剂治疗６～１２周有效者建议可继续使用。１种ＴＮＦ—Ｑ拈抗剂疗效不满意或不能耐受的患者可能对另１种制剂有较好的疗效。但其长期疗效及对ＡＳ中轴关节ｘ线病变的影响，尚待继续研究。研究提示最初的反应好的患者似乎可持续至少２年疗效。使用ＴＮＦ－ｃｔ拈抗剂也可以减少葡萄膜炎的复发频率。虽然建议ＴＮＦ－－ｅｔ拮抗剂仪应用于按照分类标准“诊断明确”的Ａｓ患者，有研究提示对于临床缺乏放射学典犁改变，符合ＡＳ分类标准中“可能”或ＳｐＡ标准的患者，下列情况下也可选用：已应用ＮＳＡＩＤｓ治疗，但仍有中重度的活动性脊柱病变；尽管使用ＮＳＡＩＤｓ和１种其他病情控制药仍有中重度的活动性外周关节炎。

ＴＮＦ—Ｏｔ拮抗剂最主要的不良反应为输液反应或注射点反应，从恶心、头痛、瘙痒、眩晕到低血压、呼吸困难、胸痛均可见。其他的不良反应有感染机会增加，包括常见的呼吸道感染和机会感染（如结核），但与安慰剂对比差异无统计学意义。治疗前筛查结核可明显减少ＴＮＦ－ａ拮抗剂治疗相关的结核发病率，现已成为常规。脱髓鞘病、狼疮样综合征以及充血性心力衰竭的加重也有报道，但发生率很低。用药期间要定期复查血常规、尿常规、肝功能、肾功能等。

６．２．２．３柳氮磺吡啶：可改善ＡＳ的关节疼痛、肿胀和发僵，并可降低血清ＩｇＡ水平及其他实验室活动性指标，特别适用于改善Ａｓ患者的外周关节炎。至今，本品对ＡＳ的中轴关节病

变的治疗作用及改善疾病预后的作用均缺乏证据。通常推荐

用量为每日２．０ｇ．分２－３次口服。剂量增至３．０异，ｄ，疗效虽可增加，但不良反应也明显增多。本品起效较慢，通常在用药后４．６周。为了增加患者的耐受性。一般以０．２５ｇ，每日３次开始，以后每周递增０．２５ｇ。直至Ｉ．０ｇ，每日２次，也可根据病情或患者对治疗的反应调整剂琶和疗程，维持ｌ。３年。为了弥补柳氮磺吡啶起效较慢及抗炎作用欠强的缺点，通常选用１种起效快的ＮＳＡＩＤｓ与其并用。本品的不良反应包括消化系

统症状、皮疹、血细胞减少、头痛、头晕以及男性精子减少及

形态异常（停药可恢复）。磺胺过敏者禁用。

６．２．２．４糖皮质激素：一般不主张口服或静脉全身应用皮质激素治疗ＡＳ。因其不良反应大，且不能阻止ＡＳ的病程。顽固

万方数据

性肌腱端病和持续性滑膜炎可能对局部皮质激素治疗反应

好。眼前色素膜炎可以通过扩瞳和激素点眼得到较好控制。对难治性虹膜炎可能需要全身用激素或免疫抑制剂治疗。对全

身用药效果不好的顽同性外周关节炎（如膝）积液可行关节腔内注射糖皮质激素治疗，重复注射应间隔３－４周，一般不超过２。３次，年。同样，对顽固性的骶髂关节痛患者，可选择ＣＴ

引导下的骶髂关节内注射糖皮质激素。类似足跟痛样的肌腱端病也可局部注射糖皮质激素来进行治疗。

６．２．２．５其他药物：部分男性难治性ＡＳ患者应用沙利度胺

（ｔｈａｌｉｄｏｍｉｄｅ）后，临床症状、ＥＳＲ及ＣＲＰ均明显改善。初始剂

量５０，ｒｉｇ／晚，每１０。１４ｄ递增５０ｎａｇ，至１５０～２００ｍｒ，／晚维持，圜外有用３００

ｍ训维持。用量不足则疗效不佳，停药后症状

易迅速复发。本品的不良反应有嗜睡、口渴、血细胞下降、肝酶增高、镜下血尿及指端麻刺感等。因此在用药初期应定期查血

常规、尿常规和肝功能、肾功能。对长期用药者应定期做神经系统检查，以便及时发现可能出现的外周神经炎。对￡述治疗缺乏疗效的患者，ＡＳ外周关节受累者可使用甲氨蝶呤和抗风湿植物药（参见ＲＡ诊断及治疗指南）等，但它们对中轴关节

病变的疗效不确定，还需进一步研究。

６．２．３外科治疗

髋关节受累引起的关节间隙狭窄、强直和畸形是本病致

残的主要原因。人工伞髋关节置换术是最佳选择，置换术后绝大多数患者的关节痛得到控制，部分患者的功能恢复正常或

接近正常，置入关节的寿命９０％达ｌＯ年以上。

７病程和预后

应强调指出的是，本病在临床上表现的轻重程度差异较大，有的患者病情反复持续进展，有的长期处于相对稳定状

态。仅局部受累的轻度ＡＳ患者可以保持几乎全部的功能和

就业能力。然而，部分患者会发展成严重的骨骼活动受限或危及生命的肌肉骨骼外并发症。疾病活动度通常存在个体差异。

症状通常持续几十年。少数可出现疾病活动的“平息（ｂｕｍ—ｏｕｔ）”期，并随后达到长期缓解。一项由美国、加拿大和欧洲１０

个国家ＡＳ患者参与的问卷调查评价了ＡＳ活动性与妊娠的关系，没有发现疾病活动性对生育、妊娠结局或新生儿有不利

影响。ＡＳ罹患淋巴瘤的风险似乎没有显著增加。

研究证明有多个指标对判断ＡＳ的预后有参考价值，包

括：髋关节炎；腊肠样指或趾；ＮＳＡＩＤｓ疗效差；ＥＳＲ升高（＞３０

ｍｉｌｌ／１

ｈ）；腰椎活动度受限；寡关节炎和发病年龄＜１６岁。其

他一些因素也可能与ＡＳ患者预后不良相关，如吸烟、进行性

加重的放射学改变、活动性病变（由疾病活动指数评定）、功能障碍（自我报告评估）、受教育程度较低、存在其他与ＳｐＡ相关的疾病（例如银屑病、炎症性肠病）、男性、有葡萄膜炎病史和

各种涉及动柔度（能够快速、反复弯曲，扭转和伸展）或身体震

动的职业活动（如驾驶卡车或操作重型设备）。另外诊断延迟、

治疗不及时和不合理，以及不坚持长期功能锻炼者预后差。应强调应在专科医师指导下长期随诊。

（收稿１３期：２０１０－０７－０７）

（本文编辑：臧长海）

三 : 强直性脊柱炎的中医诊断标准和治疗方法是什么

强直性脊柱炎是生活中的常见疾病，严重影响患者及其家庭的生活，对人们身体的危害也是很大的。那么，强直性脊柱炎的中医诊断标准和治疗方法是什么呢？

中医强直性脊柱炎的诊断标准：

1.阴虚型：腰腿脚跟疼痛，畏热，口干，有时颊红，舌质红，少苔或光剥，脉数兼滑。

2.虚寒型：腰腿部寒痛，掣痛，畏寒喜温，四肢末端冷，活动不自如，舌质淡略胖苔白，脉缓滑。

3.瘀血型：腰腿痛屈伸不利夜更甚，晨起肢体僵硬感，无明显畏热畏寒感，舌下瘀筋增粗瘀点明显，舌质有瘀斑，脉弦涩。

4.湿热型：腰腿痛畏热，口干不欲饮，舌质红，苔黄腻，脉濡。

强直性脊柱炎的治疗一般中药主要以滋补肝肾、祛风散寒、活血化瘀止痛为法，中早期患者有一定疗效，但晚期疗效欠佳;西医主要以非甾体抗炎药、免疫抑制剂，以及手术治疗，疗效不十分肯定。而针刀治疗则以关于慢性软组织损伤动态平衡失调理论及关于骨质增生新的病因学理论为指导，松解粘连、挛缩的软组织，辅以手法，配合药物，在临床治疗强直性脊柱炎中取得了显著的疗效。

综合上述，以上主要是针对强直性脊柱炎的中医诊断标准和治疗方法做了一个相关的介绍，相信大家对这种疾病也有了一[www.61k.com]定的了解了。

四 : 武汉强直性脊柱炎哪里诊治最好

强直性脊柱炎一般起病比较隐匿，至今为止还缺乏之劳强直性脊柱炎的特效药。其他疗法在身体调理上有一定的作用，但往往[www.61k.com)效果并不是太满意。那么，武汉强直性脊柱炎哪里诊治最好？如何治疗强直性脊柱炎？

强直性脊柱炎的症状表现为背痛，前胸、双胁疼痛，胸扩受限，呼吸痛，憋气，易造成驼背畸形。强直性脊柱炎中期的症状颈椎表现为颈椎、上肢、头部疼痛，颈部强直，上下左右转动受限，不能回头，不能平视前方。

强直性脊柱炎最早期的症状之一为骶髂关节的炎症。受累部位包括肌腱附着点以及关节囊。在关节软骨下方会生长肉芽组织，通过淋巴细胞和巨噬细胞形成浸润。

强直性脊柱炎属于风湿类疾病的范畴，所以使人很容易想到此病和风寒潮湿的关系，强直性脊柱炎也确实在高寒和潮湿地区发病率较高，风寒湿也是强直性脊柱炎的原因。

因此，强直性脊柱炎建议到正规的医院进行治疗。其中，消炎痛等非甾体抗炎药（非类固醇消炎止痛药）解热镇痛药具有较好的效果。主要就是对于强直性脊柱炎做出止痛治疗，其中就有柳氮磺胺吡啶等等的一些药物，对于改善腰背部僵痛及骶髂关节病变有明显的疗效。

最后，通过上面的介绍，我们知道了强直性脊柱炎的相关讯息，希望本文对您有所帮助，祝您健康。

本文标题：强直性脊柱炎的诊断和治疗-胸腺癌的诊断和治疗
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