一 : 社会医疗保险制度
【61阅读 社会医疗保险】社会医疗保险包括三部分:基本医疗保险、大额医疗互助和补充医疗保险。这三部分是纵向依次递进的三层保障体制。
基本医疗保险,是保障职工和退休人员患病时得到基本医疗,享受基本医疗待遇,是社会医疗保险的主要险种。
大额医疗互助资金,是为了提高职工和退休人员医疗保障水平,减轻个人负担,对基本医疗保险的补充形式,补充医疗保险则是企业为了不降低职工现有的医疗待遇水平,保证医疗保险制度平稳过渡而建立的,是对基本医疗保险和大额医疗互助的补充形式。
其中基本医疗保险和大额医疗互助资金是由单位和个人共同缴纳,政府补贴,由区社保中心统一管理,按照统一报销标准使用的。
补充医疗保险,由参保单位从单位工资总额中按一定比例提取,制定政策自行管理。
社会医疗保险制度就是国家通过立法,强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保 险费, 建立医疗保险基金, 当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时, 由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。
社会医疗保险制度的作用是什么?
一是有利于提高劳动生产率,促进生产的发展。医疗保险是社会进步、生产发展的必要结果。反过来,医疗保险制度的建立和完善 又会进一步促进社会的进步和生产的发展。 一方面医疗保险解除了劳 动考的后顾之忧,使其安心工作,从而可以提高劳动生产率,促进生 产的发展;另一方面也保证了劳动者的身心健康,保证了劳动力正常 再生产。
二是调节收入差别,体现社会公平性。医疗保险通过征收医疗保险 费和偿付医疗保险服务费用来调节收入差别, 是政府一种重要的收入 再分配的手段。
三是维护社会安定的重要保障。 医疗保险对患病的劳动者给予经济 上的帮助,有助于消除因疾病带来的社会不安定因素,是调整社会关 系和社会矛盾的重要社会机制。
四是促进社会文明和进步的重要手段。 医疗保险是社会互助共济的 社会制度,通过在参保人之间分摊疾病费用风险,体现了“一方有难、 八方支援”的新型社会关系,有利于促进社会文明和进步。
五是推进经济体制改革特别是国有企业改革的重要保证。
对于医疗保险相关缴纳政策是国家根据现在社会的相关实际情况进行制定的,这也是国家对人民关怀的一种体现形式,及时了解相关的政策也能帮助自身进行比对,保障自己的合法权益。
知识总结:
根据国家规定,失业者参保是无需缴费的。在失业期间可参加职工医保,保费由失业保险基金支付。失业保险异地转移,医保可随同转移。失业者在失业地即可参加职工医保了,其失业保险经办机构为其缴纳医保费的期限,与领取失业保险金期限相一致。经办机构应将缴费金额、时间等信息及时告知医保经办机构和本人。而在转移方面,需要执行转入地职工医保政策 。失业人员停止领取保险金后,经办机构也将停止为其缴纳医保费用。此时,停止领取失业保险金人员可按规定相应参加职工医保、城镇居民医疗保险或新农合。
二 : 南非、埃及社会保障及医疗保险制度考察报告
南非、埃及社会保障及医疗保险制度考察报告三 : 社会医疗保险制度是什么
根据国家规定,失业者参保是无需缴费的。在失业期间可参加职工医保,保费由失业保险基金支付。社会医疗保险制度有哪些呢?接下来小编将为大家就社会医疗保险制度做一个详细介绍。
社会医疗保险制度是什么
社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规,为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。我国的社会医疗保险由基本医疗保险和大额医疗救助、企业补充医疗保险和个人补充医疗保险三个层次构成。2011年07月05日,人社部下发通知,通知说明失业者参加医保个人无需缴费。
基本医疗保险
是医疗保险体系的基础,实行个人帐户与统筹基金相结合,能够保障广大参保人员的基本医疗需求。主要用于支付一般的门诊、急诊、住院费用。
大额医疗费补充保险
属于基本医疗保险的补充形式,是借鉴项商业保险机制为职工建立的大额医疗费命现保险形式。实践经验表明,它是参保人员必须参加的补充保险形式。资金主要用于支付基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用。
大额医疗费补充保险金
由用人单位缴纳或由用人单位与其职工(包括退休)人员)共同缴纳。由省社会医疗保险中心将费用集中向商业保险公司再投保,并监督赔付全过程。
公务员医疗补助
是国家公务员在参加基本医疗保险的基础上,国家为保障公务员医疗待遇水平不降低而建立的医疗补助制度。是对统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费、住院和长期门诊慢性病医疗费个人负担的部分给予适当补助。原享受公费医疗的事业单位可参照此办法执行。
企业补充医疗保险
是指一些经济条件较好的企业在参加基本医疗保险的基础上,可以为职工和退休人员建立补充医疗保险。支付项目类似公务员医疗补助,但单位有更多的自主权。
商业医疗保险
是社会医疗保险体系的补充形式,是单位和个人自愿参加的。国家鼓励个人参加商业医疗保险。
医疗保险的结算程序主要有两种,一是特殊病种,另一个是急诊结算。其中特殊病种是定点医疗机构于每月10日前,将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构,医疗保险经办机构审核后,作为每月预拨及年终决算的依据。医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药,发生的医药费用直接记帐,即时结算。而急诊结算则是参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗,发生的医疗费用,先由个人或单位垫付,急诊抢救终结后,凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。
医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。因此,医疗保险制度通常由国家立法,强制实施,建立基金制度,费用由用人单位和个人共同缴纳,医疗保险费由医疗保险机构支付,以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。
医疗保险就是当人们生病或受到伤害后,由国家或社会给予的一种物质帮助,即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。
我国的医疗保险实施四十多年来在保障职工身体健康和维护社会稳定等方面发挥了积极的作用。但是,随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化,这种制度已难以解决市场经济条件下的职工基本医疗保障问题。
延伸阅读:
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城镇职工医疗保险报销比例是多少
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四 : 我国社会医疗保险制度存在的问题及其完善
我国社会医疗保险制度存在的问题及其完善
摘 要: 通过对我国医疗保险制度的阐述,指出了我 国当前医疗保险制度存在的主要问题及其产生原因,提出了这些问题的解决方法,特别提议将商业医疗保险引入到社会医疗保险中,改革和完善我国的医疗保险制度。
关键词:医疗保险;社会医疗保险;商业医疗保险
当前,我国正处于社会转型和发展的关键时期,社会消费结构发生剧烈变动,社会需求向着发展型、享受型升级,并且越来越多样化。人们对健康的关注与日俱增,对医疗保险的消费 日益增加,随之,医疗服务方面的矛盾和问题越来越突出,如果处理不好,容易引发部分人的心理失衡和利益冲突,不利于社会稳定。因此,强化利益整合功能,完善具有中国特色的医 疗保险制度,有效利用我国的卫生资源,保障全体公民的基本医疗,对于构建社会主义和谐社 会有着十分重要的作用。
1 我国社会医疗保险之现状
世界各国的医疗保险制度以资金的筹集方式为根据,主要分为以下五种形式。商业性医疗保险、社会医疗保险、国家医疗保险、储蓄式医疗保险、社区合作医疗保险。
我国医疗保险的形式主要采取的是由政府提供的社会医疗保险,或称强制性医疗保险,它是其他形式医疗保险的基础。社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施的一种医疗保障制度,指根据立法规定,通过强制性社会保险原则,由国家、单位和个人共同缴纳保险费,把
具有不同医疗需求群体的资金集中起来,建立医疗保险基金,当个人因疾病接受医疗服务时,由社会医疗保险管理机构提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。
商业性医疗保险在我国的医疗保险制度中起着重要的辅助作用。 2 我国社会医疗保险中存在的问题
2.1 我国社会医疗保险在管理上存在的问题
①形式多:有城镇职工医疗保险、城 镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、铁路职工医疗保险等。②管理机构重叠:有劳动保障部门(分为省、市、县三级进行管理)、卫生行政管理部门、铁路医疗保险管理部门。③管理混乱:管理机构各自为政、互不通气,医疗保险政策各不相同、核算方法不统一。④管理成本高:第一,由于管理机构重叠,造成工作人员臃肿,管理成本浪费;第二,由于管理机构重叠、医疗保险政策不统一,使得医疗机构为了适应不同的医疗政策,加强医院内部管理、配合多个医疗保险机构的工作和检查监督,不得不通过增加工作人员等来完成该项工作, 结果大大提高了医院的管理成本。
2.2 医疗保险管理机构对医疗机构和患者
管理大于服务。在我国医疗保险实行三方付费制 度,所以,要规范供、需、保三方的责、权、利,社会医疗保险管理机构作为代表政府管理医疗保险基金的机构,同时拥有管理和服务两项职能,即既有对医疗单位医疗行为和参保人就医行为进行监督、约束的职能,也有对医疗单位及时提供资金和对参保人及时报账等服务职能。但现实
却是该机构对医疗机构和参保人约束、监督的权力同为后两者提供服务的义务不对等,例如:①医疗保险的付费过程随意性太大,给医院资金运转造成一定的困难。② 参保人医保卡上的医保资金上卡时间不明确,造成参保人不能够了解自己社保卡上的资金截至 到什么时间,缺乏透明度。
这就是说,对于社会医疗保险管理机构,缺失对其行为进行相应管理的规范,在其依法行使职权的同时有义务接受公众的查询和社会监督,并向社会公示其管理的业绩。
2.3 医疗保险管理机构的管理方式严重制约了医疗技术的发展随着科学、经济的快速发展 ,人们的保健意识越来越强,对医学的要求也越来越高,经过广大医务人员艰苦卓绝的探索,发现并采用了许多新型医疗技术,但这些造福人类的医疗服务技术本身的造价非常昂贵,医院无法控制。例如:为患者更换脏器、植入高值耗材以及部分材料的使用等,而医疗保险 管理机构将其视作过度医疗,从而使医院在经济利益和人道主义面前陷入两难境界,影响了对 患者的治疗。
2.4 医疗保险管理机构的核定方式极不科学也不人道
目前,医疗保险管理机构采取的管理 办法是定额管理,即定统筹比例、定住院人次、定人均费用,定材料费在患者医疗费总额中所占比例,定乙类药在患者总药费中所占比例等,年初核定当年应付医院的医疗费用,并且预算一经确定,一年之内不再变更。但是,①人食五谷杂粮,谁也无法保证自己不得病,更无法确定自己何时
得病,如何测定当年应该有多少人得病呢? 同时,医院就是救死扶伤的地方,病人登门求医,医院从法律上和道德上都不能将其拒之门外。因此,笔者认为医疗保险管理机构核定住院人次的管理制度与当前我国“以人为本”,构建社会主义和谐社会的方针是背道而驰的;②医保部门确定的人均费用定额过低,并且各级医院执行一样的标准,没有考虑它们之间的成本差异、医疗水平及就医患者的病情,致使大型综合性医院的亏损很大。③医疗费用定额管理的目的就是规范医院的诊疗过程,制约过度医疗,使医院在合理检查、合理用药、降低费用的前提下提高医疗服务质量和技术水平,但目前的情况是人均实际费用远远高于人均定额,造成了医院的亏损很大,影响了医院的发展,不利于医疗 质量和医疗水平的提高。
2.5 医疗保险管理机构不遵守医疗保险的公益性,重经济效益、轻社会效益,缺乏服务意识 ①绝大多数城镇居民医疗保险和农村合作医疗保险仍然采取落后的回参保地报销的 方式,而不是由就医医院同医疗保险管理机构通过网络直报的方式结算,而少数可以直报的也不能及时同医院结算费用;②异地就医困难,参加城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险的人员在本区外医院住院就医需要先批准、后报销,报效手续繁杂,存在着耽误病情的可能性。同时,为了限制到省外就医的人数,节省本地区的医疗费用,对有转院权的医院进行转院人数上的限制,从而剥夺了本地区公民享受更高水平医疗的就医权。
2.6 医疗保险各参保对象享受的待遇不公平
城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型 农村合作医疗、铁路职工医疗保险等的报销比例不同;各级城镇职工医疗保险的报销比例也不相同;更有甚者,即使同级城镇职工医疗保险中公务员和事业单位工作人员享受的待遇也 不相同,甚至差距很大。
2.7 医疗保险管理机构与医疗机构在一些问题的认识上分歧严重
①对药品使用的理解不同 。医疗机构的观点是:临床医生用药时,为在最短时间内把病情控制住且避免出现并发症,让患者得到最好、最快的治疗,先使用高档次的抗生素,也就是降阶梯状用药。而医疗保险管理机构认为,应该首先使用低等价格的抗生素,如果无效再使用中等价格的抗生素,最后使用高效,高价的抗生素,即采取升阶梯状的药品使用方法,用药时按照从低级到高级,从窄谱到广谱,从单一到联合,从低价到高价的原则。②对患者治疗方案的理解不同,同一疾病,医方认为虽然一般情况下在门诊就能治疗,但如果该患者年龄偏大且患有多种慢性病,为了避免患者在治疗过程中发生危险,就会建议患者住院治疗;但医疗保险管理机构只考虑单一病种,不考虑其复杂性,认为既然能在门诊治疗,就不应该住院。③对核定住院人次的理解不同,医疗保险管理机构认为,医疗机构应该限制住院人次,能够门诊治疗的就应该门诊治疗,以减少住院人次和住院费用;医疗机构从“以人为本、全心全意为患者服务”的人道主义角度出发,认为为了不耽误病情,只要患者需要就应该住院治疗,不能推诿病人,核定住院人次的做法很难让人理解。
④对医院是否赔钱的认知不同,医疗保险管理机构认为按照现行的核算方法,医院是挣钱的,而医疗机构认为自身在做赔本买卖。 3 我国社会医疗保险问题的成因
3.1 医疗卫生体制与医疗保险制度不配套
医疗卫生体制涉及面很广,包括医疗机构自身的管理,医院的补偿机制,药品的生 产、流通、价格等,是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医院的收入由自收和财政补贴两块组成,目前政府对公立医院的补偿很少,医院的生存主要依靠自身的经营收入,为了生存和发展,不得不想法设法创造收入。同时,由于医院的经营收入分为医疗收入和药品收入,而物价部门在制定医疗服务项目收费价格时以医院的社会公益性为目的,以医疗服务项目的成本为基础,按照该成本的一定比例制定了收费价格,没有考虑医疗服务技术人员的技术价值,所以,医院给患者进行的检查、治疗是在亏损的情况下进行的,医疗收入远远低于实际成本。政府为了在一定程度上弥补医院的亏损,允许医院在他们销售药品时增加15%的价差作为补偿。现在社会上有一种观点,要求医院取消药品加价,这是完全错误的,实际上这部分加价是用于在药品的储存、保管、销售过程中的人员费用、房屋、储存设备的购置和维护费用、水电暖等的费用,而不是利润,医院卖药没有利润。此外,我国药品的审批和定价,也存在着药监部门和物价部门把关不严的问题,致使药品名称多、“新药”多、定价高。以上的这些原因造成了目前我国医院“以药养医”的不良局面,对基本医疗保险制度顺利 运转形成了
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