一 : 意识障碍怎么分类

意识障碍怎么分类

意识障碍怎么分类的参考答案

中国武警脑科医院昏迷促醒中心

当今社会医疗技术急速发展,使得原本死亡的患者得以保留生命但却产生了大量的慢性意识障碍患者,学者们努力试图建立统一的意识障碍的定义、分类和诊断标准,从而推动该领域的科学研究.

1972年英国Glasgow大学的Jennett、美国Cornell大学Plum首先提出

持续性植物状态

(persistent vegetative state, PVS)的概念,用来描述那些已经觉醒(wakeful)、但对自身和周围环境无知晓(aware)的患者的意识状态,他们的脑干和间脑功能基本完整,生命体征稳定无需人工支持.

1982年Plum、Posner认为意识在临床上具有两维结构：觉醒(wakefulness)和知晓(awareness).前者由脑干网状结构及其丘脑投射（即脑干网状上行激活系统）提供,后者主要由在此基础上的丘脑、皮质及其白质连接提供.脑干网状上行激活系统的损害导致昏迷,而丘脑、皮层及其联系纤维损害而脑干网状结构功能完整则导致植物状态.

1994年在经过循证基础上的世界范围内的文献回顾后,美国Multi-Society

Task Force (MSTF)发表了有关植物状态的命名、诊断、病因、预后、治疗等方面的报告.推荐符合诊断标准、在损伤后1个月内的患者为植物状态.1995年美国康复医学会指出植物状态超过1个月称之为

持续性植物状态

,创伤性脑损害后1年、非创伤性3个月仍处于该状态则为永久性植物状态(permanent vegetative

state, PVS),这意味着患者恢复意识清醒的几率很小.

由于美国神经病学会和康复医学会之间看法的差异,1997年,由来自神经病学、神经外科学、神经康复方面的代表组成的Aspen神经行为协作组负责制定了关于植物状态的一致性声明[3]

.声明以植物状态(Vegetative state, VS)为统一的命名,这一名称已经涵盖以往的去皮层状态和无动性缄默,而Persistent和 permanent仅在预后描述时使用.

声明还提出了最低意识状态(minimally

conscious state, MCS)的概念,用以描述那些具有肯定但不能持续遵从指令的患者的意识状态.为统一指导有关VS的临床和研究工作,英国的皇家医学院联合Edinburgh大学、Glasgow大学在2003年发表了有关的诊断和治疗指南,2004年美国JFK医学中心也发表了关于VS和MCS的指南[4, 5].

目前,从临床诊断和鉴别的角度出发,意识障碍可以区分为脑死亡、昏迷VS、MCS、闭锁综合症等五类.自VS和MCS的概念确立以来,为对意识障碍进行评定而设计的量表也更加细致精确,从而能够更好的观察病情变化和鉴别上述意识障碍.

意识障碍的评定

意识障碍的复杂性使得对患者的知晓水平进行评定十分困难.早期评定急性脑损伤后昏迷的哥拉斯高昏迷量表简捷有效（Glasgow coma scale, GCS）,但对于VS和MCS则显得过于粗糙.由于两者的误诊率极高,准确的评定更显重要.系统细致的检查和长时间床边的观察十分必要,同时特别要区分患者的反应是对刺激本身的反射性反应还是来自于确切的知晓能力.

二 : 意识障碍分类

（一）对周围环境的意识障碍

1、以意识清晰度降低为主的意识障碍

（1）嗜睡：此时意识的清晰度水平降低较轻微，此时，吞咽、瞳孔、角膜等反射均存在。

（2）意识混浊：（反应迟钝状态）病人对外界刺激的阈限明显增高。因此，除强烈刺激外，很难引起反应，病人多处于半睡状态，此时，吞咽、角膜、对光反射均尚存在，但可出现一些原始动作如舔唇、伸舌、强握、吸吮等。这种状态可过渡到昏睡或昏迷状态。

（3）昏睡：在强烈疼痛刺激下，可引起防御反射，此时，可见深反射亢进、震颤及不自主运动，角膜、睫毛等反射减弱，但对光反射仍存在。

（4）昏迷：此时意识完全丧失，病人无自发运动，对任何刺激都不产生反应。

2、以意识的范围改变为主的意识障碍

（1）朦胧状态：它的临床特点是缩小或狭窄，同时又伴有意识清晰度水平的降低。意识活动集中于较狭窄的而孤立的范围以内，但是对这一范围以外的事物的感知判断有困难，党政军可出现定向力障碍，片断的幻觉、错觉、妄想，并可在纪觉妄想支配下产生攻击或危害周围人的行为。意识朦胧状态一般是发作性的，发作后一般多陷入深度睡眠，意识恢复后常伴有完全性遗忘。

（2）漫游性（走动性）自动症：这是意识朦胧状态的一种特殊形式工。它以不具有幻觉妄想和情绪改变为临床特点。清醒后丧失回忆。

1）梦游症（睡行症）：病人多有入睡后1到2小时突然起床，此时仍未觉醒，但刻板地执行某些简单的、无目的的动作，发信时间可持续数分钟左右，发作后又上床安静入睡。次晨醒来，对前晚发生的情况茫无所知、完全遗忘。

2）神游症：多产生于白天或在晨起后突然发作，病人无目的的外出漫游或到外地旅行，一般持续数小时、一日或较长时间，常突然清醒，对发作中经历事件可有部分回忆。

3、以意识内容改变为主的意识障碍

（1）谵妄状态：其特点为意识障碍，此时意识清晰度水平降低，同时产生大量的错觉和幻觉，以幻视为多。幻觉内容多为生动而逼真的、形象性的人物或场面，病人多伴有紧张、恐惧的情绪反应和相应的兴奋不安、行为冲动、杂乱无章。思维方面则言语不连贯，对周围环境定向可丧失，但谵妄状态多在晚间增重。持续时间可数小时至数日不等，一般与病情变化有关。意识恢复后，病人对其病中经过可有部分回忆，也可完全遗忘。医学教育网

（2）精神错乱：它与谵妄状态相似，但较严重。病人言语、思维极不联贯，偶见幻觉和妄想观念。病人的运动性兴奋通常是限制在病床范围以内，多表现为无规则的伸展、抖动或翻转身体，动作单调。此种状态一般都持续时间较长，可延续若干周，甚至数月。

（3）梦样状态：这是伴有意识清晰度水平降低的一种梦境样的体验，病人似处于梦境之中，这种体验又常与幻觉和其他想象性的体验相结合。有时也可伴有妄想性质的幻想性体验。这种梦境的内容多反映现实生活的某些片断，并与富于情感色彩的幻想交织一起，常出现假性幻视和幻听。这种状态可持续至数周或数月之久。

（二）自我意识障碍

1、人格解体：是指自我和周围现实的一种不真实的感觉而言。

2、交替人格：同一病人有不同时间内可以表现为两种完全不同的个性特征和内心体验，即两种不同人格，在不同的时间内可交替出现。

3、双重人格：病人在同一时间内表现为完全不同两种人格。有的同一病人出现两种以上的人格，（多重人格）

4、人格转换：病人否认原来的自身，而自称是另一个人或称为某种动物，但未有相应的行为和言语的转变。

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