一 : 行为治疗（二）——莱恩科（Hans Reincker）

二操作学习方法（即通过改变结果的方式来改变行为的方法）

从理论上可以针对刺激和反应的结果分别进行治疗，但在实际中这些方法是紧密联系的。行为功能分析清楚地显示，问题行为的发生因刺激引发的，同时还受到行为结果的控制。正确的治疗计划有赖于治疗师对于目标的精确解释以及治疗师与患者达成一致的治疗目标。

正强化和负强化导致操作行为的增加，而惩罚和解决则引起操作行为的减少。行为的强化是通过改变行为结果而实现的（斯金纳1953&1969，Timberlake1995）。

强化这一概念不能被看作是统计概念。斯金纳（1969）将学习原则说成是对复杂事情的精要和简化。行为及其结果是一个动力的过程（用最简单的方式联合），操作性行为是指这种行为对周围环境起作用，通过行为训练来控制周围环境。简化帮助了我们正确找到复杂行为过程的核心结构。

操作学习方法可以粗略地分为三组：

l建立行为的经验；

l行为的稳定性和持续的措施；

l分配管理的措施。

下面将简要述及这三个方面，如果想获得详尽的相关内容，可以参考Honig和Stsddon（1977）、Skinner（1953）和Schmelzer（1993）。

行为建立和维持

对于行为建立最重要的方法是正强化。有决定性作用的是行为与结果之间联系的特点。行为通常处于多种结果的控制之下，没有结果的行为是很难想象的。一部分行为的结果可以强化行为（Herrnstein1969）。如果刺激（即行为的结果）与行为之间的时间间隔越长，即强化延迟，则个体越难理解行为与结果之间的联系。

治疗实践是通过正加强来建立行为，下面是一些有用的建议：

l使用正强化之前需要进行行为功能分析，并确定有益的正强化（通常通过观察得来）；

l正强化不仅适用于初级和次级强化，也适用于个体自己的行为方式（Premack1965）；

l正强化应该针对目标行为；

l应清楚地认识到预期的行为和给予的强化之间的关系；

l为了避免过度强化，正强化应该是可以变化的（正强化的更换）；

l为了建立新的行为方式，正加强一开始应该是连续的；为了使行为稳固下来（见下述），正强化应该是间断的给予的（Ferster&Skinner1957，Holland&Skinner1971）；

l在选择目标行为时需要注意，把自我给予的强化与自然环境中的强化联系起来形成网，即个体能逐渐进行自我强化。

正强化的作用似乎是没有争议的。正加强对于抑郁症患者建立积极的行为方式、对于社交恐怖症患者建立新的行为方式、对于在行为医学中促进“健康的”行为模式（比如饮食行为和运动行为等）都具有重要意义）。许多正强化是治疗的一部分，例如用点头的方式来表达对患者的非言语性支持，以及为了达到治疗目的而给予的的直接言语支持等。正强化常常与其他方法联合使用。在复杂的行为链上通常强化最后一个因素。

当个体还没有特定的目标行为时，正强化为建立目标行为提供了可能性：行为塑造意味着逐步形成新的行为，其起始因素应该正强化（比如第一个发言者说话行为的建立）。行为塑造的经验促进了对每一个基本反应里目标行为的分析（Rimm&Masters1979）。

鼓励：可以把鼓励理解为言语或行为的帮助，通过实施预期行为来引导孩子的目标行为的建立。鼓励是正强化的一种措施。

消退（Fading）是指停止对某种行为的强化，从而使该行为渐渐消失的治疗方法。为了建立复杂的行为，一开始可以给予言语、行为上的帮助（比如把着手写字...）或树立一个榜样。在治疗进展中这类帮助会逐渐减少，独立性得到正强化，直到目标行为最终在可控的自然结果下完成。

操作性行为的习得通常与复杂的治疗程序融合在一起，比如独立性行为的习得、运动功能的建立等等。操作性行为的标志在于逐步形成的过程，不断分析复杂的行为模式，通过这种进展最终建立复杂的目标行为。

为了真正建立稳定的目标行为，在获得目标行为之后，下一个重要目标是使目标行为在时间和空间上得到稳定（泛化）。

行为的稳定

当患者达到一定的治疗目标时，还不能停止努力。操作性学习的观点提供了许多使学习到的行为稳定下来的方法。第一种方法是逐渐延长强化的间隔时间。在治疗实践里通过延长治疗间隔（比如从2周延长到4周）而使目标行为稳定下来。第二种方法是，在治疗过程里要注意稳定性，而且最后要保持“自然的”结果。比如建立独立性和自我保护的行为模式时，一开始在治疗师的帮助下建立目标行为，然后在自然条件（家庭成员或其它人际关系）下加强并保持下来。一般来说，在治疗过程中治疗目标和治疗措施都需要调整，以帮助患者在自然的情境中康复。

行为治疗包括连贯的功能分析（Holland1978，Baer1982），它使目标行为与社会环境变化的关系明朗化，使自然环境中的干预接近现实。为了预防病情反复，不应该只是把治疗过程看作是解决具体的困难，而应看作是学习解决问题的方试（D’Zurilla&Goldfreid1971）。行为治疗包括问题行为分析、治疗目标的确定和制定治疗计划，这个过程对于处理将来遇到的困难也有帮助。也就是，患者把新出现的问题看作是心理问题，并把以往在心理治疗过程中学会的方法和经验用于处理新的问题。理想的情况是，患者在治疗中学习解决问题的措方法，并可以运用这些方法处理新的问题。

在大多数情况下，患者生活的环境不能或很难改变（比如饮食障碍患者的不灵活的家庭结构；酗酒患者的工作条件等等。所以，就需要患者学会高度的自我控制。自我控制是指患者学习自己设置行为的结果并自己引导（Mahoney&Thoresen1974，Thoresen&Mahoney1974，Kanfer&Karoly1972）。这并不是说把患者丢在一边不管，治疗师袖手旁观。自我控制包括学习一系列直接措施以指导自己的行为。因而不仅要在治疗过程中提供帮助患者的目标行为稳定化的一系列方法，还需要教导患者朝着自我确定的目标进行自我管理，增强独立性。Karoly&Kanfer（1982）以及Kanfer，Reinecker&Schmalzer（1996）对自我管理进行了深入的研究。

分配管理措施

分配管理即合同管理，治疗师和患者共同制定一个合同，他们在具体的目标行为方式上达成一致，并对在强的措施上也达成一致。分配任务可以在不同的范围里使用，比如伙伴关系问题（Schindler，Hahlweg&Revenstorf1980）、酗酒问题（Petry1993）和控制体重问题（Stuart1971）等等。在分配管理中的决定性因素是对目标行为方式以及具体的分配方式进行详细说明（Kirschenbaum&Flanery1983&1984）。塔普（Tharp）和维茨（Wetzel）发展二元和三元的模式（图16-3）。



间接的治疗—————→直接的治疗（调停者）—————→目标人

给予建议的人现实环境中能有问题的人

，即有科学知识的人起强化作用的人（如恐惧的孩子，

（如心理学家）（如父母、老师）青春期的年轻人）




图16-3分配管理的三元模式

这个过程也被称为“调解模式”，在这个过程中需要首要针对目标进行明确而具体的专业干预，同时直接治疗在患者的行为改变中有着重要的作用：它能提供正强化；这种行为模式（比如幼儿园里一个孩子的攻击行为）会引发直接的治疗者（比如父母、老师等）干预。

总结

由于认知概念和认知行为治疗的发展，操作性技术还是归属于经典行为治疗范围。在临床心理学范围之外，操作性技术在学习、管理、自我实现、能力培养、环保等方面也有巨大的意义（比如Kazdin1977，见219页，D’Zurilla1986，Kanfer和Busemeyer1982，Nezu和Nezu1989）。我们可以清晰地看到，通过制定分配计划来指导相应的目标行为（比如使用公共交通标志）。此外，操作学习技巧在行为医学的其它领域里也可以见到，特别在危险因素的预防上。这些危险因素是与我们的行为密切相联（比如吸烟、进食、运动等）。因而我们的行为是受多种因素控制的。如果忽视了操作性因素，将会给我们的生活带来麻烦。

二 : 认知治疗（三）——童慧琦

四治疗技术及例子：

认知治疗采用一系列的认知技术来识别和纠正那些维持症状的认知歪曲。

1认知重建

认知重建中，引出自动思想以及更深层的信念，识别歪曲认知，监察情绪，评估想法或核心信念，学会不要过度凭自己的情绪体验来评估现实，而要更多的应用逻辑，增加理性的思考，用更现实，更精确有效的想法替代歪曲的想法，从而又降低了情绪的强度。常用的技术有：

(1)想法记录

例子：

情境

情绪

自动想法

认知歪曲

合理反应

在一个重要会议上迟到

1.惊慌

2.害怕遭拒绝

1.我从来没做好过一件事情

1.过度泛化

1.无稽之谈！很多事情，我都做得挺好





2.我老是迟到

2过度泛化

2我不是老迟到。大多数时候我都是很准时的。如果我觉得我迟到的次数比我能接受的多，那我就要学会解决这个问题。





3.每个人都会看不起我

3读心

过度泛化

卜算未来

全或无

3.可能有人会失望。但这不是世界末日。会议可能甚至根本不会准时贻d始





4.这表明我是一个笨蛋

4标签

4.嘿，得啦，我不是一个笨蛋！





5.我象个傻瓜

5.标签

卜算未来

5.得啦，我也不是个傻瓜，迟到有可能让我觉得有点傻，但这并不表明我是个傻子。别人也有迟到的时候。


这是最基本的想法记录，常用的还有根据BECK五栏作业改进的七栏作业，增加了对自动想法中患者认为最重要的，跟情绪最相关的“热点想法”的支持和反对证据，对自动想法作出评估，然后对情绪的重估，较平衡的想法(认知)可以改变人的消极的情绪状态。

七栏作业：


情境

情绪

(0-100)

自动想法


支持证据

反对证据

更平衡的想法

情绪重估(0-100%)

今天中午，约好跟朋友一起吃饭，朋友没来

抑郁(70%)

焦虑(20%)

气愤(10%)

*1.朋友不想跟我见面

2.朋友不喜欢我

3.朋友说话不算数


朋友没来


1.以前朋友都是很准时的

2.是朋友打电话来约我的

3.我们一直相处得挺愉快的

朋友可能有急事，又没法通知我，我过会儿打个电话问一下吧

抑郁(20%)

焦虑(0%)

气愤(0)


(2)步步紧逼技术

该方法用以挖掘和识别更深层面的信念和更强的情绪反应。治疗师最常用的提问形式是“那对你意味着什么？”

例子：

情境：周六下午独自一人在家

情绪：抑郁(80%)，焦虑(60%)

自动想法：周六晚上我应该跟人约会的。

治疗师：如果周六你没有约会，意味着什么？

咨客：意味着整个晚上我要一个人待在家里。

?

治疗师：周六晚上一个人独自待在家里意味着什么？

咨客：意味着我不能跟别的人一样过得有趣。

?

治疗师：那又意味着什么呢？

咨客：我是一个失败者，没有人喜欢我，我注定独自一个人。

?

核心信念：我不可爱。

(3)认知自我监察表(CognitiveSelf-MonitoringForm，又称Worryrecord)

该表是针对焦虑障碍中的对消极事件发生可能性的高估，应用不支持自动想法的事实来得到较实际的可能性评估，减轻焦虑。


触发事件

自动想法

焦虑(0-8)

可能性(0-100%)

不支持自动想法证据

更现实的可能性(0-100%)

焦虑

心跳加快

会发心脏病

8

95%

我很年轻又注重锻炼，体检每次都正常。心跳加快并不意味着心脏病。

10%

3


(4)双重标准技术

咨客扮演一个指导者，要求给于处在跟他相似处境中的家人或朋友提出建议。将咨客和他的问题之间造成一种想象中的距离，这样通常使得咨客更逻辑地分析所临处境。如果咨客认为他提的建议对他人有用，对他自己却没用，可以用苏格拉底式诘问：为什么对别人有用的建议对你没用？为什么你认为你那么特殊等。

2思维停止

常应用于对强迫症，创伤后应激性综合症，用以控制反复的强迫思维和过度的忧虑或思考。通常包括三个步骤：1)识别强迫性或反复性的思维。自我监察这些思维，提高咨客对这类思维开始的敏感性，早作干预。2)用意象来打断反复性的思维。通常咨客想象一个交通上用的“STOP”标记，或交通警用以示意行人或车流停止的手势，在意象的基础上，还可以大声的对自己说“停”。譬如在创伤后应激综合症中，病人可以对自己说“停止想那些让人烦恼的事！”，“我必需从创伤中恢复过来”等。3)将思维和意象转向不同的，积极的事情上。譬如想象让病人感觉平静的景象，或者作一些让人愉快的事情，譬如到公园里散步。

3.认知治疗中的行为治疗技术

认知治疗常结合行为治疗成为认知行为治疗。常用的行为技术有呼吸控制，放松技术，系统脱敏等，在此不作论述，参见行为治疗章节。

五认知治疗的疗效及适应症

认知治疗可以用以单独治疗轻，中度抑郁障碍，可以合并药物，治疗重症抑郁障碍。研究清楚地表明了认知治疗的有效性。在有些情况下，其疗效优于或等同于单独药物治疗。认知治疗是抑郁障碍最有效的心理干预之一，在对其他疾病，譬如焦虑症，进食障碍等，也已经显示出很大的潜力。研究还表明，认知治疗还可以提高服用锂剂的一型双向障碍的依从性，还被用于海洛因戒断症状的辅助治疗。

表3.Beck等列出的认知治疗的适应症

________________________________________________________________

单独应用的标准：

对两种以上的抗抑郁药无效

对足量治疗的抗抑郁药部分反应

对其他心理治疗没有反应或只有部分反应

心境恶劣诊断

对环境事件的各种情绪反应

跟消极/负性认知有关的各种情绪

轻度躯体症状(睡眠，食欲，体重，性欲)

有足够的现实检验能力(没有妄想，幻觉)，注意持续足够长，足够的记忆功能

不能承受药物副作用或有证据表明药物治疗可能会导致严重的副反应

不提示单独应用认知治疗：

合并存在精神分裂，痴呆，药物相关障碍，智力发育迟滞

病人有可以导致抑郁的躯体疾病或服用会导致抑郁的药物

明显的记忆损害，现实检验能力损害

躁狂发作史(I型双相障碍)

抗抑郁药对家庭成员有效

缺少引发或导致症状的环境事件

没有证据表明具有认知歪曲

严重躯体症状(疼痛性疾病)

药物和认知治疗合并应用的指针：

对认知治疗尝试部分反应或无反应

对单独药物治疗部分的，不完全的反应

对药物治疗方案的依从性差

慢性适应不良性功能加间歇性抑郁症状史

严重躯体症状合并严重的认知歪曲(如：绝望)

记忆，注意力损害合并显著的精神性运动困难

重症抑郁合并自杀危险

第一级亲属对抗抑郁药有反应

病人或亲属有躁狂史

三 : 认知行为疗法：认知行为疗法-发展历史，认知行为疗法-治疗原理

6、三栏笔记法

前面介绍的一些方法可以通过此法实验，让患者在笔记上面画二条坚线分出三栏，左边一栏记录自动思维，中间一栏记录对自动思维的分析(认识歪曲)，右边一栏记录理智的思维或对情况重新分析回答。下面是三栏笔记的例子。

（二）一些常用的行为技术

7、等级任务安排

应用化整为零的策略，让患者循序渐进，逐步完成若干力所能及的小任务，最后实现完成大任务的目的。例如，有一老太太，一直想整理贮藏室，但一想到任务艰难便畏难而退了。在治疗者指导建议下，她将清理工作分十次进行，每次只清理1-两个箱子，这样，她不再感到畏难和力不从心。

8、日常活动计划

治疗者与患者协商合作，安排一些患者能完成的活动，每天每小时都有计划和任务。活动的难度和要求随患者的能力和心情改善而提高。这项技术既可帮助患者的效利用，心里踏实，又可改变患者的心境。

9、掌握和愉快评估技术

此法常与日常活动坟划结合应用，让患者填写日常活动记录，在记录旁加上两栏评定，一栏为掌握或困难程度评分(为0-5分，0表示容易，5表示难度最大)；另一栏为愉快程度评分(0-5级评分，0表示无愉快可言，5表示非常愉快)。通过评定，多数患者可以发现自己的兴趣和成功方面以及愉快而有趣的活动，同时还可起到检验认知歪曲的作用，如某患者认为自己什么都不行，作不了任何事，或者作了也不会有意义。通过评估，他认识到自己还是能作一些事，作了以后也有愉快和轻松感，并觉得有些意义。

10、教练技术

即治疗者为患者提供指导，反馈和阳性强化，帮助患者分析问题，发现问题，当他有困难时给予鼓励，有进步时给予强化。

11、其它

包括指导发现问题，自我提问法，利敝分析法，改变期望水平，自信心训练，脱敏、示范、角色扮演等技术。

认知行为疗法_认知行为疗法 -认知疗法

认知治疗（Cognitive Therapy）——帮助当事人去修正不切实际的信念，假设和自动化思维。因为这些都会影响

认知行为疗法他们的情绪和干扰生活功能。认知治疗的主要目标就是帮助当事人找出不合理的信念，并且去对抗它，进而采取更实际的想法和行动来平衡情绪。教导病患运动，可降低情绪迫力下的畏惧和过度关切身体症状。

认识行为治疗（Cognitive Behavior Therapy）是一组治疗方法的总称，这组方法强调认知活动在心理或行为问题的发生和转归起着非常重要作用，并且在治疗过程中既采用各种认知矫正技术，又采用用行为治疗技术，故称之为认知行为治疗。治疗具有积极的、指导性的、整体性的和时间短等特点。

认知治疗这一名称有时与认知行为治疗相混，有人误认为两者是一回事。实际上，认知行为治疗泛指那些强调认知活动在心理障碍中起着重要作用，在治疗上既采用认行技术，又采用行为技术的治疗方法，是广义的。因此认知治疗被包含在认知行为治疗中。

四 : 行为治疗（三）——莱恩科（Hans Reincker）

三模仿学习

模仿学习常与班杜拉（A.Bandura）的名字联系在一起（Bandura1969，1977&1986）。模仿学习是指个体通过迅速有效地观察他人而习得复杂行为的过程，并使自己的行为稳固下来。模仿学习被视为看为是社会学习理论（Bandura1977&1986）的基础，这意味着学习过程在很大程度上受到社会和人际关系的的影响。模仿学习的方法是连接经典学习理论和认知方法的中间阶段（图16-4）。



自我控制

经典模式←———————→认知模式

社会性学习、塑造




图16-4模仿学习与经典学习和认知方法的关系

班杜拉认为，下述过程是社会学习的基础，一定程度上也是模仿学习的前提：

感觉过程是观察者通过感觉器官对信息进行选择性过滤，这种察觉是以示范者（或称模特）的特征来引导观察者的动机和感情。

信息的累积过程：模仿通常不是直接发生的，需要观察者有一定的累积。可以把这种累积理解为言语或形象表达体系里的积极过程（不是被动的形式）。所累积的是个体复杂过程中的某个方面，自己的需要在其中占有优势。

再现过程：在信息的累积过程中，一个平常但最重要的前提是接受言语的、认知的或运动的再现过程。这包括心理和生理前提，没有什么观察模式是不可再现的。再现过程与模仿学习的区别是，模仿学习是我们察觉复杂的行为模式并进行储存；而再现是需要耗费大量训练才能完成的（比如学习外语或学习复杂的运动）。

动机是学习的核心条件，对模仿学习起着决定性的作用。“学习”（Learning）意味着接受学习内容，“学会”示范者的行为，而不必表现。“执行”（Performance）意味着行为表现出现，它以环境激发条件为前提。

格斯塔（1975）认为，模仿学习特别适合于治疗措施在治疗实施中被拒绝时。模仿学习可以用在调解行为方式上。当操作性方式尽管有效但很费力时，运用模仿学习可以缩短过程。典型的例子是说话能力以及人际关系能力（比如在一个治疗组里进行调解；见Grawe1980，Fiedler1987&1995）。

观察者（患者）通过模仿学习可以增加或减少行为出现次数，观察者的行为与示范者的行为密切相关，示范者影响了观察者的行为。对攻击性行为的控制可以通过观察示范者的行为而获得。模仿学习可以减少鉴别学习的可能性：示范者遵从于特别的刺激条件，患者观察到这些内容并接受为自己的行为。在自我防护行为模式的学习中常常涉及到，患者要学会区别什么样的行为在什么具体环境中是合适的。这就涉及到学会区分复杂的刺激条件（比如在要求被拒绝等时）。模仿学习不依赖于所提供的具体形式。一个口头的象征性描述就足以作为模仿学习的基础了。这与认知经验有着明显的区别。

对模仿学习过程的解释首先要联系社会-­认知模式（Vogl1974，Bauer1979）。要在多个层次上理解模仿学习这个复杂过程。在解释控制和失控作用时可以追溯到本能理论。一个认知因素是联想理论模式（比如模式和示范者的类似性），使对新行为的接受更容易了。在动机条件里要讲到强化过程的重要性，这是由米勒（Miller）和多拉德（Dollard）（1941）所提出的，斯金纳（1953）对此也进行了详尽的描述。

最后，需要注意的是，在模仿学习过程中，治疗者作为示范的作用不应被低估。患者不仅从治疗者那里接受具体的行为方式（比如在恐惧治疗里的暴露训练），也会接受他的思想、价值观和准则。

四自我控制的方法

自我控制的概念与经典行为理论（Skinner1953&1969）有关。自我控制意味着一个人有能力引导和控制自己的行为。由此看来，自我控制是与他人的行为引导原则相联系的。

1原则和名词解释：自我管理，自我调节，自我控制

如果注意到个体的行为调解有着不同的决定因素，我们会更清楚地理解自我控制的原则。F.H.坎弗的研究把控制个体行为的决定因素进行了区分（Kanfer1970&1977，Kanfer&Karoly1972）。

α-变量：影响个体行为的多个外在因素（比如寒冷，热，特别环境和社会条件...）。

β-变量：个体本人对行为的影响因素，比如价值观、思想、问题解决等。从信息接受和信息加工的角度上可以看作是行为的重要条件。

γ-变量：可以把生理-心身条件看作是对个体行为引导的一个很重要的边缘条件和基本变量，在很多情况下也是核心的影响因素（比如生理-心身条件、激素条件、老化过程等）。

个体的行为是这些变量的复杂共同作用的结果。因而要记住没有哪个因素在某次行为中完全没有意义。比如在极端严重的饥饿（γ-变量）的情况下，道德对于偷盗的观点就不起作用了，个体几乎会不受环境条件（α-变量）的限制而直接去拿食物。



外在环境——→人的行为——→改变外界环境

他人控制（外控）和自我控制（内控）实际上位于一个连续谱上。有时是α-变量（他人控制）对个体的行为有着强烈的影响，有时是β-变量（自我控制）在施加强烈的影响。内在反应模式对个体行为的控制和解释有着巨大的意义（Mischel1973&1986）：尽管在很多情况下可以把个体的行为看作是外界环境的结果，另一方面个体的行为也可以改变外在环境（比如通过驾驶汽车而改变我们的环境）。图16-5可以清楚地显示这种内在反应影响：

图16-5环境与个体的关系

概念解释

自我管理个体的一种能力，即在隐含的或明显的外在条件下引导或改变自己的行为（Karoly&Kanfer1982，Kanfer，Reinecker&Schmelzer1996）。自我管理也可以看作是一种“治疗方式”（Hecht1984），其中β-变量对于个体行为的引导具有最重要的作用。

自我调节是对引导个体行为过程的描述和理论解释。坎弗（1977）把自我调节划分为自我观察、自我评价和自我加强三个阶段。这三个阶段可以很快或自动地进行，很多情况下，其中的某个步骤可能进行得很慢（Karoly1993&1995）。比如学习一个复杂的活动时（比如学习骑自行车）。在自我观察阶段，行为者检查自己究竟在做什么。在自我评价阶段，行为者将从自我观察中得到的信息与过去的经验开成的操作标准进行比较。如果发现两者是吻合的，行为者就会感到满意；如果不吻合，就会产生不满意的情绪，并会考虑加以改正。自我强化阶段是行为者根据自己的现实操作与应该达到的标准之间的吻合或差异程度对自己进行强化。



两种典型的冲突是（图16-6）：

环境（a）——→如点心的消失(R)——→C+——→C+C-

环境（b）——→如看牙医（R）——→C-——→C+C-

（短期后果）（长期后果）

自我控制是自我调节的一种特殊情况，发生在自动的行为过程由于环境或冲突而中断时。自我控制是人们采取了未期待行为方式，即对矛盾的自我控制（Hartig1973，Reinecker1978）。

图16-6两种典型冲突

l“尝试的矛盾”：一个人不实施很可能出现的某种行为（比如不在糕点甜食店购买点心。

l“英勇的行为”：一个人实施某种行为，这种行为有短暂令人反感的特征且发生的可能性很低（比如看牙医，尽管没有疼痛）。

单纯从行为理论的观点很难解释自我控制行为，自我控制可以理解为一个人在某种环境中“主动选择”某一行为。显然个体是能够为了长期的利益而放弃眼前的利益，或者忍受短期中令人不快的环境。哈逖西（Hartig1972）认为，只有当人们在实施自我控制行为过程中接受认知-动机过程时才是可解释的。这个过程是在β-变量层面，即个体把外在的变量（α）以及心身­-生理变量（γ）放在基础的地位，并通过β-变量来影响这两个成分对行为的影响。认知（β-变量）引导了自我控制的实施。

2自我控制的方法

在冲突性环境中的自我控制的方法是β-控制层面的认知干预技巧。自我控制方法包括：

l自我观察；

l刺激控制；

l实施分配控制。

自我观察

在行为治疗中，自我观察是作为获得资料的一种方法。自我观察是个体对问题行为或有关行为做观察和记录。自我观察的结果提示目标了行为的改变。所以自我观察是自我控制方法的中一个步骤（Thoresen&Mahoney1974；Mahoney&Thoresen1974，Logue1995）。自我观察可以引导患者观察并记录他的行为的影响因素或行为的环境条件。自我观察可以用简短的描述、提示或是图表来记录。重要的是用尽可能简单的方式来记录，因为复杂的方式并不一定能保证记录的精确性。自我观察适合于患者在特殊的自然环境中对行为进行观察，也适用于其他难以概括的过程（比如思考过程、自我对话）。

自我观察的局限是它的治疗作用通常是短暂的，因而自我观察法主要适合于治疗改变过程的开始。对问题行为或目标行为方式进行自我观察，以促进治疗进展。自我观察的一个特别优势在于，患者通过自我观察（大多在治疗过程的起始阶段）会积极和独立地参与到治疗改变的计划中（目标：自我管理）。

刺激控制

刺激控制意味着通过改变改变环境以达到控制行为的目的。个体改变环境中的社会条件或物理条件，使建立目标行为成为可能或者使问题行为减少。理想的刺激条件下是，在这种条件下问题行为（比如酗酒）或期待行为（比如集中注意力书写）还没出现。这样，通过塑造环境使自发行为链中断并让期待的目标行为更加可能出现。

刺激控制的例子很多，减少问题行为是例子有放弃去旅馆、放弃买烟等，增加目标行为的例子有整理书桌、预定训练课程等。

通过对外在条件的加工，可以把环境塑造为鉴别性提示刺激以激发目标行为（Logue1995）。这种鉴别性提示刺激可以清楚地分析自己的行为（比如一旦被企业解雇，就喝很多酒）。刺激条件的一个重要的方面是认知过程，它可以通过自我控制而安置到行为链的开始，通过自我产生的刺激来思考自我建构，自我表达以及行为的引导（Meichenbaum1974&1977）。需要说明的是，刺激控制通常与其他的自我控制或他人控制方法相联系，即β-控制并不是作为一个独立的因素来改变问题行为的。

强化

通过获得行为的后果而改变行为的方法在行为治疗中具有很大的意义。强化可以由患者自己设置（即自我强化），也可以是他人设置（他人强化），它们之间的区别在于，自我强化意味着患者可以自己决定是否对自己的行为进行强化以及如何给予强化。

在什么样情况下使用自我强化，很多时候取决于我们的习惯、文化背景和自己固有的思维模式。这表明，对自己行为的强化和外在加强有同样的效果（Kanfer1977）。自我强化的一个重要优势在于是患者可以很大程度独立于外在控制，并以更有意义的方式改变自己的思想。通过自我强化来改变行为的一个方法是遵守签订的合同，这样的合同确定了在什么条件下会带来什么结果。这里特别要提到合同的动机功能（Klinger1982）：患者自己设置的目标和标准是内在动机重要的源泉，是自我控制的重要动力。

3自我控制的优势和存在的问题

虽然在行为治疗里自我控制不是独立的治疗方法，但却是干预措施一个重要的补充。在行为治疗中，自我控制具有独特的优点。首先，自我控制不但是一种治疗技巧，还是治疗干预的一个普通目标。把自我控制作为治疗目标，即帮助患者自我引导，提升β-变量的作用。这也可以看作是普通动机，因为自己制定的目标是动机重要的源泉。这样看来，可以把自我控制理解为治疗干预的普遍目标，自我管理概念也有密切的联系（Karoly，Kanfer，Reinecker，Schmelzer1996）。

其次，自我控制的优点在于它可以在一定程度上减少治疗师对治疗的控制：自我控制意味着好的行为模式会进一步（当然不是完全）被患者所接受。在治疗设置里的自我控制方法，可以帮助患者调解与此有关的概念冲突。第三，患者在自我控制经验的帮助下完成自助过程，可以使治疗者对患者的影响减少到最小，即患者自主完成了改变。因此，自我控制的措施具有特别的意义（Fiedler1981）。不同的研究（Meyeretal1991，Margraf1995）说明，在遇到问题需要帮助的人中只有少数人有机会得到有效的专业治疗。因而自我控制方法对于患者以后自己独立地解决问题是非常有用的。

自我控制的第四个优点是在治疗结束时提供了向正常生活转移的机会：在治疗过程中患者可以对问题条件施加影响，然后把治疗过程中发生的变化移植到现实环境中。在治疗影响结束时特别提供了转移到自然设置的机会。第五也是最后一个优点是自我控制经验在一定程度上可以预防将来出现问题条件的可能性。

最后需要强调的是，在作出治疗决定时应认识到自我控制经验具有重大意义。此外，自我控制的方法通常要插入到治疗的总体规划之中，因而几乎找不到单独使用方法的情况。

五 : 行为治疗（一）——莱恩科（Hans Reincker）

第一节行为治疗的方法
行为治疗不仅仅是治疗方法和技巧的总和，也包括患者的期待和后续治疗。所有的治疗者都有一定的基础和自己的治疗经验，都有学习认识和使用“有用的”方法和“有效的”技巧的愿望。著名的行为治疗家都强调行为治疗的效率和效果评估（参考第一段行为治疗的特征），也强调问题行为的治疗经验。
行为治疗实践与治疗方法和心理障碍的特点有关（Goldstein&Foa1980，Kanfer&Phillips1970，Rimm

方法—→行为治疗/实践←—临床—心理障碍
&Masters1979，Kanfer&Goldstein1990，Linden&Hautzinger1993，Fliegeetal1981），参看图16-1。

图16-1行为治疗实践与方法及心理障碍的联系
行为治疗方法的选择取决于对临床障碍形成的认识和对相应问题的分析（Turner，Calhoun1992，Reinecker1994，Bellack，Hersen1990，Hautzinger1994，Ammerman，Hersen1993，Bellack，Hersen，Kazdin1990，Turner，Calhoun，Adams1992）。简单地说，这两个过程的理想状态是：临床症状的形成过程（比如“恐怖症”）与治疗方法（暴露治疗）同样重要。在实践中使用治疗经验应该对正常状态、个人所处的环境等有全面的考虑。治疗方法只是提供了一个大致的治疗范围，因此，需要在实际运用中对治疗方法进行适应的修改。当然，不能只是从书本上学习行为治疗，而是应该在实践中学习正确的治疗过程（Reinecker&Schindler1995）。书本上的行为治疗内容除了应该给有兴趣的读者一个尽可能正确的印象，也要提供治疗方法。
行为治疗模式强调，方法的引入只是治疗过程的一步。此外，还应该看一看其他准备的措施：谈话技巧、动机和目标解释等。这些不应看作是治疗技巧，治疗技巧首先是行为分析以及行为分析与治疗动机的联系。建立治疗关系通常被看作是“非特异的”措施。在治疗实践中，不能简单地区分特异和非特异性因素：治疗关系的形成和动机变化等是通过引入治疗方法完成的；治疗严重心理障碍时的一个主要的问题是鼓励患者去接受变化。治疗关系的形成、治疗准备及其正确的设置之间紧密相联；如果没有信任模式的调节、没有对治疗原则可信的解释，患者是很难接受治疗的。因而在治疗实践的层面将特异与非特异分开是没有什么意义的：即治疗关系的形成（Schindler1991，Schaapetal1993）本身并不是治疗目的，而是为治疗改变服务的。
科学意义上描述的理论方法被看为是技巧学（Bunge1967）：技巧是达到特定目标最有效的措施。因而真理（像理论）并不是决定性的评判标准，而是效果和效率。技巧通常常以理论模式为基础，对于行为治疗来说，以上的特征（Frank&Wilson1978）是以心理学理论及其临近原则为基础的。技巧为实践提供了基础，这两个层面不能互换。
对行为治疗方法有着不同的描述（Rimm&Masters1979，Goldstein&Foa1980）。Reinecker（1991）编著的一本教科书中有一个关于行为治疗方法的表格，这里加以引用并进行了部分修改（表16-1）。
表16-1行为治疗的原则与经验
治疗原则治疗经验
控制刺激/克服恐惧的技巧对抗经验：系统脱敏，逐渐增强的对抗，克服恐惧
通过结果的变化来控制行为的技巧
（操作性经验）强化的技巧、解决、处罚

模仿学习的技巧行为的建立和减少、鉴别学习
自我控制的措施自我观察、自我强化，克制力
控制管理，控制刺激
认知治疗经验隐秘的条件，认知治疗（Beck）,合理情绪治疗（Ellis），解决问题训练，归因训练

一刺激控制/对抗和防护经验的技巧
这一组行为治疗经验是以下述原则为出发点，对于功能性的行为模式改变来说，对问题环境的对抗和解释是很有必要的（即刺激控制）。比如，恐怖症和进食障碍的形成。治疗恐怖症时要让个体置身于引起其恐惧的环境中。这一组治疗方法包括：
l系统脱敏，
l暴露和反应预防，
l变化和进一步的发展以及
l预防恐惧的训练

1系统脱敏
在琼斯（1924）的临床经验、巴甫洛夫（1972）和胡尔（1943）的理论研究基础上，沃普（Wolpe，1958）在实验研究中（特别是用猫）使系统脱敏（SD）技术得到了进一步的发展。沃普（1952）在研究中发现，经过治疗的实验动物的恐惧和逃避反应可以减少。他运用刺激控制的原则，使具体应激特征的环境（笼子）只是在有限的程度上引起了猫的回避反应。在治疗过程中，沃普逐步减少笼子的刺激特征。他借用胡尔（1943）的理论将阻止（对抗）恐惧的模式作为中心原则：通过将猫放到另一个更少引起恐惧的环境（笼子）时建立起对恐惧的对抗，通过相当的重复使之稳定下来（持续对抗）。对人来说，如果让人感到放松则会使人更快地学会对抗恐惧反应（Jacobson1938），并逐步加强对抗的程度。
沃普（1958&1969）认为，系统脱敏有三个要素：
l建立引致恐惧反应的应激性环境的等级；
l训练对抗恐惧的经验，特别是肌肉放松；
l逐步暴露于实际引致恐惧的环境中。

系统脱敏是行为治疗中第一个比较著名的方法，直至20世纪60年代末期它甚至在一定程度上与行为治疗处于同等地位。系统脱敏在心理治疗里得到细致检验和广泛的评估，即使在今天，它的高效率仍是无可争议的。但在60年代后期很快就有了针对其治疗基础的批评，系统脱敏法被大肆批驳（Yates1975），内容涉及标准等级的使用、放松过程的运用以及随机或逐级进行脱敏。
对技巧的改变不仅动摇了沃普（1958）所提倡的规定，它还提示在轻易地推翻所有技巧规则的同时并不影响治疗的效果。这导致了对系统脱敏理论基础的根本性讨论。
今天的观点有很多不同的解释（而且彼此实践过）可以说明系统脱敏的作用：
l交互抑制：通过放松可以在一定程度上抑制恐惧并保持下去。
l消除刺激（恐惧）：即条件刺激（CS）和非条件刺激（UCS）之间的联系越来越弱，直至最后被破坏。这种观点最先由具有对抗经验的理论家提出来（Rimm&Masters1979，Msrks1987）。
l社会强化过程和逐渐形成的逃离恐惧的经验首先由社会学习理论的支持者提出来（Bandura1977，Rosenthal1982）。在系统脱敏里会学到（不同于恐惧经验）新的、积极的防护措施（参考Punkta，sL.Williams1990）。
l认知学习过程：在系统脱敏过程中个体对应激性环境及自身的恐惧反应有了新的、合理化的认识。变化的思想过程、期待的变化等等是治疗的决定因素。在恐惧治疗中也有很重要的作用（Rachman1990）。

在现场实行系统脱敏时，将引发恐惧反应的环境分成数个等级，让患者学习逐步进行脱敏。
今天，系统脱敏方法在不象20年前那样在行为治疗中占据那么突出的地位，一个被人忽视的重要原因是系统脱敏失去效率或理论基础（Yates[1975]，系统脱敏的建立、存在和消亡）。
暴露（Konfrontation）和反应预防（Reaktionsverhinderung）
暴露和反应预防可以看作是系统脱敏的进一步发展（参考Marks1975&1978）。暴露是指找出让患者感到害怕的情境并让其置身于其间。当患者身处一个令其感到害怕的场景时，触发了强烈的恐惧反应和回避行为（行为层面）。根据毛瑞尔（Mowrer1947）的二因素模型，回避以及与之相关的负强化导致了恐惧反应的持续。反应预防是指当让患者置身于令其感到恐惧的情景时不准其出现回避行为。反应预防可以有不同的形式：外在的治疗形式、自我控制和自我管理。暴露过程是逐级进行的（见下述），暴露只是起着触发回避行为的作用。暴露和反应预防就像一枚硬币的两面：患者在暴露过程中进入到令其感到焦虑的环境里，通过反应预防体验到并没有发生他所害怕的后果发生。行为理论与恐惧的触发原则相关，对此有着不同的理论解释（Kimble1961）。下图清晰地表述了暴露、反应预防和恐惧的消除过程（图16-2）。

主观与生理
刺激的程度

抵抗的开始
R—→C-
回避负强化

图16-2暴露、反应预防和恐惧的消除过程

在一开始暴露时患者出现恐惧、不安和回避趋势，恐惧感上升，通常会达到一定程度，当患者不能再忍受时就采取逃避来避免他所不愿看到的负性预期，逃避后恐惧感迅速减少，这个负强化使得回避行为得以稳固，同时也不会去检测自己的期待是否属实（参见前述“二因素模式”）。
反应预防在这个图表（图16-2）里意味着患者放弃了回避行为，因为回避行为并不能使患者在下次面临那种场景时不出现恐惧感，仅仅是单纯的逃避。只有身处令其感到焦虑的情境而不逃避才能获得正确的经验，这是克服恐惧的核心。在这个过程中认知方面的内容并不清楚，但它蕴藏在背景里，当患者对他的行为和环境进行理智的讨论，认知的改变就发生了。患者可能说“.我知道我可以在医院、在车上、在城市里呆着，没有什么可怕的事情发生；我知道对那些场景的回避已经越来越限制我的生活了！”
在进行暴露和反应预防预防时最重要的原则是，患者应在令其感到焦虑的环境停留足够长的时间，直到焦虑减轻为止。虽然难以划定精确的时间界限，但一个简单的原则是安排大约100－120分钟的暴露练习。如果少于这个时间，患者可能不能体验到恐惧感的减轻。治疗师建议在开始治疗时有人（比如，一个辅助治疗师）陪伴患者。
暴露和反应预防有不同的方式，这里只简要的提一提：
l在想象中进行或在现实中进行
2个体进行或团体进行
3在治疗师引导下进行或进行自我控制等
在临床实践中清楚地了解让患者恐惧的每一个环境是特别有意义的。马克斯（Marks1978）把这些环境称为“诱发环境”（ES），在“临床恐惧模型”里列出了详细的诱发环境。环境诱发相应的回避反应（ER），通过反应预防而阻止了回避反应的发生，以消除恐惧并建立新的行为模式。反应预防通常由治疗师控制，通过对治疗目标和治疗过程的详细解释，患者应该愿意面对引起其恐惧的环境并逐渐克服恐惧（“情感加工过程”，Foa&Kozak1986）。
暴露和反应预防的效果非常令人满意。大约80～85％的患者可以从治疗中获益（Emmelkamp1994；Marks1987；Eigenbaum1988；Reinecker，1993&1994）。从总体上看，暴露和反应预防对恐怖症治疗效果是很稳定的，但对强迫症的治疗效果并不太好。新的行为反应的建立、尤其是长期疗效非常重要，这涉及到患者原来就具备的能力、所处的环境、社会支持系统和自我控制能力。
2变化和进一步改善
暴露治疗有很多不同的形式。
满贯疗法（冲击疗法）Flooding
冲击疗法是指患者迅速直接暴露于他最害怕的场景，此时患者最大程度地体验恐惧感和并有相应行为反应（Bartling，Fiegenbaum&Krause1980；Rimm&Masters，1979；Fiegenbaum1986；Ullrich&UllrichdeMuynck，1974）。冲击疗法大多是暴露于现实情境中，并要求患者有很强的治疗动机和高度的承受力。当患者身处其中时，他体验着巨大的恐惧感，并认识到他所恐惧的后果（事故、死亡等）并没有出现，这时在恐怖症的治疗过程中就有了一个重要的突破。其他一些不太让他感到恐惧的场景就会更容易被克服了。这种治疗模式的引进得到了应有的重视（Fiegenbaum1986&1988）。这种高强度形式的暴露治疗对于预防病情波动也很有利：患者在体验中学习，评估未来，不再回避困难的场景。与逐级暴露相比，冲击疗法对后续的治疗更有利（Fiegenbaum1988）。
虽然冲击疗法通常在现实中进行，但也有例外。当在现实中不容易进入到令患者感到非常恐惧的场景时，就只能想象中进行冲击治疗。冲击治疗的中心原则是习惯化：在一个足够长的时间里，生理刺激和认知刺激逐渐减弱。为了使这个学习过程稳定下来，一次冲击治疗是不够的，通常需要多次重复，直到恐惧感被克服为止。
爆发（Implosion）
爆发是一种暴露治疗方式，在20世纪60年代发展起来（Stampfl&Levis1967和1973，Levis&Hare1977）。这种方式与系统脱敏、暴露和反应预防的核心区别是：
l在想象中进行暴露；
l把引起患者焦虑的环境进行夸大；
l其理论及技巧是精神动力学模式；
l在实际中，患者不仅要面对引起其焦虑的场景，还要面对治疗师根据精神分析理论而给出的场景。从理论的角度来看，这些场景是对患者有好处的（比如攻击性，口欲期、肛欲期、性欲期的主题）。
消解（L?schung）
渐进式消解的治疗程序非常结构化，尤其常用于恐惧和回避反应的临床治疗（Rimm&Masters1979）。
正如在概念里所讲的，理论上人们把消解的原则与恐惧和回避反应相联系（Kimble1961）。与重建期待和选择性相似，行为模式层面的改变也是很有意义。
渐进式消解有以下特点：
l它不包括引入阻止害怕的恐惧对抗反应。
l它有一个逐级的排列的恐惧情境，通常见于现实生活中；
l它把重点放在减少恐惧时对其它行为选择上：一方面接受患者的恐惧感，另一方面通过操作性方法来选择正确行为方式
暴露治疗的不同形式并非仅用于恐怖症的治疗。治疗还涉及到对令其感到焦虑的环境进行情绪加工方面（Foa&Kozak1986），比如在慢性悲伤障碍（Ramsey1979）、酗酒问题、药物依赖、游戏成瘾和进食障碍等等。这些问题的核心在于，患者要面对具有应激性环境（比如冰箱、游戏厅等）。治疗中的核心步骤是减少恐惧、不安和环境中的刺激，然后逐步形成相应的克服反应。
3克服恐惧（ParadoxeInterventionen）
恐惧多被看作是必要的人类情感（Marks1987，Rachman1990，Reinecker1993）。总的来说，恐惧对于个体的存活和日常行为调节有重要意义。“消除”恐惧会带来可怕的后果，不应当把消除恐惧当作是治疗目标。对焦虑障碍的治疗与此相似（如惊恐障碍），“消除”焦虑是不可能的，回避有应激压力的环境也是不可能的。这意味着，我们作为普通人或者患者来说，都是不可能完全消除恐惧感的。应激研究中克服恐惧这一概念意味着我们能通过学习去应对有压力的情境和情绪。
克服恐惧的努力涉及认知这个重要因素。认知（多以语言形式表达）层面包括想法、简短的说明和评价等，它具有普遍建议性（Lang1979，1985&1986）和高度的网络化（Bower1981）。思维过程在很大程度上决定了人类情感的丰富性。克服恐惧的认识训练并不局限于“…我应该想其他的…”）这种认知层面，而是需要经典行为治疗的支持。

克服恐惧的训练
鉴别训练：以前认为，当危险突然来临时患者马上出现惊恐反应，而疏忽了自己恐惧的征兆和危险刺激。这种观点强调反应的分离。与此相应的措施是，治疗者可以帮助患者识别第一个征兆并采取有效的克服措施（比如呼吸的改变）。此外，可以教患者学会区分恐惧的严重程度：患者通常评价其恐惧是“惊恐的”、恐怖的、不能忍受的等等。客观标准（0到100）的区分可以帮助患者，恐惧并非总是那么强烈，控制感可以让患者接受恐惧（而不是直接消除恐惧）。
克服恐惧的策略：这包含患者尝试不回避恐惧，而是解释它。这样，患者就有了基本的自我控制的意愿了，能在短时间内承受短时令其恐惧）的环境或有新的克服措施。患者可以把这些预先准备好的克服措施应用于其它令他感到焦虑或恐惧的情境中。患者以前的经历和已经拥有的技能（如想象的技术）可能提供了解释克服恐惧和应激环境的措施的可能性。认知行为治疗理论也提供了克服应激环境的可能性（应激刺激训练[SIT]，Meichenbaum1977，Suinn&Richardson1971）（见“认知方式”，211页）。在治疗环境中进行训练的目的是逐步把学会的技能运用到日常的生活环境中：克服恐惧的训练对患者来说一开始并不是很舒服的，但运用于自然环境中这一步不可或缺。在这个过程中，治疗师可以陪同并指导患者对恐惧环境和恐惧反应进行正确的解释。在治疗过程中可以故意让患者产生恐惧反应，以检验克服措施是否有效，这种方法也可以看作是矛盾性干预的一部分。帮助患者获得主动激发恐惧反应并知道如何应付这种恐惧的能力。因此，我们需要提到克服恐惧（Deffenbacher&Suinn1982）及自我管理重要的因素（Kanfer，Reinecker&Schmelzer1996）。
最后需要强调的是，克服恐惧并不能解决与恐惧以其它反感情绪相关的所有问题。许多情绪在我们的生活中有着重要作用（Plutchik&Kellerman1990）。克服恐惧为患者建立了一种进入有压力的环境和并应对恐惧反应的可能性，它在很大程度上意味着自我帮助和自我控制，并让患者可以不依赖治疗者。

本文标题：认知行为治疗-行为治疗（二）——莱恩科（Hans Reincker）
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