一 : 痣？斑？防晒？黑色素细胞与黑色素颗粒的许多问题=北京「健康与营养」2

宋医师您好，关于这个选题，我需要请教的内容有：

皮肤在阳光照射下的变化过程是怎样的？

答：

谈到阳光照射，大家第一个想到的必然是「晒黑」。要完整回答下列的问题，我们必须有两个基本知识：「皮肤的生理学意义」与「紫外线曝晒其实就是非常强烈的能量给予」。

结构上皮肤被分为三层：表皮、真皮与皮下脂肪。表皮厚度约为0.1～0.3公厘，由内而外又分为五层，就是基底层、棘状层、颗粒层、透明层与角质层。真皮层位于表皮下方，代表「真正有活组织意义的皮肤部位」，所以称为「真皮」。总厚度约1.6～2公厘，几乎是表皮十倍厚。皮下组织则多半为脂肪结构，厚度随分部区域不同，眼皮最少，臀部、大腿与肚皮部位最多。虽然定义也认为属于「皮肤」，一般认为所谓的「皮肤」，局限讨论「表皮」与「真皮」两个区域。

皮肤的「生理设计」是这样的：表皮虽然很薄，却是新陈代谢非常旺盛的组织；基底细胞层不断分裂，逐渐向外移行并产生变化，负责新生与补充表皮细胞，特别是角质细胞。从这里，我们可以看出表皮层的生理任务就是提供基本摩擦与防晒、保湿等防护能；后者均完善于最外层的角质层。也就是说，表皮，甚至是皮肤整体的健康，很大部分决定于角质层是否健康。健康的角质层必然保证肌肤平滑滋润。

把表皮看作「物理与化学防御的基础城墙」，真皮就成为「后勤补给的重要团队」。从这个角度看，真皮负责所有维护与供应表皮生长、防御能力的主要结构；包括血管（营养）、神经（感受）与免疫（防御）等。因此包括汗腺、皮脂腺、微血管、淋巴管、神经组织、与毛囊等表皮功能支持，都是真皮的存在意义。另外，这些胶原纤维、弹性纤维等基质结构，既形成上述结构的支撑体（就像水管、电线必须依附墙壁一样），也提供了「维持皮肤形状」与「初步撞击缓冲」二个功能，增强皮肤面对物理压力时的张力与弹性。更大的撞击力道缓冲，则仰赖皮下脂肪。

表皮（特别是角质层）保湿功能中，我们经常听到「天然保湿因子NMF」这个名词。后者由乳酸、尿素、盐与部分胺基酸共同组成，目的是从真皮微细血管吸水，并且维持角质层紧实防水，柔软耐磨，以避免水分过度蒸发。角质层表面还有一层天然保护膜（也称皮脂膜），是微酸性天然乳状构造；是皮脂腺、汗腺分泌物与角质蛋白乳化后的产物。除了滋润皮肤、减少水份散失（锁水）外，「微酸性」的化学特色也作为外界有害物质（化学、酸碱）的缓冲与阻挡。

讲完了锁水、缓冲与摩擦、抵御；接下来就是本文的重点：黑色素细胞。

顾名思义，黑色素细胞负责制造黑色素。它与角质细胞同样位于基底层，不同的是角质母细胞新生角质细胞，黑色素细胞则产生黑色素颗粒。俗话的说，「就是一个人负责生孩子，一个人负责制造遮阳伞」。黑色素细胞制造出黑色素颗粒就运送给上方与周围的角质细胞，由后者随着移行过程自我保护与最终代谢。一颗黑色素细胞平均供应36个周边角质细胞，形成一个小单位。

黑色素颗粒的主要作用当然就是阻挡紫外线，避免皮肤结构变性。就像前面提到的：「紫外线曝晒其实就是非常强烈的能量给予」。请各位想一想：在活体组织上大量且强烈地给予「烤灯」，可见的结果就是干燥、脆化。再细心观察小区公园的塑料椅子，就会发现这种「脆化」不仅仅是烤干，也产生本质的结构伤害——放在活体组织上，就是「蛋白质变性」、「DNA伤害」这些大事。特别是DNA伤害，结果很可能是新生细胞（角质；甚至是体内细胞）的癌化转变！这就是为什么陆生生物必须演化出黑色素细胞，产出坚韧的黑色素蛋白来屏蔽紫外线伤害。除此之外，藉由「烤干角质层」这个行为，角质层板中蛋白质变性的松散与混浊，酸性保护膜与天然保湿因子晒干造成角质层板龟裂、浑沌与暗沉，这些因素共同组成更坚强的物理性防晒组合。

因此回答「皮肤在阳光照射下的变化过程」这个问题，更专注的回答其实是「皮肤必须变松、变黑与变脆，才能抵御紫外线的强大伤害。皮肤必须自我保护，更必须保护皮肤以内，包括肌肉、内脏等其它重要器官。」

有关阳光、紫外线等的基础知识又是如何？

答：

这个问题我想分成两个子题回答：「阳光与紫外线的本质是甚么？」与「阳光/紫外线对皮肤的伤害过程」。后者约略回答了下题「皮肤曝露在不同强度阳光下，随时间延长会出现甚么样的变化？」。

阳光，广义的定义是来自太阳所有频谱的电磁辐射。印象中物理学课本提过「日光的频谱从γ射线、X射线、紫外线、可见光、红外线，还有雷达波、微波到无线电」。从这样的理解，各位可以知道有很大部分的阳光位于窄窄的可见光范围外。

再细究所谓的「可见光」，狭义定义是「肉眼可以感知的电磁辐射」；广义来看，这些可见光至少要先经过大气臭氧层的隔离与阻挡，因此γ射线与X射线及少部分紫外线（就是短波紫外线，UVC）不会接触到人体；至于雷达波、微波……等宇宙射线范围，又因为太过长波，瞬间能量不高，人眼难以接收感测。

换句话说，人类会接触到的，会造成组织可见伤害的，主要还是中波紫外线（UVB；280～320奈米）、长波紫外线（UVA；320～400奈米）、可见光到部分红外线范围的电磁波段。

回到紫外线。紫外线这个名词意味着电磁波频率比紫色还高，超过可见光范围，因此人的眼睛看不见它。短波紫外线与部分中波紫外线的能量较强，会与大气层出现光化学反应，也就是俗称的「被大气层吸收」。至于长波紫外线的影响，早期认为虽然穿透深度（穿越？）较深，但能量较低，对于皮肤的瞬间晒红、晒黑，甚至是DNA伤害都比较小，态度上比较「宽容」。在抗老、抗癌盛行的今天，医界开始建议对UVA（甚至是部分可见光）采取积极防护措施，不只减少皮肤皱纹老化及眼睛白内障等蛋白质变性现象；也减少DNA伤害，以阻断高龄化社会的癌症趋势。

这一题的标准回答是：「阳光不仅仅是紫外线，而是更宽阔的连续电磁频谱。严格来看，阳光对皮肤的伤害范围可以从中波紫外线到红外线（包括远红外线？）区段」。

还有个小补充：各位不要只看到阳光对皮肤的伤害。中波紫外线同时肩负着协助身体产生维他命D的功能——皮肤接触紫外线之后，血浆中7-dehydrocholesterol会转换成维他命原D3，之后在肝脏和肾脏活化，开始具备调节钙与磷被人体吸收的能力。

换句话说，「适度地日晒」对预防骨质酥松、钙质缺乏是必要的。后面这句话对不同专科医师来说，就有不同的优劣观感与不同的强调重点——精神科医师强调「日晒预防忧郁」，骨科医师强调「日晒保护骨骼（从另外一个角度看：运动强化骨骼）」；皮肤科医师如我，则为特别强调「适度、每天五到十分钟的买菜行为，对维他命D生成就足够了，不须刻意户外活动」。

皮肤曝露在不同强度阳光下，随时间延长会出现甚么样的变化？

答：

连续两题回答下来，这个问题的回答就简单许多——「曝晒总强度=单位强度*曝晒时间」。当光线的单位强度很大（光线很强），皮肤就会出现瞬间晒红、水肿甚至水泡、溃烂等急性伤害、细胞死亡现象。所谓的「核能辐射伤害」，还有「臭氧层危机」短波紫外线、「夏季晒伤」的中波紫外线议题都属于这类。

当光线单位强度中等或低下，皮肤表现就是渐渐晒黑（黑色素颗粒增加）、厚化、松脆（角质增厚或松散化，以加强抵御能力）与皱纹生成、皮肤变薄纸状（皮下胶原纤维与弹性纤维变性断裂，最终难以增生），最后出现皮下血管明显，管壁脆化，容易皮下出血的老年现象。这些现象的诱发者可以是长波紫外线，部分的可见光（紫蓝光区域）。

除此之外，光线对于免疫、神经系统的刺激伤害，除了造成早期的皮肤敏感现象；中、后期因免疫细胞功能低下，也会增加皮肤癌的发生机率。这个后面会继续谈到。

又会因为曝晒强度，比如正常照射、轻、中、重度晒伤又是什么样的分级？分级标准和症状各是什么？

答：

这个问题更精简地说，其实也就是「晒伤有没有分级制度？」

正确答案是：「目前晒伤没有公认的分级标准，一般都是沿用烧烫伤分类标准来看」。以烧烫伤表准来看，一般轻度晒伤是不列入讨论的。中度晒当大约等于一级烧烫伤，重度晒伤大约等于二级轻度烧烫伤。轻微晒伤的短期症状多半是微红、微黑、有些小小的刺痒，长期症状大约是三天后出现褐黑变化，持续二到四个星期渐次消失。

前面说过黑色素细胞的日晒反应，现在再更细致地聊一聊「皮肤的日晒反应」。

皮肤在日晒后会有两阶段的影响：「立即性晒黑」及「延迟性晒黑」。「立即性晒黑」指的是日晒后一～二小时产生黑化现象。这是由已经形成的黑色素迅速氧化而来，目前认为主要是长波紫外线的作用，「延迟性晒黑」则认为是中波紫外线晒伤后引起，在日晒后二～三天产生，也就是传统认为「紫外线刺激角质细胞，后者发出受伤讯号，刺激黑色素细胞合成新的黑色素颗粒」。

因此各位可以知道，轻度晒伤最主要的机转是「立即性晒黑」等轻微伤害，（年轻）皮肤多半能够自我修复。

到了中级晒伤，也就是约略等同于一级烧烫伤；这时晒伤部位的红、肿、热、痛会相对明显。因为皮肤受伤较深，细胞发红与死亡更替较快，反而不容易感觉出「立即性晒黑」。又因为皮肤的受伤已经比较严重，事后的晒黑（延迟性晒黑）会变得很明显，而且程度、延续时间都会更重、更久。至于类似二级浅烧烫伤的重度晒伤，皮肤会出现明显水泡。除了同样不感觉「立即性晒黑」，「起水泡」意味着表皮与真皮的剥离，表示真皮受损严重。此时更严重的「延迟性晒黑」甚至色块斑驳现象都重度晒伤必须面对、无法回避的后遗症。

（啰嗦一句：看到这里，各位不觉得「好好一个健康的人，跑去仿晒机把自己搞成乌麻麻、红通通的伤残人士」，实在是非常愚蠢的伤身行为吗？）

既然讲到晒伤，当然必须提到「晒伤的预防与晒伤的紧急救护」。

先谈「晒伤预防」——这个题目实在有些「蠢」。我们可以这样说：要谈「晒伤预防」，就等于是谈「更缜密、更严谨的防晒」。

关于防晒的文章，各位在网络上随便一查就几千篇，我就不重复说明了。在这里预告一下：最后一题的「防晒前沿知识」部分，我会详细谈谈「如何不伤皮肤的真正防晒」——错误的防晒也可以造成皮肤严重受伤～

接下来谈谈「晒伤的紧急救护」。

延续「紫外线曝晒其实就是非常强烈的能量给予」，各位必然理解「晒伤等于烧烫伤」这个理念——单纯讨论物理学原理，「以光线方式给予能量」跟「以热能、快速运动分子（热水）方式给予能量」是相同的道理。所谓「晒伤」，所谓「烧烫伤」，其实就是小分子的动能（光子兼具粒子与能量两个特性）传递到皮肤组织，使皮肤组织出现「能量过多，结构撞损」的动态表现。因此「晒伤」与「烧烫伤」的紧急处理都是一样的：「立即冲冷水（至少三十分钟）=>（烧烫伤者脱去局部衣物，以免沾黏）=>以湿冷干净纱布或毛巾泡盖，继续降温并保持局部干净，减少伤口污染风险=>尽速送医」的「冲、（脱）、泡、盖、送」标准烧烫伤处理程序。

「脱去局部衣物」与「伤口照护」的部分，因为轻度与中度晒伤没有明显伤口，所以可以省略。重度晒伤的情况下，只要谨慎保护水泡不要破裂，就可以大大降低伤口感染的风险。

黑色素的形成以及对皮肤的保护机理是甚么？

答：

这题的大部分内容前面都说明过了。还需要更细致补充的是「黑色素的详细形成机转」。

黑色素是一个黑棕色的高分子复合体。皮肤内的酪胺酸经酪胺酸酶作用成多巴胺（L-dopaquinone），然后分别形成红棕色的褐黑素（pheomelanin）及黑色的真黑色素（eumelanin），最后各人种出现不同的黑色素混合比例。

简单地说，就是俗称「黑色素」的这玩意儿，在黄种人、白种人与黑种人中，其实是不同黑色素配比的结果。

回到「对皮肤的保护机理」这个问题。如同前面说过的；藉由「立即性晒黑」这个迅速氧化机制，黑色素颗粒可以避免皮肤受到更多的紫外线穿透。「延迟性晒黑」的作用则可以提高「将来」的皮肤抵御力。以上，是所有人都知道的事实。

然而鲜为人知的是：黑色素其实也是很好的抗氧化剂，特别是分子愈大的黑色素聚合团块，抗氧化能力愈强。从这个观点切入，黑色素颗粒也许不只发挥了「物理性地阻挡阳光」的消极作用，甚至也扮演了「以抗氧化能力减少紫外线伤害」的积极角色。

痣和斑点这部分，因为几乎每个人身上都有。然而痣和斑倒底是怎么形成的？为什么会随着年龄的增长越来越多、愈来越大？

答：

痣细胞与黑色素细胞都会产出黑色素颗粒。目前认为「痣细胞」就是某种特殊黑色素细胞，只是更大一些、更圆胖一些（没有类似基底层黑色素细胞的「章鱼突触」……）。另外，痣细胞产出的黑色素颗粒比较大型，不出现「黑色素细胞将黑色素颗粒赠送给角质细胞」这种黑色素颗粒外排表现；还有基底层黑色素细胞都是独立存在，痣细胞则往往发展成细胞团块。

更深入来看，随着痣细胞从表皮/真皮交界处（dermoepidermaljunction）向下移行，痣细胞的形状会从类表皮型（epithelioid；A型）渐渐转化成类淋巴球型（lymphocytoid；B型）最后变成类神经细胞形（neuroid；C型）。至于这种「移行后转变」具有甚么样的生理学意义，目前并不清楚。

既然痣细胞与黑色素细胞（后者形成「斑」）是两种不同表现，「痣和斑倒底是怎么形成的？为什么会随着年龄的增长越来越多、愈来越大？」这个问题就必须分成两段来谈。

①痣细胞的黑色形成与年龄问题：目前有一个假设，「除非后天的过度曝晒导致痣细胞强烈分生；否则人的一生有多少痣，基本上在胎儿期就固定了。只是日后无色痣细胞得到日光照射变成有色痣细胞」。这个假设的白话文就是：「痣细胞在出生后就已经固定在那里，只是不被刺激，就不显色。一旦晒过太阳之后就显色了」。这就解释了「为什么我去一趟海边，立刻就长出很多痣来？」这种广泛疑问——您并没有「长出痣来」，仅仅只是「无色痣变有色痣」罢了。至于「除非后天的过度曝晒导致痣细胞强烈分生」的意思是说，如果一直晒、一直晒（再说一次：愚蠢的人工日晒灯行为！），痣细胞就会大量分化、增生；短暂的结果是「真的长出很多新痣」，长期的风险是「过多、过度活跃的黑色素细胞，最终演化出黑色素癌」。

②斑的黑色形成与年龄问题：这部分简单地说，随着年龄增长，总日晒量增加，黑色素细胞受到的累积刺激愈多，产出速度当然愈快。因此「年纪愈大的人，愈容易长斑」基本上成为不可逆转的趋势。

更细致地说；随着化妆品、保养护肤产品甚至是医学美容疗程的不断累积，皮肤的发炎状态更为明显（要不然，各位以为「敏感性肌肤愈来愈多」是怎么回事？）。这时发生「黑色素细胞受到真皮持续慢性发炎的刺激，因此默默地、坚持地长出许多黑斑」当然成为三十岁后熟男、熟女的早衰表现。

正常痣有甚么特点？什么样的痣可能存在危险？是不是每个人都有必要去看一次皮肤科医师，来确诊自己的痣是否正常？

答：

前面说过，痣细胞增生过程的表现是「聚合细胞团块」——也就是说，「痣」就是「从一颗痣细胞增生成一大团痣细胞」。

①现在，请各位发挥下「农业社会，安土重迁」的想象力——就像受精卵分化的过程，「从一颗长到很多颗」必然发展成四面八方对称、类似圆形的结构体。

②另一方面，「癌细胞」的基本特色就是「快速生长，各自形状、结构都不规则，莫名其妙侵略四方的一大堆细胞」。

把这两个线索组合起来，各位就很容易理解「正常痣有甚么特点？什么样的痣可能存在危险？」这个问题——既然是「正常细胞组成的正常痣」，就必须符合「上下左右四方对称，圆球状，颜色也相对均匀、浓淡适中，生长速度正常或趋缓，因此大小不会太过惊人」这几个特色。美国皮肤科医学会因此整理出「ABCDE」五个准则，也就是「Asymmetry（不对称），Border（边界参差嶙峋），Color（颜色浓淡不一），Diameter（体积太大）与Evolving（变化迅速）」。从皮肤镜诊断中，因为黑色素癌（黑色瘤）的生长与扩散极快，因此除了不对称、色浓不同……等表现外，「许多微血管增生，以支持细胞团块快速增长」也是重要线索。

身为华文皮肤科医师，我给各位一个最简单易行的建议：如果您发现痣忽然变多、变大；首先请细细观察每一颗痣的「对称」表现（包括形状、颜色、边界……等）；如果没有重大问题，就拍照存档，二到三个月后观察第二次……直到追踪一年为止。中间只要有任何疑惑，请立即寻求皮肤科医师协助。

（补充说明：有些医师还建议加上F；就是fingertip，指端与趾端的意思。通常手指与脚趾末端的黑色素痣发展成黑色素恶性肿瘤的机率比较高。）

不同医疗方法除去痣与斑，有没有各自的利弊陈述？

答：

前面说过，斑是表皮基底层黑色素细胞的表现结果；痣则分布在真皮浅层到深层部位。痣与斑既然分布的深度不同，除痣与除斑的基本原理当然会有差异。

先谈除斑。

目前除斑的方式从最简单的左旋C（还原）导入、果酸换肤、夜市碱性溶液到脉冲光（彩光）、与雷射激光除斑。

①左旋C的除斑原理是「黑色素被左旋维他命C还原后，暂时返回相对无色的多巴胺或酪胺酸状态」。优点是「操作方便、相对低廉」；缺点是「渗透困难，因此效果有限」、「很快就再度氧化，效果不持久」与「维生素C终究是酸性成分，可能导致干燥的角质更为囤积、暗沉」。

②果酸换肤则是运用酸性溶解的原理，除去多余的角质堆积。换句话说，优点仍旧是「操作方便、相对低廉」。缺点则包括了「酸性刺激，渐次导致皮肤敏感」、「难以深入，且无氧化能力，因此深部色斑无效」。后续的乳醣酸、杏仁酸、水杨酸……等多种酸类，虽然号称「增加了抗氧化能力」，实际上也类似左旋C的窘境，「渗透困难，效果非常有限」。

③把「夜市碱性溶液」拿来这里讨论，实在是玷污了医师的键盘（这样说会不会太严苛？）强制使用碱性溶液溶去皮肤，根本就是腐蚀行为。这个方法的优点是……愚蠢？相对于酸性溶液，碱性溶液的腐蚀作用根本「易放难收」——酸性溶液遇到蛋白质（生命组织）会因凝缩而迅速失效；碱性溶液则快速溶解蛋白质，虽然随着溶解增加，逐渐降低了溶液的碱性程度。但相对于酸性溶液的可操作性，碱性溶液杀伤力太大——也许这就是夜市摊贩「喜好」使用碱性溶液的原因？

④相对于上述表浅治疗，脉冲光（彩光）才算是首次处理了表皮基底层的黑斑。甚至有机会治疗真皮层的先天胎记（母斑）。相对于雷射/激光的单一选择性破坏能力，脉冲光属于「广域性的光线」（请想象阳光vs.紫外线；脉冲光的光域宽度多半为400～1100奈米，红宝石雷射（举例）则是非常清楚的694.3奈米，单一波长）。「广域性的光线」优点是「一次可以处理黑斑、蓝斑、红斑与紧肤、拉提等多种问题」；缺点则是「样样通、样样松」或「加强了东，却烧坏了西」的尴尬。换句话说，相较于「完美掌握脉冲光的技巧」，「成为雷射激光高手」容易多了……（所以我才会成为C6的国际级讲师……:P）。

再来谈除痣吧。目前除痣的方法主要有夜市碱性溶液、电烧挖除、雷射烧除与手术切除四种：

①「夜市碱性溶液」前面已经骂过了，还是大约讨论一下。相较于比较浅层的黑斑，使用碱性溶液溶去深部痣细胞团的风险更高——细心的您必然发现「果酸换肤无法用来除痣」！？也就是说，酸性溶液根本无法溶解这么深的结构（造成这么深的伤害）。前面说过，碱性溶液可以快速溶解蛋白质。既然要杀伤真皮的细胞团，碱性溶液的数量与浓度必须比较高，灼伤风险当然也跟着无限提高，造成疤痕的机率几乎可以确定是100%。因此各位可以检视看看，夜市点痣的「下场」必然是「黑痣换白疤」……

②电烧挖除与雷射烧除二者的原理类似，都是利用「破坏组织」的手法完成治疗。相对于「夜市碱性溶液」的不确定性，电烧挖除与雷射烧除准确许多，「过度治疗」的风险更小。如果搭配磨皮剥脱雷射与除斑雷射同时治疗，雷射除痣的效果与疤痕避免更是远远超过电烧治疗。但是……

各位必须严重考虑「黑痣有可能是黑色素皮肤癌」这个健康风险。无论是夜市碱性溶液、电烧或雷射除痣，根据医学文献统计，仍旧有至少0.1%的细胞残留机会。意思就是说，如果要使用电烧或雷射除痣，优点是「操作相对方便，不须事后拆除手术缝线」，缺点则是「无法保证100%的完全移除」。

③最后谈谈手术除痣。这个方法很简单，就是直接进开刀房，手术挖掉、缝起来；然后切除的组织送到病理检验中心去化验。缺点是「相对麻烦，必须事前排队，事后回诊，还要拆线」，而且「必须留下一个不大不小的缝合疤痕」。优点是「保证知道切除的完整性」，还有「如果是皮肤恶性肿瘤，可以立即进行进一步的追踪治疗」。

我是医师，专业的皮肤科医师；在「美丽」与「生命」之间做选择，我的首要考虑一定是「生命」。因此各位可以明白：如果没有把握该痣的良恶与否，我一定推荐「手术切除」；只有唯一，没有之一。

黑色素瘤的一些基本知识。特别是有没有自我甄别是普通痣还是黑色素瘤的方法？

答：

这题前面说过了，就是英文的「ABCDE五准则」。如果您希望更简化地记忆它，我的简化法则是：「凡变动，无论变大、变小、变黑、变淡、变红、变痒……凡变动，就要密切观察，尽快就医。」

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