护理查房记录-外科护士护理查房记录

发布时间：2017-10-12 所属栏目：普外科护理查房范文

一 : 外科护士护理查房记录

外科护士护理查房记录

科别：外科

日期：20XX年X月X日

主持人：刘素芳护士长

责任护士：於志芬

主查人员：於志芬

考核人员：张向梅主任

患者姓名：杨昌云

床号：3床

查房病例：肠痈

参加人员：孙晓青、李芬芳、张丽坤、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、朱晓媛、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰

业务查房内容：肠痈

一、主持人（开场白）：

各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例肠痈病例，虽然肠痈是我科的常见病，占据病人的10%-15%.有分为急性的和慢性的，今天我们主要来讨论一下急性肠痈。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，防止术后感染。今天我们使用三级查房体系，由主管护师——护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士於志芬汇报简要病史。

二、查房步骤

（—）听：首先全体参加者来到护办室，听取责任护士於志芬汇报病史简要病史：患者杨昌云，男性，58岁，因“右下腹痛9小时”入院。患者于9小时前无明显诱因出现腹痛，为持续性钝痛，较剧，尚能忍，不向他处放射，于当地医院就诊，给予输液（机体不详）治疗后，腹痛无缓解，恶心，呕吐胃内容物一次，低热，急来我院，查腹部B超市：右下腹异常回声，考虑阑尾炎并粪石形成伴周围积液。诊断为：“急性阑尾炎”遂住院治疗，发病以来，患者精神差，食欲无欲，无腹胀，无腹泻，无腰困及会阴部放射痛，尿量少。当时存在护理问题有：体温升高，低热、脾胃功能失调：呕吐不思食、有阑尾炎穿孔的的危险、有感染的危险，对这几个护理问题护理上密切监测神志、血压、体温、呼吸脉搏等变化，及时做好抢救工作，做好术前准备护理，给予头孢呋辛抗炎治疗，做好保留导尿，会阴护理。现存在的问题：体温升高，地热，有感染的危险：术后切口感染

（二）查：全体来到病房，由护士李霞，护师於志芬携带用物到患者床旁进行体检：首先由护士李霞向患者做好解释后，并测体温：37.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：150/105mmHg.接着护师於志芬进行体检：

1.查患者的一般情况：患者神志清楚，精神状况良好。2.观察病人腹部的情况，伤口的敷料情况。

於志芬护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。患者与於志芬护师进行沟通。

参加者向患者陪人提问：内3科护士长主管护师张咏梅问：护士有没有为病人做基础护理？患者陪人回答道：有。

内2科护士长主管护师王瑞琴问：术后护士是如何为你护理的医学|教育|网搜集整理？

患者陪人回答道：从手术室回来，护士告诉我们手术完不能马上进食，包括流食和水，要等通气之后（通常2-3天就会），就是俗称放屁之后才能吃少量的流食。因为只能打点滴，会很渴，用棉签沾水摸嘴唇会减缓干渴的感觉。

2.术后不能马上洗澡洗头，伤口不能沾水，一周后再洗。

3.因为手术后的麻药，医院的床又很硬，术后一直不能翻身，血液不通臀部会淤青（非常的痛）。建议垫一床柔软的垫子，会减缓一点。

4.弯腰下蹲的姿势一定要很小心，慢慢来。上厕所的时候特别要小心。

5.术后人会很疲劳，但在第三天左右就要慢慢下床走走，刚开始一定要有人搀扶，防止摔倒。

6.手术后剧烈运动不允许，3-4个月后可以。

7.术后3个月内避免重体力劳动、不要喝酒。恢复到术前状态通常要2-3个月。

8.术后如感刀口处疼痛、不适，随时去医院外科复诊。

9.术后6小时候内不能枕枕头，术后排气（放屁）了才能喝点粥汤。妇科护士长主管护师王宪娥问：护士有没有告诉你术后如何预防感染？

患者陪人回答道：有注意观察伤口的干燥，保持室内的温度适宜，清洁，床单的整洁、干燥以防外邪入侵机体及伤口。

（三）全体回护办室后由责任护士於志芬提出该患者相关的护理问题及措施。

1）体温升高相关因素：与热毒炽盛、壅结肠腑有关，与湿热内蕴、热级化火、腐熟成脓有关，与瘀血郁积、郁而化热有关。

预期目标：病人体温逐渐降至正常范围，因体温过高而出现并发症。I1护理措施1）每4小时测湿体温、脉搏、呼吸一次，做好记录。

2）湿热蕴结、毒热炽盛型，易出现高热烦躁，应绝对卧床休息，遵医嘱给予退烧药或行物理降温，并密切观察体温变化。

3）注意皮肤清洁，汗出过多，及时擦干汗液，并密切观察体温。按常规做好口腔护理。

Q1效果评价：患者体温下降，恢复正常P2有感染的危险：术后切口感染相关因素：与正虚毒盛，正不胜邪有关，有年老体衰，抗病能力低下有关，与手术创伤，肌肤抵抗力下降有关。

预期目标：病人切口未发生感染。

I2护理措施

1）密切观察切口敷料，如渗血较多或有污染，应立即更换，并严格执行无菌操作。

2）保持环境温度适宜、清洁、安静，床单位整洁、干燥，以防外邪入侵机体切口。

3）能进食后，指导病人多进易消化的健脾益气食品，如：三药、大枣粥、黄芩炖鸡、瘦肉、牛奶等。

4）病情许可时，鼓励病人适当运动，以增强体质。

Q2效果评价：切口未感染，术后恢复好。下一步护理重点预防并发症方面：术后切口感染，腹腔出血，肠梗阻，粪瘘等，病人及家属是否了解相关护理知识

三、提问及分析：

护士长：绝大数肠痈确诊后应及早施行阑尾切除术，术前和术后我们要做哪些

护理李芬芳：

1.术前护理

外科手术前护理常规及普通外科一般护理常规。

2.未明确诊断前禁用止痛药物，以免误诊而延误治疗。

3.饮食。

4.切观察腹痛部位、性质。如白细胞计数增高、高热，应疑为阑尾穿孔、腹膜炎，应立即采取手术治疗。临床应与肠系膜淋巴结炎、宫外孕、急性胃肠炎、胃穿孔等疾病相鉴别。

5.早期如合并阑尾炎，一般症状不明显，轻症者可保守治疗，但在密切观察腹痛的同时，应注意有无宫缩及阴道流血。如出现上述情况，可能为流产先兆，应及时请医师会诊。如妊娠期间需手术治疗，应肌注黄体酮40mg，每日一次，防止流产。

6.排尿，以免尿潴留或术中损伤膀胱。

术后护理执行外科手术后护理常规。

1.位4-6小时，血压平稳后改半卧位，以利于引流，防止感染。

2.纯阑尾炎病人术后第二日开始进流质饮食。阑尾穿孔与腹膜炎者禁饮食3-5日，给予静脉输液，待肠蠕动恢复后再进饮食。

3.下床活动，避免肠粘连。单纯阑尾炎切除术后24小时可下床活动，伴有腹膜炎者术后2日下床活动，老年病人早期下床活动可预防肺炎、肺不张。

4.穿孔、坏疽术后，保持腹腔引流通畅，引流管勿压、勿折、勿盘旋、长短应合适。观察引流液的性质和量，如有脓液引出应适当应用抗生素，如血性液流出量多，应寻找出血原因，补充相应的液体量。

5.合并阑尾炎者，密切观察先兆流产的征象。腹痛明显的阵发性子宫收缩、阴道流血、应及时请产科医师会诊，协助处理。6.并发腹腔脓肿，多因阑尾穿孔、坏疽及术中引流不彻底而形成。常出现在术后5-7日，表现为高热不退、白细胞计数增高、脉快、明显腹痛和腹胀、里急后重感、腹泻等，除按医嘱应用抗生素外，早期可行温盐水灌肠，500ml每日2-3次，用以消炎止痛。

护士长：请说一下术后可能会出现的并发症？朱晓媛：病人术后可能会出现4个并发症：

（1）出血：少见，多在术后24小时，阑尾系膜的结扎线松脱，引起系膜血管出血。表现为腹痛、腹胀和失血性休克等症状。一旦发生出血表现，应立即输血补液，紧急再次手术止血。

（2）切口感染：最常见。多见于化脓或穿孔性急性阑尾炎术后，为手术时切口污染或腹腔引流不畅所致。表现为术后2-3日体温升高，切口胀痛或跳痛，局部红肿、压痛等。处理原则：先抽出脓液，或于波动处拆除缝线，排出脓液，放置引流，定期换药。短期可治愈。

（3）粘连性肠梗阻：较常见并发症，与局部炎症重、手术损伤、切口异物、术后卧床等多种原因有关。一旦诊断为急性阑尾炎，应早期手术，术后早下床活动可适当预防。粘连性肠梗阻病情重者须手术治疗。

（4）阑尾残株炎：阑尾残端保留长度超过1cm时，术后残株可炎症复发，仍表现为阑尾炎的症状。应行钡剂灌肠透视检查以明确诊断。症状较重时应再次手术切除阑尾残株。

（5）粪屡：很少见。结扎线脱落，盲肠原为结核、癌症，盲肠组织水肿脆弱术中缝合时裂伤所致。表现持续地热，腹痛、切口不能愈合，有粪便样物流出。应及时换伤口敷料，并涂氧化锌软膏保护局部皮肤，全身抗菌治疗。大多数可自行闭合痊愈。长期不愈，查明原因，作相应的手术治疗。

四。护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展

急性肠痈是外科最常见的疾病之一，居各种急腹症发病的首位。可发生于任何年龄，多见于青壮年，男性发病率高于女性。中医关于阑尾炎的记载归于肠痈范畴。本病的特点是：转移性右下腹疼痛，伴恶心、呕吐、发热、右下腹压痛等对诊断明确的急性肠痈，一般主张尽早采用手术疗法，尤其是老年人、小儿、妊娠期急性阑尾炎。其主要方法是阑尾切除术。对腹腔渗液严重，或腹腔已有脓液的急性化脓性或坏疽性阑尾炎，应同时行腹腔引流；对阑尾周围脓肿，如有扩散趋势，可行脓肿切开引流。近年来对急性单纯性阑尾炎和慢性阑尾炎开展了经腹腔镜阑尾切除术。对较大和脓液多的阑尾周围脓肿，除药物治疗外，可进行脓肿穿刺抽脓，或在合适的位置放入引流管，以减少脓肿的张力，改善血循环，并能进行冲洗或局部应用抗生素，利于脓肿的吸收消散。应用超声波或CT可以准确地选择穿刺

五。总结

总护士长张向梅主管护师发言：这次护理查房我们的於志芬护师和李霞护士准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。

通过本次查房，暴露了我们存在的一些问题，我们的基础护理落实不到位，也没有为患者做相关的健康指导，使患者舒适改变，真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。这次疾病查房气氛良好，大家讨论积极。外科疾病查房准备充分，护理措施提出较得当，但健康教育不到位，希望大家用到实处，落实到明处，真正做到三级预防，提高不仅是病人也包括我们在内的健康意识，提高人们的生活质量。对于查房的方式，希望能在以后的工作中更完善。

最后希望通过本次查房，我们大家能够落实好基础护理，真正做好健康宣教，扬长避短，以人为本，不断提高我们的护理质量。

二 : 50护理行政查房记录季度一次

护理行政查房记录

骨外科护理行政查房记录时间：2013- 时查房科室：骨外科病区参加人：护理部主任

检查项目：护士长行政管理、病区各室管理、抢救药品管理、应急预案、各种登记本、输液质量管理、护理三基知识病区护士长（龙华）：首先对各位护士长来我科行政查房检查指导工作表示欢迎！骨外科是以创伤、脊柱为专业的科室，主要收住骨折、外伤的病人，粉碎性骨折的治疗注意：非手术病人，用止痛药，补充维生素类。手术病人，加用抗生素防感染，伤口术后三天无感染可停药。移位的骨折，可用石膏外固定及对症治疗。移位的骨折，手术复位用钢丝内固定。早期合理的骨折功能锻炼，可促进患肢血液循环，减少肌肉萎缩，保持肌肉力量，防止关节僵硬，促进骨骨折愈合。应及时鼓励病人作主动的功能锻炼，当骨折端已达临床愈合就逐渐加强负重锻炼。科室护理质量管理分为五个质控小组，每个质控小组将检查结果随时记录，每月护士长例会后第二天下午科室护士例会上反馈，提出整改措施，为每位患者提供优质服务，不断提高患者满意度。

查房者：：我们今天对骨外科病房的护理管理及护理质量进行行政查房，这次行政查房分为七组。希望在了解护理质量的同时，帮助他们发现管理缺陷，提出解决问题的方法，以提高护士长管理水平。检查结果反馈：第一组：黄燕、刘萍、曹玉芬我们负责检查护士长管理部分、科室有业务学习，查房记录，实习生有入科、出科登记，有教学计划和培训记录、出科理论考试试卷和操作考试成绩。已安排本周工作重点，总结上周工作中

存在的优缺点，并提出相应的整改措施。不足之处：科研是护理工作前进和发展的重要动力，缺少护理科研项目。

第二组：我们负责护理质量管理。经检查护士仪表端庄、优雅，着装符合要求。认真持久地抓好医疗质量管理，继续深化“三好一满意”活动和“护理服务示范病房”创建活动，强化“以病人为中心”的服务理念，不断加强医疗质量和医疗安全，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。病区骨外环境整洁、安静、床单元舒适，被套、床单枕套清洁无污迹。

第三组：白美芬、梁美玉我们负责检查护理规章制度、职责、流程、应急预案，科室护理常规实用、流畅，对各级护士进行专业思想教育及医疗护理法律、法规提问，使之培养良好的职业素质及自觉守法和认真负责的工作作风。

第四组：陈玉粉、易兰我们负责护理质量，输液卡管理。医嘱执行日期、时间、签名正规。输液卡二次核对签名落实到位。普通药品基数与卡相符，摆放有序，无过期、变质。不足之处：发现个别护士输液卡签字潦草。

第五组：胡美双、徐国蕊我们负责检查护理常规，抽查两名护士提问桡骨骨折、手掌粉碎性骨折护理常规，护士回答完整。不足之处：护士心理素质差，回答问题非常紧张，希望护士长应加强对年轻护士心理素质培养，平时多提问考试，强化训练，提高业务素质和心理素质。抽查一名护士灭菌的合格标准，回答正确。第六组：李莲、潘迎冬我们负责检查各种物品消毒、灭菌、存放符合要求，各种登记本记录正规，一次性医疗用品毁形、消毒、处理、登记符合要求。急救药品基数与卡相符，摆放有序。无过期、变质药品，护士每天检查有登记、药品管理者、护士长每周星期一、星期五查对登记，符合急救药品管理规范。抽查一名护士灭菌的合格标准，回答正确。第七组：方恩燕、施露我们负责检查护理人员三基质量。抽查两名护士护理技术操作。一人输液技术操作，一人输液泵的使用操作。两名护士操作熟练，与患者沟通有效。查房者（邓迎春）：请骨外科护士长谈谈目前你们科的困难及需要解决的问题。骨外科护士长（龙华）：今年科

室住院病人一直较多，病重患者也加多，护士人员工作量加大。有些护士人员住处较远。希望护理部向主管领导反映，尽快解决新来人员的住宿问题。查房者（邓迎春）:下面谁还有补充？杨瑞玉：科室工作强度较大，希望多点人力。查房者（邓迎春）:今天我们对骨外科进行了护理行政查房，虽然科室加床病人多，大家工作量很大，但护理人员都精神饱满，工作认真，各项护理工作做得比较好，希望护士长做好年轻护士传、帮、带工作，不断提高护理质量，新来护士住宿问题与科室工作量大问题我将会向主管领导反映，尽快解决。骨外科护士长（龙华）：感谢各位护士长对我科工作提出宝贵意见，不足之处，我们及时改进。记录人：龙华时间：2013.5.6

护理行政查房记录

查房时间：2013年9月

查房科室：

参加人员：

检查项目：护士长行政管理、病区各室管理、抢救药品管理、应急预案、各种登记本、输液质量管理、护理规章制度及护理常规

病区护士长：首先对各位护士长来我科行政查房检查指导工作表示欢迎！科是以为专业的科室，主要收住的病人，我们都要求护士认真落实床头交班，，要求责任护士加强健康教育知识宣教，科室护理质量管理成立了质控小组，将检查结果随时记录，每月护士长例会后科室护士例会上反馈，提出整改措施，为每位患者提供优质服务，不断提高患者满意度。查房者：（总护士长）

我们今天对科的护理管理及护理质量进行行政查房，这次行政查房分为组。希望在了解护理质量的同时，帮助他们发现管理缺陷，提出解决问题的方法，以提高护士长管理水平。检查结果反馈：

检查护士长管理部分：科室有业务学习，查房记录，实习生有入科、出科登记，有教学计划和培训记录、出科理论考试试卷和操作考试成绩。护士长手册记录详细，有月计划、周安排，护理质控等管理记录。护士长合理安排人力，弹性排班。不足之处：护士长对护士工作考核有护理问题记录、有整改措施，但没有动态效果评价。

检查护理质量管理：经检查护士仪表端庄、优雅，着装符合要求。护理站、监护室、治疗室、干净整洁、无杂物，物品摆放有序，医嘱、诊断牌、床头牌三者护理级别一致，病区内环境整洁、安静、床单元舒适，被套、床单枕套清洁无污迹。

检查护理规章制度、职责、流程、应急预案：科室护理常规实用、流畅，对名护士提问青霉素过敏性休克急救应急预案，办公护士职责、护理核心制度，回答较完整。

检查护理质量，输液卡管理。医嘱执行日期、时间、签名正规。输液卡二次核对签名落实到位。普通药品基数与卡相符，摆放有序，无过期、变质。不足之处：发现个别护士输液卡签字潦草，不易辨认，希望及时整改。

检查护理常规，抽查两名护士提问糖尿病、上消道出血护理常规，护士回答完整。不足之处：护士心理素质差，回答问题非常紧张，希望护士长应加强对年轻护士心理素质培养，平时多提问考试，强化训练，提高业务素质和心理素质。随机抽查两个病房病人健康教育到位。检查各种物品消毒、灭菌、存放符合要求，各种登记本记录正规，一次性医疗用品毁形、消毒、处理、登记符合要求。急救药品基数与卡相符，摆放有序。无过期、变质药品，护士每天检查有登记、药品管理者、护士长每周星期一、星期五查对登记，符合急救药品管理规范。抽查一名护士操作监护仪的使用，护士操作熟练。

检查护理人员三基质量。抽查两名护士护理技术操作。一人青霉素皮试液配置技术操作，一人输液泵的使用操作。两名护士操作熟练，与患者沟通有效。

查房者：请内二科护士长谈谈目前你们科的困难及需要解决的问题。护士长：今年科室住院病人一直较多，加床病人多，保洁公司被褥短缺，枕芯、褥芯较脏，新入院病人铺床不及时。希望护理部向主管领导反映，尽快解决。

查房者:下面谁还有补充？

：科室有些流程太复杂，建议重新修改，应简单、流畅。

查房者:今天我们对科进行了护理行政查房，虽然科室加床病人多，大家工作量很大，但护理人员都精神饱满，工作认真，各项护理工作做得比较好，希望护士长做好年轻护士传、帮、带工作，不断提高护理质量，被褥短缺，枕芯、褥芯脏，新入院病人铺床不及时问题我将会向主管领导反映，尽快解决。

科护士长：感谢各位护士长对我科工作提出宝贵意见，不足之处，我们

及时改进。

记录人333333333333333333333333333333333333333333333333333333333护理工作中存在的问题分析与对策 1 2010 年护理工作中存在的问题分析与整改对策一、对病房管理工作中存在的问题原因分析及对策我院病房管理还存在很多不足： 1、病房病床使用面积不够，未设置储物柜，病房杂物较多，护理人员病房管理工作难度大。 2、我院住院病人主要面对周边农村居民并且产妇居多，卫生习惯欠佳。 3、病房保暖措施不到位，致使患者携带保暖被服衣物较多。对策： 1、向院领导反映，尽量改善病房条件：增置储藏柜、改善取暖条件。 2、加强对病房管理工作，做好基础护理工作和卫生健康宣教工作。二、对护理文书书写中存在问题原因分析及对策护理文书书写中存在的问题（1）护理记录不完整：由于护理文书书写缺乏完整性，不能反映病情动态变化和治疗护理的连续性，从而存在纠纷隐患。（2）输液卡记录、滴数与医嘱不符。（3）输液卡治疗、换药后无护士签名或签名潦草。（4）体温单无血压、体重及入院、出院标记。（5）首次护理记录单眉栏填写不全、评估不全面、不准确与实际不符。未在入院后4 小时内完成具体内容的书写。（6）青霉素皮试无结果及盲目执行需要做过敏试验的药物而未开皮 2 试或免试的医嘱。（7）护理记录不按时，记录不规范。（8）护理级别与护理记录不符。（9）长期、临时医嘱无执行护士签名或无带教老师签名。（10）护理记录中诊断与医生不符。（11）留置针无连续观察记录，穿刺部位无注射时间记录。（12）文书书写时少数护士字迹潦草、不好辨认。（13）体温单对入院后大便次数的记录意义不明确，一般表现为普查 T 后入院的第二天普查T 时不足24 小时的未记录大便次数。（14）病危患者无护理计划或护理计划过于简单。（15）抢救记录不规范、不及时。原因分析 1 护士对护理记录书写的重要性认识不足。在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象。2.部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识记录时不认真，代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录。3 .个别护士工作责任心不强在对患者病情进行治疗、护理过程，观察不认真、不仔细。记录不能客观反映患者的情

50护理行政查房记录季度一次_护理查房记录

况。 4.护理记录书写的基本功不扎实一部分才从卫校毕业不久的年轻护士，对护理记录规范要求未能掌握。5 .护理人员编制不足护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误。 6.科室对护理文件书写的重视程度不够未注意抓护理文件书写各个环节的质量检查。对策 1.加强对护士的培训提高护士整体素质，强化护士法制观念，提高护士对护理记录书写重要性的认识。2 .组织护理文书书写培训针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并对发生问题较多的科室、个人进行指导，让护士尽快地掌握护理记录书写规范要求，提高护理记录书写的基本功。 3 .加强护理记录书写质量管理指定院、科两级护理质控人员对护理记录书写质量进行检查，分层负责，层层把关，实行环节与终末质量监控的有机结合。 4 . 制定各项护理记录书写的细则并同时制定书写质量评分标准，对书写格式、内容及要求进行量化，实行百分制，书写格式不达标扣 2 分，未使用医学术语扣 1 分，记录缺乏客观依据扣 2 分，输液巡视记录错误一次扣 2 分，涂改一处扣 1 分，未及时完成护理记录扣 3 分，无护士长检查记录扣 2 分等。并将检查结果纳入考核，≥90 分为甲级，89～80 分为乙级，79～70 分为丙级。＜70 分为等外病历。乙级以下的护理文书按不同标准与经济挂钩。 4 5 .依据标准，不定期抽查根据质量评价标准，分管护理文书书写的质控员对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情，护理措施是否科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实等质量内涵上。科室各种护理记录严格进行检查，发现问题及时纠正，减少护理记录带着问题归档的现象。三、护理操作中的常见缺陷常见缺陷 1 .执行医嘱失误执行医嘱不认真，致药名、剂量错误，或执行口头医嘱失误。 2 .配液环节失误不了解配伍禁忌，致药液混浊，造成浪费。 3.沟通不到位缺乏沟通技巧，不能跟病人进行及时有效的沟通，导致简单的事情复杂化，是矛盾升级。如因操作失误造成液体瓶内有瓶塞悬浮，在位及时处理的情况下又不及时解释以消除患者及家属的紧张心理，最终酿成投诉及纠纷。 4.服务态度不佳在穿刺失误时或液体渗漏后，不表示歉意，反而责怪患者血管不好、乱动，引发护患纠纷。 5.巡视不勤致回血堵塞、渗漏不能及时发现，导致患儿局部皮肤受损，备皮不细心或动作粗暴造成皮肤损伤。拔针时未协助或知道按压针眼导致穿刺部位表皮损伤，引起病人及家属的恐慌与不满。 6.感染控制不严操作前后不洗手，用干棉签反复擦拭多余消毒液，深静脉置管局部换药不规范，导致静脉炎。 5 7. 发生不良事件时处理失误局部外渗未按药物性质给予冰敷、封闭等处理。 8.不按规范调节滴速。不了解药物性质，不认真阅读药品说明书和认真理解医嘱，慢滴甘露醇、快滴氨茶碱、硫酸镁，或不能根据病情变化调节滴速，如产后术后病人宫腔积血后血压下降不知道加快输液速度。 9.护士对病人治疗心中无底，家属喊液体完后不看输液卡立即拔针，结果病人续加液体未输完，既增加病人痛苦又导致病人不满意。 10.消毒供应室对无菌物品管理不严，如无菌包打包不规范、过大过紧过松，无菌包内器械清洗不干净有血迹，无菌柜内有灰尘等防范措施与对策 1 .严格培训参照《基础护理技术操作规程》制定静脉输液治疗标准作业规范，从评估、执行、观察、沟通等环节规范要求，并严格培训，督促检查，使全院护士输液治疗形成统一的规范模式。 2.认真落实查对制度在经常执行操作的地方给予警示如在治疗室张贴药物配伍禁忌、三查八对等内容。 3. 加强职业素质教育和专业知识学习护理工作的主要对象是病人，面对人的健康与生命，特别要求护士有高度的责任感、认真细致的工作作风、严谨求实的科学态

度、精益求精的技术追求。在治疗护理中，熟悉病人情况，掌握药物知识。护士的职责要求护士成为病人的监护者，熟悉所使用的药物，执行了错误医嘱要为自己的行为后果负责。 4 .护理管理者在防范护理、治疗缺陷中起主导作用护理管理者要制 6 定相应的制度、规范，并负责组织培训，进行督促检查，及时发现潜在风险，及时采取有效保护病人，防止护患纠纷。以上缺陷大多数未对病人造成不良后果，3 例投诉和争议由医院协调解决。 5. 低年资护士容易发生护理缺陷，对这一群体应给予更多关注我院聘用护士多，规范培训期短，临床护理经验不足，敬业精神较差，个别护士犯两次以上同样的错误。要加强教育，采取送出进修培训、评选考核优秀等方式鼓励实现个人价值，提高护士工作积极性。随着聘用护士的增多，建立良好的用人机制，对保证护理队伍的整体素质非常重要。护理部 2010-12-26

护理查房记录

时间 2012年7月18日地点护士长办公室主持人护士长记录人主讲人患者姓名参加人员

内容

责任护士汇报病史：

患者，女，51岁，因“腹痛1月，加重伴皮肤巩膜黄染1周”由门诊诊断：壶腹部占位”于2012-07-08 12:00收住入院。病史称述者：患者本人

现病史：患者前一日无明显诱因下出现腹部疼痛痛，伴食欲减退。一周后患者腹痛加重，皮肤巩膜黄染，伴体重减轻。CT检查示：壶腹部占位性病变，胆囊结石。主诉：腹部疼痛伴呕吐过敏史：青霉素

身体评估：T:36.6℃,R 22次，P：88次，血压110／76㎜Hg,神志清楚，体位自主，查体合作，余无异常发现。入院诊断：壶腹部占位。

拟定手术名称：胰十二指肠切除

术前主要治疗和护理：入院后禁食，胃肠减压，抗感染，营养支持。密切观察生命体征，腹部体征变化等。

若有发热，应给予物理降温

术后护理诊断：

生命体征的改变-与手术创伤较大疼痛-与术后切口及全身各种管道牵拉所致潜在的引流不畅- 营养失调，低于机体需要量-与术后禁食，摄入减少吸收障碍有关焦虑与恐惧-与担心疾病预后，及术后恢复有关

潜在的并发症-感染、出血、皮肤黏膜完整性受损，吻合口瘘等知识缺乏-缺乏有关术后康复及疾病的防治知识自我形象紊乱-与长期卧床及全身多种管道所致

补充术后护理措施：

1，生命体征的改变

胰十二指肠切除术手术复杂，观察项目多，要严密观察生命体征的变化。术后予以心电监护，根据血压、心率、尿量调整输液速度及量，维持有效血容量。术后体温升高是常见现象，一般不超过38℃，3天后逐渐恢复正常。

2，疼痛

为患者创造安静舒适环境，术后患者常规医嘱予患者镇痛泵镇痛，保证镇痛泵在位有效。并根据病人疼痛程度，遵医嘱运用止痛药。

3，潜在的引流不畅

患者留置胃肠减压管、腹腔引流管（左右）、“T”型管、胰腺引流管、鼻肠管和保留导尿管。应确认各引流管的位置，给予妥善固定，防止滑脱、扭曲、堵塞，定时挤压引流管，以确保其通畅。

4.营养失调

患者手术范围大，创伤大，术后引流管多，消化液及体液丢失多，易导致脱水、低钾、低钙等，应准确记录出入量。术后遵医嘱输注白蛋白及脂肪乳、氨基酸等肠外营养。肠功能恢复后可进清淡流质饮食，限制脂肪饮食，少量多餐。进食后观察有无腹胀、腹痛现象，以后逐步过渡到半流食、普食。

5，焦虑与恐惧

术前应做好健康指导，使病人有良好的心理状态接受手术治疗。术后应用药物解除切口疼痛，与患者交流使其了解病情，告诉其各引流管的重要性，帮助患者适应。创造一个安静、整洁的环境，使患者舒适，有利于休息。同时要加强巡视，了解患者情绪变化鼓励其表达出自身的观点及想法，随时给予心理安慰，使患者以身心最佳状态接受治疗和护理。

6，潜在并发症

病人身上带的引流管较多，惧怕翻身，加上身体虚弱、出汗多，是压疮的高危人群，因此要督促其勤翻身、勤擦汗，勤更换病员服和床单、被套等。

术后出血：观察病人有无切口渗血、胆道出血及应激性溃疡出血，术后继续应用止血药，出血量多者及时补充血容量。遵医嘱输血及新鲜血浆以改善肝功能及凝血功能。腹腔内感染：腹腔内感染是一种严重并发症，多由胰瘘、胆瘘或腹腔渗血合并感染所致。如病人表现高热、腹痛和腹胀，食欲下降，身体日渐消耗，发生贫血、低蛋白血症等。应加强全身支持治疗，如输血、血浆、白蛋白等，应用广谱抗生素，静脉内营养。

肺部感染：病人由于卧床时间较长，加上手术创伤大、身上的引流管道多，咳嗽时会感觉伤口疼痛，因此不愿意进行有效的咳嗽，容易发生肺部感染。术后在保护好刀口的情况下，应鼓励其咳嗽、咯痰，作自主深呼吸锻炼，增强膈肌活动。及早翻身和变换体位，定期叩背以助排痰。定时雾化吸入，每日2次，以防止痰液粘稠不易咯出。胰瘘，胆瘘

现存护理问题

①体温升高 ②营养失调 ③潜在引流不畅 ④焦虑

⑤皮肤完整性受损-与炎症创伤引起的机体消耗有关 ⑥潜在并发症-肠瘘、胆瘘、胰瘘，感染 ⑦知识缺乏 ⑧活动无耐力

老师补充护理要点：

1、保持引流通畅保持引流管引流通畅是胰十二指肠切除术后护理的重要环节。

2、密切观察引流液密切观察引流液的色、质、量，并准确记录24h出入量。若怀疑腹腔引流管内含有胰液，呈无色清亮的液体状，24h量1000～2000ml左右，，应及时抽取标本做淀粉酶测定，大于正常值三倍,则为胰瘘。 T管，胰管，腹腔引流管的护理

胰管一般放置于胰肠吻合口内，T管一般放置于胆总管内，腹腔引流管一般放置于胆肠吻合

口内（1）观察及记录引流液的颜色和量。正常的胰液为清亮色，每日的量没有明确的规定。

（2）妥善固定，保持引流通畅，避免引流管打折、弯曲、受压，保持引流管周围清洁、干燥。（3）T管引流的是胆汁，胆汁的正常颜色为黄褐色透明液体。量为24 h 700～1 200 ml，手术后1～2天分泌胆汁较少，量为200～400 ml，3～4天量为600～800 ml，1周左右，胆总管下端炎症水肿消退，部分胆汁流入十二指肠，胆汁再次减少。若每日有大量胆汁引自“T”管引出，有可能导致低钠，应及时输入高渗盐水。（4）下床活动时，引流袋不可提的过高（不要高于引流口）,避免逆行感染。（5）腹腔引流管带管时间为2～3天左右，无引流液方可拔管。

护士长总结：

大家说的很好，我们都知道胰十二指肠根治术是腹部外科中难度较大的手术，手术过程复杂，术后易出现并发症，术后并发症影响着手术的效果及病人的预后，有些并发下甚至是致命的。因而术前充分的认识和积极的准备，术后严密细致的观察病情，警惕并发症的发生，一旦发现并发症，应及时采取相应措施，迅速有效配合治疗。同时术后护理重点落在引流管的护理上，随时观察引流液的色、量、性质等，避免吻合口瘘的发生，营养的支持出必不可少，营养是保证手术成功的前提

三 : 护理查房记录的主要内容

护理查房记录的主要内容

鉴于护理查房记录的重要意义，各级护理管理者对于护理查房记录应认真重视，在进行查房记录前，应对记录护士进行指导培训，使之掌握查房记录的程序、要点及应达到的质量要求，从而起到查房记录应有的资料作用。[www.61k.com）护理查房记录应重点突出，记录精练，不要泛泛地记录所有内容，造成记录的负担，只要求将以下重点内容记录下来即可。

护理查房记录应包括的重点内容：时间、地点、查房的种类、参加查房的人员、记录人、主持人。

责任护士的报告

(1)病人的基本情况：姓名、性别、年龄、床号、诊断、入院时问、手术名称及术后时间。

(2)病人的阳性检查化验情况、病人的主要用药、特殊治疗护理措施。

(3)病人现存的护理问题、重要的护理措施。

(4)需要查房解决的问题。

(5)护理查体总结的阳性症状及体征、健康问题。

(6)病人提出的问题。

(7)查房者提出的讨论题及讨论的重要信息。

(8)查房者分析、提出的问题及措施、指导性建议、前瞻信息介绍。护理查房记录的意义

护理查房是保证护理质量的重要措施，护理记录是检查护理质量，保证病人得到高质量护理的依据之一，在一些特殊情况，也可成为法律证据。在护理质 1

护理查房记录护理查房记录的主要内容

量检查、护理病例讨论中，有效的记录可以证明该病人的护理质量。(www.61k.com）所以，护理查房记录的质量可以反映一个科室护理病人的护理质量，反映一个科室整体护理水平，也是执行规范护理质量控制的依据。所以在保证护理查房质量的同时，也应该保证查房记录的质量。护理查房活动应进行书面记录，该种记录属于护理文件中的主观记录，病人不可以复印，也不能做为举证的证据，但是它是医疗护理活动的一部分，应在相应的时段中保存，原则上应与其他护理文件一样保存两年时间，作为护理病人观察病情及效果，制定护理措施的依据，做为护理科研的资料。更重要的可做为护理质量控制及持续提升护理质量的珍贵资料。

护理查房记录的作用

由于护理查房在医疗活动中的重要意义，护理记录则是这种高级护理活动的文字记载，无论是对病人护理措施的保证作用，还是在护理质量的控制中，护理查房记录都是重要的文字记载，是下一步护理措施修正的依据，也是护理质量控制中查看判断护理查房质量的依据。所以护理查房的文字记载应科学完整，应如实地记录查房的指导意见、下一步应实施的护理措施。它能将查房者的学识水平、指导能力、查房的真实情况及效果充分表现在记录中，使之达到高度再现护理查房真实情况及结果的目的。

表1 护理查房记录表

医院护理业务查房记录

时间 2011 年月日 - 地点( 填被查房病人的病室及讨论地点)

主持人主查人职称

查房题目

参加人员: ( 由参加人员本人签名)

( 底稿附后)

主要内容:

护理查房记录护理查房记录的主要内容

护士长×× × : 介绍查房题目( 床号、姓名、性别、年龄、诊断) 、目的( 此次查房要解决该病人什么问题、为新上岗护理人员作相关知识培训

等)

主管护士×× × : 汇报病史[ 床号、姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、时间、诊断, 来时T, P、R、BP 及主要的症状体征, 重要的阳性、阴性辅助检查结果, 前期的护理问题, 采取的主要治疗、护理措施, 目前哪些护理问题得到了解决、还存在的护理问题、本次提出的