一 : Poppen 入路显微手术切除松果体瘤

一例松果体瘤切除是神经外科的高难手术。[www.61k.com]该患者是中年女性，有头痛、呕吐；可有视力下降， 视神经乳头水肿，步态异常。核磁共振检查可发现肿瘤。先后2年内两次进行伽马刀治疗，效果不佳。选择显微手术切除。该手术由于比邻大脑大静脉和大脑内静脉。难度很大过去死亡率很高。手术2小时内完成，患者术后恢复良好。

松果体位于间脑的顶上方，主要分泌褪黑素（melatonin），其作用与脑垂体的黑色素细胞刺激素（MSH）相反，使两栖类皮肤色素变浅。松果体是神经内分泌的转换器，起“生物钟”的作用，并可能抑制性腺的活动。 松果体瘤按细胞形态学分类有多种，离开松果体而在漏斗附近的肿瘤称异位松果体瘤。肿瘤压迫症状，可有头痛、呕吐要及时诊断。肿瘤压迫症状，可有头痛、呕吐要及时诊断。

手术采用Poppen 入路，它是处理松果体区肿瘤最为常用的手术入路。松果体区肿瘤的手术治疗Surgical management of pineal region tumors目前仍是神经外科的一大挑战。该区域位置深在，毗邻重要血管神经，特别是大脑深部静脉对手术入路起着明显的阻碍作用，而损伤静脉往往会导致术后严重的并发症及术后反应，导致手术失败。

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术者-顾建文空军总医院副院长;著名脑外科专家,全军高层次科技领军人才、博士导师、脑外科专家；中华医学会理事，解放军神经外科专委会 副主任委员；擅长脑肿瘤微创手术。治疗脑血管疾病、癫痫、帕金森、脊柱疾病.获得2008全军科技进步一等奖、2013年四川省科技进步一等奖及十余项省部级奖励。完成手术6000余台。

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显微镜下进行Poppen 入路的解剖:将头固定在头架上，轴向稍稍旋转30° ～ 40°，使枕外粗隆位于最高点。切口内侧到中线，下方至横窦体表投影位置，外侧为横窦中外1 /3 处，上方位于顶结节水平下，皮瓣向下翻。在上线外侧端，枕外粗隆外上缘，矢状缝位置钻孔。开颅后向下切开硬脑膜，可见枕叶，小脑幕及大脑镰等解剖结构。平行并靠近直窦方向切开小脑幕，可见小脑。小心牵拉小脑及枕叶，分离四叠体池蛛网膜，可见松果体区静脉系统及小脑上动脉，滑车神经等相关结构。使侧大脑内静脉间距为第一间隙，同侧大脑内静脉与基底静脉为第二间隙，基底静脉与大脑大静脉为第三间隙，大脑大静脉下为第四间隙，直窦下小脑上为第五间隙。对其中第一及第二间隙的最窄及最宽间距也进行了测量。

在Poppen 入路中可见的相关重要结构包括四叠体池、直窦、基底静脉、大脑大静脉、大脑内静脉、大脑后动脉等。四叠体池是由胼胝体压部下表面和围成大脑大静脉及其属支的双层蛛网膜组成，是围绕中间帆的脉络膜组织的延续。滑车神经由天幕缘进入四叠体池，在中脑侧表面向前进入环池。基底静脉由大脑前静脉和大脑中深静脉在前穿质下汇合而成，绕过四叠体池。根据引流的部位，从前到后可分为3 段: 丘纹体段、大脑脚段、中脑段。中脑段起始处紧贴于同侧膝状体的表面，此段是与松果体区手术关系密切的基底静脉。大脑内静脉起始于室间孔后方，两根平行，间隔1 ～ 2 mm，沿三脑室顶部后行。在松果体平面互相分开，在胼胝体压部下方向后走形，转折向上，两侧在中线合并成大脑大静脉。大脑内静脉的主要属支有丘纹上静脉、透明隔静脉、脉络膜上静脉。随着大脑内静脉的属支不同程度切断和结扎会产生不同程度的影响，主要是由于大脑内静脉的代偿循环差。大脑大静脉主干位于胼胝体压部的后下方，小脑幕切迹缘后侧，起点主要在松果体的后方或后上方。大脑大静脉主要为单干，少数以双干平行汇入窦汇。在天幕穹大脑大静脉与下矢状窦合成直窦，其间夹角为锐角或者接近直角。大脑后动脉和小脑上动脉两者的主干和分支均是从前方进入松果体区。大脑后动脉起自基地动脉并与后交通动脉相连，主要的分支有短旋动脉、长旋动脉、丘脑膝状体动脉、脉络膜后内侧动脉、脉络膜后外侧动脉等。

松果体区是指背腹侧限于胼胝体压部，腹侧为四叠体顶和中脑被盖部，前方以三脑室后为界，后部为小脑上蚓部的区域。Poppen于1966 年首创顶枕开颅枕下小脑幕入路上切除松果体区肿瘤，因此该入路被称为Poppen 入路。该入路目前称为处理松果体区肿瘤最常使用的入路之一。由于松果体区位置深在，毗邻结构重要复杂，故而手术暴露难度大，风险高。目前松果体肿瘤手术治疗可供选择的入路包括: Burnner-Dandy 的经顶部胼胝体后入路，Euopob的经额部侧脑室入路、Van Wagenen 的经颞顶侧脑室三角部入路、Krause 幕下小脑上入路、幕下幕上联合入路和Poppen 的经枕下小脑幕上入路。以上入路，可分为经松果体上方入路( 前3 种) 和松果体后方入路( 后3 种) 。这些入路方法可能对于正常脑皮层有一定损伤，或者暴露范围不足，影响手术操作和切除，增加对重要血管神经损伤的风险。Poppen 入路选择枕叶与小脑之间天然存在的间隙，对正常皮层几乎没有影响; 研究表明Poppen入路的有效暴露面积要大于其他入路。因此，在操作者熟练程度相当的情况下，Poppen入路与其他入路相比有明显优势。松果体区手术的困难在于众多血管神经的包绕。然而，通过对解剖结构的研究，松果体区的大脑深静脉系统形成的间隙可供手术操作。第一间隙为双侧大脑内静脉间间隙，其形状呈前窄后宽。前方最窄处常位于大脑内静脉的起始部和其行程的前1 /3 处，后方最宽处常位于大脑内静脉通过松果体处。第二间隙为基底静脉与同侧大脑内静脉之间形成的间隙，呈前宽后窄。第三间隙即基底静脉与大脑大静脉形成的间隙。一般此间隙相对较宽。第四间隙是大脑大静脉覆盖的下方的间隙，是牵开或切断大脑大静脉所见的宽大空间。直窦下的小脑上间隙是第五间隙，它是第四间隙的补充。Poppen 入路对于松果体区域及其毗邻的重要血管暴露良好，血管与血管、血管与周围神经的间距对于我们手术操作空间已经足够。Poppen 入路适用于松果体区所有的病变，包括松果体区各种良性恶性肿瘤、大脑大静脉瘤、中脑背侧胶质瘤及向三脑室后部生长的丘脑胶质瘤等。特别适用于小脑幕平面或其上方，且主体偏向一侧的肿瘤。对于小脑上蚓部，第四脑室上部和胼胝体压部的肿瘤也可适用。手术需要注意的要点包括: 马蹄形切口基底向枕部，骨瓣向下暴露横窦，骨瓣内侧到中线。切开硬脑膜后，像上外侧方牵开枕叶，达到小脑幕游离缘，于直窦旁0. 5 ～ 1. 0 cm 处剪开小脑幕，长度约3 cm。显微镜下小心剪开基底静脉，大脑大静脉周围的蛛网膜，牵开小脑上蚓部。在暴露肿瘤同时需要保护深静脉系统及侧支静脉通道。大脑镰与小脑幕的移形处呈一弧度，因此在暴露过程中需保持严格中线位，沿大脑大静脉和直窦方向走形来确定松果体中轴线和三脑室的方向，以免迷路损伤周围神经血管。对于病变位于松果体上方时，由于两侧大脑内静脉之间的属支较少，可以利用第一间隙切除病变。如果病变位置靠上前方时，此时可联合第二间隙进行手术，但要保护丘纹静脉。第三间隙相对较宽大，前方为松果体，下方为上下丘，但肿瘤位于后方时，可以通过此间隙切除，但须保护枕内侧静脉。第四间隙最为宽大，它的上方为大脑大静脉及大脑内静脉，侧方位双侧基底静脉，下方是松果体及上下丘，当肿瘤位于后下方时可采用此间隙。第五间隙是第四间隙的补充，一般需联合第三、第四间隙切除肿瘤。Poppen 入路距肿瘤近，视野宽敞，不经脑室，为纯脑外操作，不损伤脑组织，手术反应轻。大脑后和大脑大静脉及四叠体区的静脉都处在直视下，易于暴露和保护。肿瘤位于深静脉上方还是下方或者后方均可采用此入路。但是对于向下生长的肿瘤有时暴露和切除困难，同时对对侧丘脑和四叠体显露不良，常有因阻断桥静脉而产生同向偏盲。

在此基础上可经枕部经小脑幕入路松果体区肿瘤切除术中直视下实施第三脑室底造瘘术

松果体区肿瘤90%以上合并脑积水，缓解脑积水是松果体区肿瘤手术治疗的主要目标之一。枕部经小脑幕（Poppen） 入路手术切除肿瘤后，行第三脑室后部造瘘，并充分打开瘤床周围蛛网膜，使其与第三脑室相通，重建脑脊液循环通路，可避免脑积水再发生。而临床少部分病人术后脑积水不能缓解或再发生，需再次手术。因此，降低脑积水再发生率有积极意义。采用Poppen 入路手术切除松果体区并行第三脑室底造瘘术，Third ventriculostomy

under direct vision in microsurgery for pineal region tumors via occipital

transtentorial approach，均以头痛、呕吐起病，合并眼球垂直运动障碍，听力下降。

手术采用俯卧位，头托或头架固定，常规右侧Poppen 入路开颅。通过释放脑脊液，若枕叶塌陷不理想而行侧脑室枕角穿刺引流，也可通过甘露醇脱水，充分解剖小脑幕游离缘附近蛛网膜，释放脑脊液，自动脑叶牵开器牵开枕叶，暴露足够手术操作空间。切开小脑幕，进一步解剖大脑大静脉及其属支周围的蛛网膜，沿肿瘤边界分离并尽量完整地切除肿瘤。肿瘤切除过程中敞开第三脑室后部，注意防止血液流入第三脑室。肿瘤切除并仔细止血满意后，术者调整视野方向，使其与正中矢状面一致，并朝向颅底，经第三脑室后部进入第三脑室，于中间块下方用成角的吸引器和双极电凝镊子轻柔牵开第三脑室两侧壁，继续深入，可见双侧乳头体及其前方的第三脑室底，显微镜下第三脑室底呈灰色薄膜状，与乳白色乳头体对比明显，易于辩认。确认后用吸引器轻缓吸起第三脑室底，用双极电凝镊子纵间切开，成一直径5 mm 的瘘口。由于脑积水，此膜多较菲薄易于造瘘。造瘘后，可见其下的Liliequist

膜，以同样方法造瘘，此时，有脑脊液由脑池经造瘘口涌入第三脑室，并可见基底动脉尖端，说明造瘘成功。如有微小出血，用棉片轻压数分钟即可止血，避免电凝止血。造瘘动作应轻柔并注意掌握深度，避免损伤基底动脉及分支。

术后可在MRI矢状位可见造瘘口有脑脊液流动信号，脑积水均缓解。松果体区肿瘤常堵塞导水管上口或压迫闭塞导水管，造成脑积水，围手术期脑积水处理是松果体区肿瘤治疗的重要组成部分。早期采用Poppen 入路行肿瘤全切除，解除导水管堵塞或压迫，并在术中充分打开四叠体池周围蛛网膜，行第三脑室后部造瘘，以防止术后脑积水再出现。尽管如此，仍有一定比例的病人术后脑积水不能缓解或再出现，需再次脑室引流或内镜下第三脑室造瘘。

松果体区肿瘤手术切除并解除脑脊液循环梗阻后，脑积水复发的原因为：①手术操作损伤静脉，术后造成暂时性局部脑血液回流障碍，出现瘤床周围水肿，尤以双侧丘脑枕部明显，导致第三脑室后部闭合，脑脊液循环通路再次阻塞。②第三脑室后部瘤床周围蛛网膜腔术后发生黏连，导致第三脑室、第三脑室后部造瘘口、脑池间的通路闭塞。③恶性肿瘤浸润性生长，或肿瘤长期压迫导致导水管黏连、闭塞。④肿瘤切除不完全。松果体区肿瘤术后脑积水的复发和治疗不容忽视，许多文献报道松果体区肿瘤切除后需进行相当比例的脑室分流来缓解脑积水，临床工作中也发现松果体区肿瘤术后脑积水复发率较高。传统做法是脑积水复发后采取脑室分流或内镜下第三脑室底造瘘。这不仅使病人遭受2 次手术打击和危险，而且若术后观察不及时，病人很可能因急性非交通性脑积水出现危险。因此，许多学者开始研究如何避免术后脑积水复发，一些学者建议松果体区肿瘤术前行脑室外引流，既有利于术后早期控制颅内高压，又可在必要时，把外引流转为分流；一些学者主张肿瘤切除前先行内镜下第三脑室底造瘘术，但脑积水只是松果体区肿瘤的一个临床过程，颅内高压和脑室扩大已持续很长时间，是否需在术前对肿瘤伴随症状进行治疗缺乏有说服力的证据，且病人同样要接受两次手术；一些学者认为术中脑室分流能更好地预防松果体区肿瘤术后脑积水，脑室分流是肿瘤切除过程中最后一个步骤，可避免术后额外的脑室引流或分流。然而术中分流有很多限制和缺点，需要额外暴露术区和增加手术操作，另外，术中渗血进入脑室系统，易造成术后分流失败。结合国外文献，作者发现术中直视下第三脑室底造瘘相对于上述脑积水治疗方法有较多优点，

术前MRI 提示肿瘤呈浸润性生长，术中证实系高度恶性肿瘤，估计术后脑脊液循环通路阻塞及脑积水复发可能性大的病人需实施术中直视下第三脑室底造瘘术；而对于术前MRI 提示肿瘤呈局限性生长，易完整切除的良性肿瘤如松果体囊肿、成熟畸胎瘤、皮样囊肿、脑膜瘤等，肿瘤切除多能解决脑脊液循环梗阻。直视下第三脑室底造瘘术能否实施或成功取决于很多因素，如能否充分暴露第三脑室底，肿瘤是否全切除，瘤床空间是否足够大而不会阻挡到第三脑室底的视野和操作，术野是否清晰，是否完全沿中线操作等，这些因素都是保证造瘘成功的关键和前提。

二 : 椎管内肠源性囊肿手术治疗

一患者长期双侧颈痛，颈部活动受到限制和颈部抵抗。（www.61k.com］约反复发作，有中间缓解期和加重期，并伴发低热。经核磁共振检查发现为椎管内肠源性囊肿，经手术切除后，症状缓解。椎管内肠源性囊肿Spinal intradural extramedullary neurenteric cyst又称神经管和原肠囊肿，是胚胎发育时由来源于前肠的胚胎残余组织异位，在椎管内破坏中胚层的产生而成的先天性疾病。临床上比较少见。据Fortund报告占脊髓囊肿性疾患的12%。近年来随着影像学的不断发展，国内有关本病的报告已陆续增多．并得到有效的治疗。

首现症状多为囊肿所在部位的脊神经根性疼痛，以双侧颈痛者多，颈部活动受到限制和颈部抵抗等。约一半病人症状呈反复发作，即有中间缓解期和加重期，并伴发低热。这种缓解与复发可能是囊肿的周期性破裂，或囊液的外渗使症状得以缓解，随后又因囊壁上皮细胞分泌的增多，使囊肿又逐渐增大，再次压迫脊髓而复现症状。部分病人呈急性起病，病情发展较快，常在短期内出现肢体感觉、运动障碍和括约肌功能障碍。尤其是运动障碍为多、呈现截瘫或四肢瘫。

本病的诊断可根据病人为男性儿童或青少年；以根性疼痛起病，计较快地出现脊髓压迫症；病程中有间隔数月或数年的反复发作，如发现有其他先天性畸形，即应考虑有肠源性囊肿，应及时做椎管造影或MRI检查明确诊断。对囊肿手术切除是本病惟一的有效治疗方法，因此一旦确诊后，即应及时手术。术式宜用显微外科技术，仔细分离粘连，并保护好脊神经和脊髓。如将囊肿完全切除，手术前后辅以神经营养冶疗，常可取得满意的疗效。 对本病的手术治疗比较安全，彻底摘除后很少复发，多数能完全治愈，预后良好。

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顾建文 著名脑外科专家,全军高层次科技领军人才、博士导师、脑外科专家；空军总医院副院长;中华医学会理事，解放军神经外科专委会 副主任委员；擅长脑肿瘤微创手术。治疗脑血管疾病、癫痫、帕金森、脊柱疾病.获得2008全军科技进步一等奖及省部级多项奖励。完成手术6000余台。

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三 : 成功切除胸壁巨大肿瘤病例分享

患者、姚XX、女、43岁，主因“间断咳嗽、咳痰伴胸痛1年半，加重伴呼吸困难3月”入航天中心医院胸外科治疗。［www.61k.com]

现病史：患者1年半前无明显诱因出现咳嗽、咳痰伴左侧胸部疼痛，就诊于当地医院行胸部CT检查示：“左侧胸部肿瘤”，于北京、天津等肿瘤医院就诊均因肿瘤较大未行手术治疗。1年半来患者咳嗽、咳痰伴胸痛持续存在，近3个月上述明显症状加重、活动后呼吸困难明显。

术前胸片：两侧胸廓对称，右肺纹理清晰，左肺密度增高，肺内观察欠佳，右侧肺门不大，心影、纵隔、气管轻度右移。右侧肋膈角锐利，膈面光滑，左膈角及膈面消失。

术前CT：左侧胸腔占位，考虑恶性病变，胸膜来源可能，肉瘤？胸膜间皮瘤？术前纤维支气管镜检查：左主支气管受压狭窄。

手术：全麻下左侧开胸行左侧胸壁巨大肿瘤切除术；左侧肋骨（2-5）切除术；左侧胸壁部分切除术；左侧胸廓重建术；手术切除5kg肿瘤。

术后病理：低度恶性纤维粘液样肉瘤，（2-3）肋骨侵及肋骨及骨骼肌，肋骨切缘未见肿瘤。（4-5）肋骨未见癌组织，肋间组织受侵犯。

术后复查胸片：左肺部肿物切除术后，两肺纹理清晰，两侧肺门不大，心影大小未见明显异常，纵隔居中，未见明显增宽。双侧肋膈角锐利，膈面光滑，左膈升高。左侧多根肋骨重建。

四 : 为什么肿瘤发生的部位切除后，怎么还会复发？

为什么把癌症发生的部位切除之后，癌症还会复发呢？”理解这个问题的关键在于：癌症病灶并不是一个行为单纯、性质单一的肿块，在绝大多数时候，我们应该把它看成是无数个具有共同特点（无限增殖、转化和转移）的细胞构成的复杂集落。（www.61k.com)——虽然目前提出应该重视肿瘤中癌细胞之间的异质性，但是这与本题关系不大，就略过不表了。

我们的身体由40万亿--60万亿个细胞构成，这些细胞无时无刻不在进行着复杂的生化反应以及分化增殖。虽然有着亿万年演化形成的精密调控机制，但是基于其庞大的基数，总会有一些细胞会在增殖中出现变异，变异细胞中的绝大部分被身体自身的监测机制发现并清除，而那些残留下来的漏网之鱼就是癌症的罪魁祸首。

当增长到足以造成症状或被仪器检测出来时，这些小恶魔的数量往往已经可以用千万来计算了。下图是显微镜不同倍数下体外培养的人与大鼠乳腺癌细胞集落，需要说明的是，即使是a和e中那样密密麻麻数不胜数的细胞，也不过是单层细胞在零点几个平方毫米上的数量罢了。这就是第一个原因：肿瘤病灶是由数量极多的癌细胞构成的。

正如同数量庞大的天朝人口中，总会有那么一小撮不喜欢做中国梦，要想着以合法或者不合法的方式投奔美帝从内部攻破万恶的资本主义堡垒一样。在这无数的癌细胞中，也会有一部分不安于室，想要去其他地方发展。当原位的肿瘤细胞突破其所在部位的解剖屏障之后，我们身体的两大脉管系统——淋巴和血液，为肿瘤细胞提供了便捷的通道，此外，生在空腔脏器的肿瘤，还可以像植物播撒种子一样，通过直接掉落到别处的少量细胞进行转移。这就是第二个原因：肿瘤细胞可以通过淋巴转移、血行转移和种植转移等方式发展成转移癌。

综上，即使发现癌症病灶并进行手术切除，但是此时往往已经有少量癌细胞转移到了其他部位，由于数目极少，我们往往无法知道具体的转移部位和数量，而这些细胞本身就是与身体防御机制斗争的胜利者，具有着极强的繁殖和逃避打击能力，所以即使残存数目极少，也很有可能死灰复燃。根据来源不同，各种肿瘤的好发转移部位也不同，比如乳腺癌的常见转移部位就是脑、肺、骨骼和肝脏。

目前在肿瘤手术后往往还需要进行辅助放疗和/或化疗，就是为了最大限度地清除这些转移癌细胞以减少复发可能，遗憾的是，以目前医学技术目前尚无法精确、完全地消灭转移癌细胞，而题主在问题描述问到的复发概率也是由具体病情和治疗情况决定的。

五 : “术中唤醒”切除脑肿瘤 成功保护语言功能

“术中唤醒”切除脑肿瘤 成功保护语言功能

麻醉师通过静脉给药，全身麻醉，让患者昏然睡去，然后进行开颅，让脑组织暴露出来，随着麻醉师逐渐减少麻醉药的剂量，患者出现唤醒前的征兆。接着，患者被医生唤醒，医生一边做手术一边跟患者说话……近日，这场令人震撼的“术中唤醒”脑部肿瘤完全切除术在南京脑科医院成功完成。患者术后语言功能良好。

这是南京第一例成功完成的“术中唤醒”脑部肿瘤完全切除术。此前，徐州也曾做过一例类似的手术。南京脑科医院副院长、神经外科主任医师刘宏毅说，之所以在病人清醒的状态下做手术，是为了最大程度地保护患者大脑，让患者手术后，语言功能不丧失。

南京脑科医院神经外科主治医师张玉海说，该患者的脑瘤直径有5厘米，位置非常复杂，几乎与管理大脑的语言功能中枢“缠在一起”。如果手术稍有不慎，患者的语言功可能就会丢失，但是，考虑到是语言功能中枢，如果肿瘤切不干净，会对疾病的治疗有很大影响。经过医生团队的反复考虑，最终决定采取“术中唤醒”的方式，完成整个肿瘤切除手术。“只有在患者清醒的时候，采用电刺激的方法，才能精确地找到语言功能区域，手术才能绕开这个区域，精确切除肿瘤。”张玉海说。如果病人做全麻手术，会有30%的可能失去语言功能，如果在清醒状态下做手术，那么这种可能就会降至4%。

“手术成功与否，患者心理素质是一个很关键的因素。”张玉海说。因此，在手术前，医生与患者进行了反复地沟通，并对所有的意外风险都设计了预案。

比如万一病人出现了紧张状态，那就必须终止唤醒，重新进入全麻状态。“患者的手术姿势都考虑到了，最后设计成稍微右倾的姿势，这样有利于病人手术，也有利于和医生沟通，因为病人清醒后，需要看手提电脑的测试题。”张玉海说。

据医生介绍，麻醉师给患者全身麻醉，待开颅，将组织暴露出之后，逐渐减少麻醉剂量，并将患者唤醒，在每4秒钟时放一幅图，向患者提问，让患者认读，同时，电刺激脑部即将要切除的组织，如果患者说话突然迟疑数不了数，或者不认图，那就说明这个组织是语言功能区，需要避开。

手术一结束，医生又立即给该患者做了唤醒，醒来后该患者说话没有任何问题，语言功能保护得很好。

“术中唤醒”对今后的颅内手术具有很大的借鉴作用。但是，相关医疗专家提醒，遇到具体情况时，还得权衡利弊。而且这对患者的心理素质要求很高，手术中的风险也会增大。

（环球医学编辑：吴星）

本文标题：椎管内肿瘤切除术-Poppen 入路显微手术切除松果体瘤
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