完善体制机制，提高精细化水平，满足多元医疗需求——

　　全民医保 广覆盖迈向高质量

　　核心阅读

　　目前，我国覆盖全民的基本医保制度已全面建立，正沿着高质量、精细化的轨道阔步前行。

　　面对人们越来越多样化的需求，我国着力缩小地区差异、打击欺诈骗保，完善保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，不断提升群众获得感、幸福感。

　　随着经济社会的发展，人们收入水平不断提升，对医疗的需求越来越多样化。我国基本医保体系如何应对发展不平衡不充分的现状，迎接老龄化、疾病谱变化的挑战，更好地保障人们日益增长的需求？

　　缩小地区差异，提高制度公平性普惠性

　　王大妈是黑龙江省鹤岗市的居民，前几年查出了乳腺癌。后来，她跟随女儿在北京居住。“北京实施医保异地直接结算后，报销方便多了，不用我们回到鹤岗报销费用。”王大妈的女儿小丽说。

　　在北京居住后，王大妈对两地医保待遇有了对比。王大妈的化疗用药和靶向药，对全家来说是笔不小的支出。“异地报销很方便，希望将来老家的医保待遇也能追上北京，实现同病同价、待遇统一。”小丽充满期待。

　　近年来，我国基本医保制度不断完善，报销水平不断提高，2019年我国居民医保人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于520元，大病保险由50%提高至60%。越来越多的救命救急好药、老百姓常用药降价进入医保，异地报销便利，一站式结算等，满足人们的医疗需求，不断提升人们的改革获得感。

　　然而，我国建立医疗保障体系时间不长，人口数量多，地区差异大，医疗保障领域存在着发展不平衡不充分的问题。比如由于各地的经济社会发展水平、财政能力、人口老龄化程度不一，各地患者报销待遇水平参差不齐。

　　浙江大学民生保障与公共治理研究中心主任何文炯说，逐步缩小人群、地区之间的待遇差别，需要相应增加筹资，适度增加财政投入和居民缴费额度；加大医疗救助力度，逐步减少乃至消除因病致贫、因病返贫的现象；建立基本医保统一待遇清单制度，划定法定的保障范畴，给人们清晰的预期。

　　近年来，我国各地大力整合城镇居民医保和新农合两项制度，提高制度公平性普惠性。例如，山东省通过居民医保城乡统筹，提高统筹层次，基金平均支付比例超过70%，农村居民用药范围扩大到2844种，居民大病保险补偿比例提高12个百分点左右。医保整合消除了城乡制度分割和待遇差别，住院医疗费用报销比例提高了近5%，各地大幅增加了门诊慢性病病种，门诊慢性病实际报销比例由56%提高到58%。

　　目前，全国各地城乡居民基本医疗保险制度已经实现全面整合，大部分省份统筹层次提高到市级，大大增强了互助共济能力。

　　中国人民大学教授、中国社会保障学会会长郑功成说，我国医保制度的根本目的是解除全体人民的疾病医疗后顾之忧，避免重特大疾病的灾难性后果。中国特色医疗保障制度应当坚持以人民为中心的发展思想，在充分尊重医保制度客观规律和我国基本国情的条件下，将提高医保制度保障能力、促进医保制度公平普惠摆在优先位置。

　　打击欺诈骗保，建立基金监管长效机制

　　夜幕下，雨纷纷。晚上10点，国家打击欺诈骗保飞行检查组冒雨敲开了西南某省一家医院康复科住院病房大门。查看在册住院患者名单，13张床已登记入住14名患者，但是病房里空无一人。

　　陈丽芬(化名)正是其中一名住院患者，她因腰椎间盘突出入院。检查组第二天去复查，问陈丽芬：“为何晚上没看到你？”“我家就在附近，我回家洗澡去了。”当天，14名患者中11名患者已出院，但包括陈丽芬在内的3名住院患者还在科室治疗，三人都解释自己回家洗澡了。

　　2018年国家医保局成立后，很快组织了地方医保部门和业务骨干、第三方信息等专业技术力量到全国各地飞行检查。从群众举报、后台大数据等渠道筛选典型案例，突击进驻医院查病历、财务情况等，揪出欺诈骗保行为。例如，国家医保局飞行检查组赴四川成都大型医院进行检查，通过大数据分析，针对性地核查问题，发现一些医院依旧存在分解住院、重复收费等违规使用医保基金的问题。

　　2019年，国家医保局共组织57个飞行检查组，对92家大型三甲公立医院进行了重点查处，初步查实违规资金21.67亿元。此外，国家医保局还组织开展了打击欺诈骗保专项治理，全国共检查定点医药机构81.50万家，占定点医药机构总数的99.45%，共查处定点医药机构26.4万家。专项治理期间，共追回资金115.56亿元。一些地方借鉴国家办法，在地方进行飞行检查，成效显著。

　　基金监管正在建立长效机制。目前，《医疗保障基金使用监督管理条例(草案)》已公开征求意见，飞行检查将全覆盖、常态化推进，全国统一的医保信息平台正在抓紧建设，让大数据参与监管。各地陆续出台举报奖励实施细则，健全完善基金监管体系队伍。

　　打击骗保要长抓不懈，保持高压态势，还要从根源上遏制过度医疗。北京大学健康发展研究中心主任李玲认为，必须从根本上改变医疗机构的逐利机制，回归医疗卫生行业的本质属性。

　　多层次医疗保障，满足多种多样需求

　　“现在我看病的负担大大减轻了！”家住广东省广州市越秀区的陈阿姨今年56岁，是一名工厂退休职工。她患有多年的系统性红斑狼疮，每隔一段时间要去医院抽血检查。“过去，每月看病要花600多元，其中自费400多元，只能‘勒紧裤腰带过日子’。”说起过去看病的难处，陈阿姨连连摆手。

　　系统性红斑狼疮属于门诊指定慢性病病种，2019年7月，每月报销限额从200元提高到400元，血常规、B超等也可以报销。“现在，我每月只需花200多元了，心里感觉很温暖！”陈阿姨笑着告诉记者。

　　近年来，我国高血压、糖尿病等慢性病患者快速增多，癌症、肿瘤患者增加，一些慢病、肿瘤高价创新药需求越来越多。为适应需求，医保将一些抗癌药纳入医保乙类目录，对城乡居民高血压、糖尿病用药实行门诊保障政策。

　　在欣喜于越来越高的保障水平之余，人们也关心我国医保的钱够不够花？

　　“人口结构变化对基本医疗保险基金有直接影响，随着人口老龄化和高龄化，基金收支平衡的压力会逐步加大。”何文炯说，应坚守保基本，优化资源配置，主要用于解决重大疾病和医药费用较高的疾病，重点帮助中低收入群体，努力从根本上解决因病致贫、因病返贫问题。按照基金长期平衡的原则，建立基本医疗保险精算制度。同时，应适度增加基本医疗保障筹资，满足社会成员基本医疗保障需要，同时鼓励有条件的社会成员积极参与补充性医疗保障。

　　医保的钱要够花，还要花得值。中国社会科学院经济研究所副所长朱恒鹏认为，医保购买的药品、耗材、医疗服务必须体现医保的价值，实现战略性发展。例如，将一些发病率较高的疾病纳入医保保障范围，给予药品等支持，一些特殊疾病的治疗也可以纳入保障范围，如儿童耳蜗手术等。“医保既要体现公平，发挥医保收入再分配功能，同时也要引导医疗行为合理化。”

　　覆盖全民、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，正是我国医保体系的中国特色。南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，我国基本医保要满足基本需求，保障适度。中高收入以上人群的多种多样需求可以通过商业保险来满足。目前，社会上出现一些工会互助性质的非社保、非商保等带公益性质的保障产品，也值得鼓励。

　　一些地区也在不断探索建立多层次的医疗保障体系。江苏省苏州市形成了基本医保、大病保险、医疗救助、社会慈善“四位一体”的多层次医疗保障体系，并开展长期护理保险试点工作。以大病报销为例，2019年，苏州市大病保险惠及约13万人，补偿金额约7.6亿元，参加居民大病保险的患者，对个人合规费用合计超过2万元的部分，再进一步报销60%及以上。

　　我国基本医保已覆盖全民，基本医保制度全面建立，目前正沿着高质量、精细化的轨道阔步前行。“一个高质量的中国特色医疗保障制度的全面建成，是中国特色民生保障制度体系走向不断完善的重要标志，不仅造福全体人民，也彰显中国特色社会主义制度优越性。”郑功成说。

　　本报记者 李红梅 申少铁 【编辑:苏亦瑜】

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