一 : 迷信可引起精神障碍！
迷信引起精神障碍常见的表现有：<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
（1）意识改变：在“跳大神”、“中邪”、“走马脚”等迷信活动中，巫婆、神汉在烧香、焚纸、叩拜后，闭目静坐于椅上，然后，肢体轻轻抖动，口中呐呐发声，或者低唱几句“引曲”，继而“声言”，等等，称“神仙降临了”。也有站着动刀舞剑，跳跳蹦蹦，口中呐呐有词，然后表示“神仙降灵”，出现意识范围狭窄与人格转换的表现，但仍与求神者及周围的人保持一定的联系，活动结束后恢复常态。
（2）自居观念：坚持迷信的人，通过独自“修行”而最后声称自己已经“成仙”或“成佛”，认为自己已具有天上的“法力”，可给人治病。个别不法之徒用此来迷惑妇女进行奸淫，或者诬指别人为“妖魔”或“坏人”来伤害别人。他们对自己作为“神仙”的“法力”坚信不疑。
（3）在宗教迷信活动中，常有人声言能看到圣灵的指示或与神灵、死的前辈对语，酷似精神病患者的幻听、幻视、自言自语等症状，但一般持续时间很短，仅在某些特定的情况下出现，其社会功能不受影响。
二 : 第三节 阿片类物质所致精神障碍
一、概述
(www.61k.com]阿片类物质指对人体产生类似吗啡效应的一类药物，有天然的，也有人工合成的。常见的阿片类物质包括阿片，阿片中提取的生物碱吗啡，吗啡的衍生物海洛因，人工合成的度冷丁、美沙酮、镇痛新（panlazocine）。其中在中国由于非治疗目的的使用，并导致严重公共卫生问题的主要是阿片和海洛因。
阿片类药物滥用是世界范围内的公共卫生和社会问题，而旧中国我国民众饱受阿片之苦长达一个多世纪。1949年，我国吸食阿片、海洛因的人数约两千万人。新中国建立后，我国政府通过坚决有效的措施，在短短的三年时间内迅速就清除了阿片毒害。20世纪70年代以来，毒品逐渐在全世界开始蔓延，过境贩毒等因素使我国的吸毒问题死灰复燃，吸毒者逐年增多。1990年约为7万人，1993年达到25万人，1995年增至52万人，2003年则超过104万人。吸毒者中的男女比例大约为4∶1，但近年来女性所占的比例有日益增多的趋势。吸毒者中30岁以下的占90％以上。局部高发地区的数据显示，当地居民吸毒的终身患病率达1．08％，有的地区阿片类吸毒者可达当地总人口的1．16％～3．41％。
二、药理作用和成瘾机制
（一）阿片类物质的药理作用
1973年以来，研究者们相继发现在脑内和脊髓内存在阿片受体。这些受体分布在痛觉传导区以及与情绪和行为相关的区域。已知阿片受体有μ、κ、σ、δ、θ等类型，其中以μ受体与阿片的镇痛、欣快作用关系最密切，在中枢神经系统分布也最广。
阿片类物质可通过口服、注射或吸入等途径摄入。口服时以非脂溶性形式存在于胃内，但很少从胃吸收进入血液，大部分从肠道吸收。口服吸收慢而不全，口服阿片制剂时血药浓度一般只有同剂量注射的一半或更少。阿片类制剂以非脂溶性形式存在于血液中，这种形式的药物很难通过血脑屏障，当吗啡被乙酰化成为海洛因后，则较易透过血脑屏障。阿片类物质可分布到机体的所有组织，包括胎儿。阿片类物质在由肾脏排泄之前，大部分由肝脏代谢。多数阿片类物质的代谢较为迅速，平均代谢时间是4～5小时。
阿片类物质包括以下主要药理作用。
（1）镇痛、镇静。阿片类药物都有不同程度的镇痛、镇静作用，可减轻机体对疼痛的反应，在医疗领域应用范围较广。用药后患者多处于安静状态，易入睡，但睡眠较浅。
（2）抑制呼吸中枢。阿片类药物能显著减慢呼吸频率，大剂量使用时可使呼吸变慢而不规则。吸毒者吸毒过量时，可导致呼吸衰竭。
（3）抑制咳嗽中枢。阿片类药物可作为镇咳剂，长期服用可抑制咳嗽反射，还可导致呼吸道感染。
（4）抑制胃肠蠕动。阿片类药物能明显抑制胃肠蠕动，使肠道紧张性增高，推进性蠕动减弱，从而导致服食者出现便秘、食欲下降。
（5）兴奋呕吐中枢。阿片类药物可兴奋呕吐中枢，产生呕吐，在服用初期呕吐现象明显，随着服用次数的增多，机体耐受性增加，呕吐反射随之明显减弱。
（6）缩瞳。阿片类物质可作用于动眼神经产生缩瞳作用，临床上将“针尖样瞳孔”或瞳孔较小作为吸食阿片类毒品或吸毒过量的最重要体征之一。
（7）欣快。阿片类药物能作用于中脑边缘系统，提高多巴胺水平，从而产生强烈的快感。
（二）阿片类物质的成瘾机制
1.阿片受体功能障碍。通过吸食毒品，使大量的外源性阿片类物质进入体内作用于阿片受体，导致许多机体内部系统，如多巴胺系统、去甲肾上腺素系统、乙酰胆碱系统、5-羟色胺系统、钙离子通道系统，以及细胞内传递系统的功能失衡。如一旦停止外源性阿片物质的摄入，上述各系统无法迅速进行调整来达到稳态平衡，从而产生戒断综合征。
阿片类药物主要是通过脑内的阿片受体起作用。药物或毒品长期作用后，阿片受体系统和阿片受体介导的神经细胞内信号传导及其反馈调控、阿片受体与其他受体及离子通道间的相互作用等都会发生明显的变化，这些分子和细胞水平的改变导致了阿片类物质依赖的形成。
2.行为习得理论。阿片类物质成瘾是一种习得的依赖行为。连续吸毒时的欣快体验作为一种强烈的正性强化因素，而戒毒时痛苦的戒断症状从另一侧面作为另一种强烈的负性强化因素，经过如此反复的强化，使个体形成固定的难以矫正的行为模式，即形成了不断复发的依赖行为。
阿片类物质成瘾是生物、心理、社会、文化等多种因素交互作用的结果。遗传因素、中枢神经递质变化、社会环境改变、人格偏离正常、家庭人际支持不足等因素都与阿片类物质成瘾的形成有着密切关系。这些因素在阿片类物质使用的初始阶段、持续使用阶段和戒毒后的复吸阶段都起着非常重要的作用。
三、临床表现
（一）阿片类物质成瘾
海洛因成瘾为常见类型，男性多见，年龄19～38岁。吸食方式开始时是将海洛因粉末加入香烟中抽吸；随后绝大多数吸毒者将海洛因粉末置于锡纸上加热，用吸管将烟吸入。平均吸毒一个月后成瘾。成瘾后表现以下症状。
（1）精神症状。情绪低落，易激惹。性格变化，自私、说谎、缺乏责任感。记忆力下降，注意力不集中，睡眠障碍。
（2）躯体症状。营养状况差，体重下降，食欲丧失。性欲减退，男性患者出现阳痿，女性月经紊乱、闭经。头晕、冷汗、心悸，体温升高或降低，白细胞升高，血糖降低。
（3）神经系统。可见震颤、步态不稳、言语困难、龙伯格（Romberg）征阳性。缩瞳，腱反射亢进，也可有掌颏反射、吸吮反射、霍夫曼征阳性、感觉过敏。部分患者脑电图轻度异常，β或θ波活动增加。
（二）戒断综合征
最初表现哈欠、流涕、流泪、寒战、出汗等。随后各种戒断症状陆续出现，典型的戒断症状可分为两大类：客观体征，如血压升高、脉搏增加、体温升高、瞳孔放大、鸡皮疙瘩、呕吐、腹泻、流涕、震颤、失眠等；主观症状，如恶心、腹痛、肌肉疼痛、骨头疼痛、不安、食欲差、疲乏、无力、发冷、发热、喷嚏、强烈渴求药物与觅药行为等。由于使用的阿片类物质的剂量、对中枢神经系统作用的程度、使用时间、使用途径、停药速度的不同，戒断症状的强烈程度也不一致。短效药物，如海洛因、吗啡通常在停药后8～12小时出现戒断症状，停药48～72小时后戒断症状最重，戒断症状一般持续7～10天。长效药物，如美沙酮在停药后1～3天出现戒断症状，停药3～8天戒断症状最重，戒断症状一般持续数周。
(三)阿片类药物过量与中毒
过量中毒者，多有意识不清，可达深度昏迷。呼吸极慢，甚至每分钟2～4次。皮肤冰凉，体温下降，血压下降。瞳孔呈针尖样，当缺氧严重时瞳孔可扩大，对光反射消失。肌肉松弛，舌向后坠阻塞气道。常因休克、肺炎、呼吸衰竭导致死亡。
入院前要详细询问病史，特别是吸毒史及与吸毒有关的问题(如结核、肝炎、精神障碍、人格障碍等)和社会心理状况等。在躯体检查中要注意注射痕迹、瘢痕、立毛肌竖起、瞳孔扩大、流涕等一般情况。此外，除完成实验室常规检查外，应注意性病检查、肝炎病毒、HIV试验等检测。
四、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
阿片类物质成瘾及其所致精神障碍的诊断，首先应符合精神活性物质所致精神障碍的诊断标准；随后的主要依据是确定的毒品摄入史，并能断定其精神障碍是由毒品摄入或戒断所引起。
1.药物依赖的诊断标准。
（1）症状标准。有反复使用某种精神活性物质的历史，并至少有下列情况中的两项：①有使用某种瘾药的强烈欲望；②对使用瘾药的开始、结束，或剂量的自控能力下降；③明知该瘾药有害，但仍应用，主观希望停用或减少使用，但总是失败；④对该瘾药的耐受性增高；⑤使用瘾药时体验到快感或必须用同一瘾药才能消除因停用瘾药而导致的戒断反应；⑥因减少或停用瘾药后而出现了戒断症状；⑦为了使用该瘾药可以放弃其他活动或爱好。
（2）严重标准：社会功能受损。
（3）病程标准：在近一年的某段时间内符合症状标准。
2.戒断综合征的诊断标准。
（1）症状标准。①有使用某种精神活性物质依赖史,并因停用或少用该物质后，而出现至少下列三项精神症状：意识障碍；注意力不集中；内感性不适；幻觉或错觉；妄想；记忆减退；判断力减退；情绪改变，如坐立不安、焦虑、抑郁、易激惹、情感脆弱；精神运动性兴奋或抑制；不能忍受挫折或打击；睡眠障碍，如失眠；人格改变。②因停用或减少该物质后，而出现至少下列两项躯体症状或体征：寒战、体温升高；出汗、心率过速或过缓；手颤加重；流泪、流涕、打哈欠；瞳孔扩大或缩小；全身疼痛；恶心、呕吐、厌食，或食欲增加；腹痛、腹泻；粗大震颤或抽搐。
（2）严重标准：症状及严重程度与所用物质种类和剂量有关，再次使用可缓解症状。
（3）病程标准：起病和病程在时间上均与停用或减少精神活性物质有密切关系。
（4）排除标准：①排除单纯的后遗效应；②排除其他精神障碍，因某些精神障碍（如焦虑、抑郁障碍）也可引起与戒断综合征相似的症状。
(二)鉴别诊断
应排除躯体疾病、其他脑器质性疾病和其他精神障碍。
五、治疗和预防
（一）治疗
对阿片类物质成瘾及其所致精神障碍的治疗主要包括急性期的脱毒治疗，之后防止复发和社会心理康复治疗。
1．脱毒治疗。脱毒（detoxification）指解除体内的毒性物质，在此特指通过躯体治疗来减轻戒断症状，预防因突然停药可能导致躯体损害的过程。阿片类的脱毒治疗一般在封闭环境中进行。
（1）制定治疗方案。根据患者的具体情况来确定治疗方案，主要包括：①确定治疗目标──不再吸毒，治疗与吸毒相关的躯体问题；②治疗与吸毒相关的精神问题；③帮助解决家庭问题；④治疗时间、治疗后康复和随访。治疗计划要详尽，应和患者共同制定，鼓励患者主动参与，治疗双方都要尽最大努力。
（2）替代治疗。替代治疗的理论基础是利用与毒品药理特性相似的药物来替代毒品，以减轻戒断症状的严重程度，使患者能够较好的耐受戒断反应。之后在一段时间(14～21天)内将替代药物逐渐减少，最后停用。
目前常用的替代药物有美沙酮和丁丙诺啡。美沙酮是合成的阿片类镇痛药，属于μ受体激动剂，可产生吗啡样效应，使用适量时可控制阿片类戒断症状。其优点是可口服，服用方便；半衰期长，每日只需服用一次；大剂量使用时，可阻滞海洛因的欣快作用；吸收和生物利用度稳定。丁丙诺啡是μ受体半激动剂，镇痛作用是吗啡的25～50倍，其优点是从阿片受体分离较慢，作用时间较长，每日使用一次即可；戒断症状较轻；能阻滞海洛因产生的欣快作用；具有“顶限”作用，即达到一定效应时，即使增加剂量也不会使效应加强。使用剂量视患者的情况而定，首日剂量美沙酮为30～60 mg，丁丙诺啡为0．9～2．1 mg，根据患者的躯体反应逐渐减量，原则是先快后慢，只减不加，限时减完。
（3）非替代治疗。①可乐宁。又名可乐定（clonidine）或苯胺咪唑啉，是α2肾上腺素能受体激动剂，最初用于治疗高血压，后来发现它能抑制成瘾物质的戒断症状。可乐宁对于渴求、肌肉疼痛等效果较差，也无证据表明它能抑制复发，目前主要用于脱毒治疗的辅助治疗，如停止使用美沙酮后使用。开始剂量为0．1～0．3 mg，每日3次，常见副作用为低血压、口干和思睡，剂量必须个体化。②中草药。中药在缓解戒药后的前三天的戒断症状方面较差，但能有效促进机体的康复、提高食欲，而最重要的是它不存在撤药困难问题。③其他。如镇静催眠药、莨菪碱类，主要用于对症治疗。
2．防止复发治疗。脱毒治疗的目的是使吸毒人员初步摆脱阿片类药物，摆脱躯体依赖，为全面治疗与康复打下基础，它是全面戒毒的开端，而不是终结。目前应用的各种脱毒疗法，不管是阿片受体激动剂还是其他脱毒药物，在治疗后6个月之内，可能出现高达80％～90％的复发率，吸毒者会重新陷入毒品依赖，不能自拔。即使经过了系统正规的脱毒治疗，个体生理功能如心率、呼吸、体温、体重、睡眠、基础代谢率等基本指标在6个月之内并未完全恢复常态。同时脑内蓝斑区蛋白磷酸化过程的加速，钙离子通道关闭与钾离子外流，形成神经元脱极化产生放电，导致去甲肾上腺素脱抑制，从而产生一系列的生理与心理上的症状。这些症状群在脱毒治疗后也没有全部恢复，往往后遗稽延性戒断综合征。
如前所述，在阿片类物质依赖形成过程中涉及正性和负性两种强化过程，正性强化作用指滥用毒品产生的心理快感，负性强化则是指中断滥用毒品时出现的戒断症状群。脱毒治疗在很大程度上解决了负性强化，但很少能减少或消退正性强化的影响。心理渴求稽延性戒断综合征的折磨和外在环境的吸引，导致患者再次重复吸毒。研究者们试图从医疗措施上设计一种方案，以减少成瘾机制中的正性强化的刺激作用，即设法使成瘾者在滥用毒品时不再产生快感，从而减少或消除正性强化作用，以巩固长期戒毒的效果。近年国内外合并应用阿片受体拮抗剂──纳曲酮，它对脑内阿片受体有很强的亲和力，用在经过脱毒治疗的个体身上，如患者重新滥用阿片类物质时，可以阻断其作用于阿片受体，不再产生快感，从而使重新使用的阿片类物质失去了作为正性强化剂的作用，减少心理渴求与复吸的可能性。
盐酸纳曲酮（naltrexone hydrochloride）是阿片受体拮抗剂，属氧吗啡酮的同类化合物，不具备阿片受体刺激效能。它的特点是能够明显的减低或全部阻断静脉注射阿片类药物的效能，如长期与阿片联合使用，可阻止阿片类药物产生躯体依赖，无耐受性或依赖性，使用纳曲酮可促发已成瘾的阿片类滥用者出现戒断综合征。
必须在脱毒治疗结束7～10天后方可开始接受纳曲酮治疗，只有这样，方能避免它的促瘾作用。纳曲酮适用于外源性阿片类药物成瘾，通过受体阻断作用来抵消阿片类物质的药效。纳曲酮治疗的禁忌症为正在接受阿片类物质的患者、产生急性阿片类戒断综合征者、阿片类依赖者、纳曲酮敏感试验呈阳性反应者、任何尿检有阳性结果者。
3．社会心理康复治疗。
（1）认知行为治疗。主要目的是：①通过改变导致患者吸毒的不良认知方式来改变其成瘾行为方式；②帮助患者学会应付急性或慢性渴求；③促进患者社会技能和生活水平的提高；④对患者不吸毒行为进行奖励强化。
（2）团体治疗。团体治疗使患者有机会发现他们之间共同的问题，从而制定出切实可行的治疗方案；促进他们相互理解，学会如何正确表达自己的情感、意愿，使他们有机会共同交流戒毒的经验教训；在治疗期间相互监督、相互支持，有助于预防复吸、促进康复。
（3）家庭治疗。强调改善家庭成员间的不良关系，因为这是导致吸毒成瘾和复吸的重要原因。有效的家庭治疗技术能促进家庭成员间的情感交流，打破对治疗的阻抗。
（4）社区治疗。社区治疗的主要目的是全面改善患者的生活方式，消除反社会行为，培养生活、工作技能和积极进取的价值观。在治疗社区中，建立严格的规章制度和奖惩条例，所有参与者必须绝对服从；并根据行为表现评定等级制度，参与者的等级不同，身份、地位、责任和权利也不同，所有参与者须接受定期评定，沿等级逐步升降，直到合格方能离开社区。坚持长期社会心理干预和心理康复治疗才能降低复吸率。
(二)预防
采用三级预防措施来防止吸毒和复吸。一级预防是针对普通人群的预防。利用多种媒体，如电视、广播、报刊杂志、网络、标语口号等宣传毒品对人类的危害，提高广大民众对毒品的警觉性。二级预防是针对易感人群的预防。这种预防活动必须深入易感人群，根据不同人群的实际需要制定相应的预防措施。这种预防的目的在于促进健康的生活方式，让预防对象能参与到预防活动中来。通过知识的提高、态度的转变和社会技能训练来改变参与者的行为，达到预防目的。三级预防是指为吸毒者提供脱毒、康复、重返社会等一系列服务，来减少吸毒的人数和对毒品的需求。一、二、三级预防共同构成疾病预防的控制网络，三者缺一不可。
三 : 精神障碍鉴定需法律明确
应当完善配套立法，制定精神卫生法的实施细则，明确精神障碍鉴定机构的资质和管理、鉴定人的职业资格和权利义务、鉴定程序、鉴定意见和法律责任等。61阅读| 精彩专题| 最新文章| 热门文章| 苏ICP备13036349号-1