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二 : 实践技能考试考官提问 - 临床医师实践技能 - 医学全在

实践技能考试考官提问

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提问（3个，由考官任选2个）（2分）

①如果听诊血压时声音减弱与消失的数字较大，该如何记录（报告）？（1分）

答：应记录为140－150/80－90mmhg

②肱动脉（测量血压时）的正确位置是什么？（坐、卧位）（1分）

答：坐位时平第4肋软骨，卧位时平腋中线。

③为什么听诊器头不能塞入袖下？（1分）

答：听诊器塞在袖带里，使袖带更紧迫，压力加大导致误差，会真正给予肱动脉的压力减

小导致测得血压较真实的更高。

提问（3个，由考官任选2个）（2分）

①两侧瞳孔不等大（一侧缩小）有什么临床意义？（1分）

答：中枢神经和虹膜的神经支配障碍。

②两侧瞳孔（针尖瞳）说明什么问题？（1分）

答：见于虹膜炎、有机磷中毒、毛果芸香碱药物反应。

③两眼辐辏功能不良（不能聚合）考虑什么？（1分）

答：动眼神经损害。

提问（3个，由考官任选2个）（2分）

①发现淋巴结肿大应如何描述？（1分）

答：部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化。

②肺癌、乳癌各易转移至何处浅表淋巴结？（1分）

答：肺癌：右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群；乳癌：腋窝、锁骨下，胸骨旁淋巴结。

③颈下部淋巴结肿大破溃常见于什么疾病？（1分）

答：淋巴结核、肿瘤转移、淋巴瘤。

）提问（3个，由考官任选2个）（2分）

①腹股沟淋巴结肿大考虑什么？（1分）

答：淋病、梅毒、盆腔肿瘤。

②滑车上淋巴结肿大常见于什么病？（1分）

答：非霍杰金淋巴瘤。

③发现淋巴结肿大应如何描述？（1分）

答：部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化

提问（3个，由考官任选2个）（2分）

①甲状腺两侧对称性肿大。考虑什么问题？如果一侧肿大有结节，又考虑什么问题？（1分）

答：双侧肿大考虑单存性甲状腺肿，如有结节考虑结节性甲状腺肿。

②甲状腺肿大时，如何从体征上区别甲亢与单纯性甲状腺肿？（1分）

答：因单纯性甲状腺肿多不伴甲亢体征，所以可从有无眼突、手颤相鉴别

③气管向右偏移，可能是胸部有了什么病变？（1分）

答：左侧甲状腺肿大、左侧胸腔积液、气胸。

提问（3个，由考官任选2个）（2分）

①为什么不能同时触诊两侧颈动脉？（1分）

答：晕厥。

②主动脉瓣关闭不全时，周围血管检查有何异常？（1分）

答：枪击音。

③有水冲脉者应考虑什么问题？（1分）

答：脉压差增大，见于主动脉关闭不全、甲亢、严重贫血。

)提问（3个，由考官任选2个）（2分）

①扁平胸、桶状胸、鸡胸各见于什么病变？（1分）

答：扁平胸见于消耗性疾病如结核、肿瘤；桶状胸见于肺气肿、慢阻肺

②正常呼吸频率是多少？呼吸频率增快考虑什么问题？（1分）

答：12－20次/分；呼吸频率增快见于运动时、缺氧下、心衰。

③什么是陈-施（Cheyne-Stokes）呼吸？见于什么情况？（1分）

答：又称潮式呼吸，见于呼吸中枢兴奋性降低，如脑出血、脑炎、脑肿瘤。

提问（3个，由考官任选2个）（2分）

①一侧胸部呼吸运动较对侧减弱，考虑什么？（1分）

答：胸膜炎、胸腔积液、胸膜粘连、肺不张、肺炎、肺纤维化等。

②一侧胸部语颤增强常见于什么病？（1分）

答：大叶性肺炎实变期、空洞型肺结核、压迫性肺不张。

③一侧胸部语颤减弱常见于什么病？（1分）

答：肺气肿、支气管阻塞如支气管肺癌、气管结核；大量胸腔积液、积气等。

提问（3个，由考官任选2个）（2分）

①肺部叩诊有几种方法？讲一下正确做法。（1分）

答：直接和间接叩诊。

②右下胸部清音区叩诊明显变浊，考虑什么疾病？还要做什么体检鉴别？（1分）

答：肺炎、肺结核、肺肿瘤、胸腔积液、胸膜肿瘤、胸膜增厚。可行胸膜摩擦感检查鉴别胸膜病变。

③肺下界移动度范围正常值是多少？减少说明什么问题？（1分）

答：6－8cm，减少见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、气胸、胸水等。

提问（3个，由考官任选2个）（2分）

①正常人肺部听诊有何正常变异？（1分）

②胸腔积液时患侧胸部听诊有何改变（体征）？（1分）

答：呼吸音减弱。

③大片状肺炎时该部听诊有何异常？（1分）

答：肺泡呼吸音增强。

提问（3个，由考官任选2个）（2分）

①心前区膨隆常见于什么疾病？（1分）

答：提示心脏增大，多见于先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎后心脏病。

②右心室增大时，心尖搏动有何变化？左心室增大时，心尖搏动有何变化？（1分）

答：右室增大心尖搏动向左侧移位，但不向下移位。左室大心尖搏动向左下移位，可达腋肿中线。

③主动脉瓣区膨隆常提示什么问题？（1分）

提问（5个，由考官任选2个）（2分）

①心尖搏动最强点在第4肋间锁骨中线外，考虑什么情况？（1分）

答：右心室增大

②心尖搏动触不到，有什么可能？（1分）

答：胸壁过厚。

③如何辨别收缩期震颤和舒张期震颤？（1分）

答：可通过心尖搏动触及胸壁的时间确认为收缩期的开始。

④心前区触到舒张期震颤即肯定有器质性心脏病，对不对？（1分）

答：对。

⑤心尖搏动增强见于哪些情况？

答：心尖搏动增强

见于左室肥大、甲状腺功能亢进、发热、贫血时，心尖搏动增强，范围大于直径2cm，尤其是左室肥大，心尖搏动明显增强。

心脏叩诊问题（3个，由考官任选2个）（2分）

①心脏叩诊的正确顺序是什么？（1分）

答：①先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2~3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间。（2分）

②右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。（2分）

②什么叫梨形心？提示什么病变？（1分）

答：二尖瓣型心，提示二尖瓣狭窄。

③什么叫靴形心？提示什么病变？（1分）

答：主动脉型心，提示主动脉关闭不全、高血压心脏病。

提问（3个，由考官任选2个）（2分）

①如果心尖部听到舒张期杂音，还要注意什么？（1分）

答：应区分杂音的时项，早、中、晚，杂音的性质。

②什么是三音心率？包括哪些？如何区别？（1分）

③什么是奔马律？说明什么问题？（1分）

答：见于心肌病、心衰。

提问（3个，由考官任选2个）（2分）

①腹部膨隆可见于什么情况？（1分）

答：腹腔肿瘤、腹水、腹腔积气。

②腹部凹陷可见于什么情况？（1分）

答：消耗性疾病，肿瘤。

③门脉高压、下腔静脉阻塞、上腔静脉阻塞在腹壁静脉曲张有何不同？（1分）

提问（3个，由考官任选2个）（2分）

①反跳痛检查如何操作？（1分）

答：检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁，被检查者感觉腹痛骤然加重，称为反跳痛。

②炎性包块和肿瘤性包块各有什么特点？（1分）

答：活动度，与周围组织的关系，有无压痛，质地、光滑程度，边界情况等。

③液波震颤检查什么？腹腔内有多少液体可查出液波震颤？（1分）

答：检查有无腹水，超过3000－4000ml可查出。

提问（3个，由考官任选2个）（2分）

①腹部有局限压痛，考虑什么？（1分）

②炎性包块和肿瘤性包块在触诊时各有什么特点？（1分）

答：活动度，与周围组织的关系，有无压痛，质地、光滑程度，边界情况等。

③如果有腹肌紧张和反跳痛，其临床意义是什么？（1分）

提问（2个）（2分）

①肝上下径正常值是多少？（1分）

答：9~11cm。

②右肋缘下触及肝缘时要注意哪些内容？（1分）

答：肝缘距肋缘的距离，肝脏表面质地、光滑度、有无结节、压痛。

提问（2个）（2分）

①脾脏肿大应如何分度？各提示什么病变？（1分）

答：小于肋下2cm为轻度，肋下2cm致脐中线间为中度，大于脐中线或前正中线为高度。

②Murphy征阳性，提示什么？（1分）

答：在深吸气时，被检者因疼痛而突然屏气，即胆囊触痛征，又称墨菲征阳性，提示急性胆囊炎。

提问（3个，由考官任选2个）（2分）

①胃泡鼓音区（Traube区）消失说明什么问题？（1分）

答：胃泡鼓音区上界为隔肌及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘，长径为5－13cm，横径为2.7-10cm，若鼓音区明显缩小提示重度脾脏增大，医.学全.在线.提供.胸腔积液，肝左叶增大，急性胃扩张或溺水患者等。

②什么叫移动性浊音？代表什么？（1分）

答：因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。有腹水。

③一侧肋脊角叩击痛考虑什么？双侧肋脊角叩击痛考虑什么？（1分）

答：考虑有肾炎、肾结石、肾结核等。

提问（3个，由考官任选2个）（2分）

①怎样才算肠鸣音消失？（1分）

答：3-5分钟听不到肠鸣音

②如何区别动脉性和静脉性血管杂音？（1分）

答：动脉杂音常在腹中线或腹部一侧，分收缩期及舒张期；静脉常在脐周或上腹部，为连续性嗡鸣音。

③腹中线部位听到动脉性血管杂音要考虑什么？如何进一步检查？（1分）

答：腹主动脉瘤（可触及一搏动性肿块）或腹主动脉狭窄（下肢血压低于上肢，严重者足背动脉搏动消失）。

提问（3个，由考官任选2个）（2分）

①什么叫上运动神经元？什么叫下运动神经元？（1分）

答：下运动神经元：指脊髓前角细胞，脑神经运动核及其发出的神经轴突，是接受锥体束，锥体外系统和小脑系统各方面来的冲动的最后共同通路。

损伤后特点：瘫痪肌肉张力降低（弛缓性瘫痪），腱反射减弱或消失，肌肉有萎缩，无病理反射，肌电图示神经传导速度异常和失神经支配电位。www.61k.com

②一侧大脑中动脉出血时，对侧肢体会怎样？为什么？（1分）

答：偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲（三偏征），若在优势半球，还有失语。

③检查神经反射时应注意事项。（1分）

答：检查者叩击力量要均等，两侧要对比。

提问（2个）（2分）

①浅反射除上述三种外，还有哪两种？（1分）

答：跖反射、肛门反射。

②试述腹壁反射的传导径路。（1分）

答：1.腹壁反射异常:传入神经为第7~12肋间神经（反射中枢上腹壁为胸髓7~8节，中腹壁为胸髓9~10节，下腹壁为胸髓11~12节），通过中枢胸髓第7~12节段后角细胞柱及同节段前角细胞，同时后角细胞的纤维上行到达大脑顶叶皮质，通过大脑连合系到大脑运动区，发出纤维伴锥体束下行，止于第7~12胸髓前角。传出神经为第7~12肋间神经。临床上腹壁反射消失最有意义，生理性腹壁反射消失多见于老年人、经产妇、腹部脂肪过多、腹壁松弛或腹腔疾病（腹膜炎、腹水）。多发性硬化早期锥体束损害征尚未出现时腹壁反射常已消失。腹壁反射亢进多见于精神紧张、兴奋或神经质者，并无定位意义。帕金森氏病、舞蹈病、锥体外系疾病肤壁反射增强。偏侧型舞蹈病时，病灶对侧腹壁反射亢进。

2.提睾反射异常:传入神经是生殖股神经和闭孔神经皮支，传出神经是生殖股神经和闭孔神经的肌支，中枢为腰髓1~2节段的后角细胞柱及同节段前角细胞，医.学全.在线提供.与腹壁反射类似也有经过皮支的长反射弧，传出神经为股神经皮支。提睾反射比腹壁反射对病损抵抗力强，故减低或丧失比腹壁反射要晚。提睾反射在老年人、睾丸积水、精索静脉曲张、睾丸炎、副睾丸炎或睾丸肿瘤、脑部病变、脊髓病变、锥体束损害时腹壁及提睾反射均可出现减弱或消失。

3.肛门反射异常:传入神经为阴部神经，中枢在骶髓4~5的后角细胞柱及同节段的前角细胞性，传出神经为阴部神经。肛门外括约肌接受双侧会阴神经支配，当一侧锥体束损害或周围神经损害时，肛门反射仍存在，当两侧锥体束损害时或马尾神经损害时，肛门反射消失。

提问（2个）（2分）

①克匿格（Kernig）征与拉赛格征（又称Lasegue征、直腿高举试验）体检操作时有什么不同？（1分）

②举出两种能引起克氏征和布氏征阳性的疾病。（1分）

提问（3个，由考官任选2个）（2分）

①一侧锥体束征阳性考虑什么？二侧锥体束征阳性考虑什么？（1分）

②正常人能否出现Babinski征（+）？（1分）

③当一侧肢体锥体束征（+）时，还需做什么体征检查？（1分）

基本操作技能测试

提问：阑尾炎手术区消毒范围（2分）

答：以右侧髂前上棘至脐连线外1／3与2／3交叉点为消毒中心点，消毒范围：右腹部至右大腿1／3、会阴部、向左至脐部，向上至右季肋缘。

提问：如果肛门手术（痔疮）如何进行手术区消毒（2分）

答：自外侧向手术中心区依次向肛门消毒．外侧外界、臀部及大腿内后侧上 2／3、会阴部至耻骨联合。

提问：为什么一定要用双氧水消毒冲洗？（2分）

答：因为疑有破伤风杆菌感染，破伤风杆菌是厌氧菌，用双氧水消毒可以杀灭破伤风杆菌。

提问：如果用鼻导管为病人进行非控制性吸氧，鼻导管插入多长最合适?(2分)

答：插人长度以患者耳垂至鼻翼的长度最为合适，鼻导管由鼻孔插入正好至悬雍垂后方

提问：吸痰术注意事项(2分)

答：严格执行无菌操作，吸痰管每次更换；吸痰过程密切观察痰液及病人呼吸情况；定时吸痰，如发现排痰不畅，及时吸痰。www.61k.com

提问：如何检查胃管已插入胃内?(3分)

答：检查胃管是否插入胃内．检查方法如下：试抽胃液或向胃管内注入空气，同时用听诊器于胃部听诊；或将胃管末端置于盛水碗内，观察有无气泡逸出。

提问：胃管洗胃术适应证?(3分)

答：催吐洗胃法无效或有意识障碍、不合作者。(1分)

滞留取胃液标本送毒物分析者，应首选胃管洗胃术。(1分)

凡口服毒物6小时之内、无禁忌证者均应采用胃管洗胃术。(1分)

提问：为男性病人导尿，为什么要将阴茎提起?(3分)

答：因为男性尿道较长，有两个弯曲即耻骨前弯和耻骨下弯．提起阴茎到一定角度可方便导尿管插入。

)提问：留置导尿术适应证?(3分)

答：尿潴留或膀胱减压。(1分)留置导尿或观察每小时尿量变化。(1分)盆腔器官手术前准备。(1分)

提问：穿刺进针点为什么从肋骨上缘进入(1分)

答：因为肋骨下缘有神经血管，肋骨上缘进针可避免损伤。

提问：当连续抽气达4000毫升仍抽不尽时应如何处理?(1分)

答：考虑肺不张并呈交通性气胸，需改用其他方法如闭合性引流排气或负压引流排气术进行治疗。

提问：胸膜腔穿刺术临床意义？(1分)

答：常用于查明胸腔积液性质、抽液减压或通过穿刺给药等。

提问：诊断性穿刺抽出的腹水，应进一步作哪些方面的检查?(2分)

答：立即送验腹水常规、生化、细菌培养、如血性腹水还需送检脱落细胞检查。

提问：肝硬化腹水病人一次性放腹水最多不能超过多少?(2分)

答：不超过3000毫升。

提问：止血带一般应多少时间放松一次?止血带结扎时间最长不得超过多少小时?(3分)

答：一般应每小时放松一次，每次放松1至2分钟，再次上止血带。止血带结扎时间最长不超过5小时。

提问：如果伴有颈椎损伤病员的搬运还应注意什么?，(2分)

答：一人托住其头部，其余人协调一致用力将伤病员平直地抬到担架上或木板上，然后头部的左右两侧用软枕或衣报等物固定。

提问：如果患者心脏停止跳动，你1人在抢救，又该如何操作?(2分)

答：加胸外心脏按压，即口对口呼吸1次，胸外按压5次(胸外按压频率80至100次／分之间)如此反复。

提问：运用呼吸器的临床指征? (2分)

答：呼吸浅、慢不规则，极度呼吸困难，呼吸欲停或停止，意识障碍，呼吸频数大于35次／分。

提问：进行电击除颤，注意事项(2分)

答：两电极必须紧压于胸壁。(0．5分)

两电极必须分开。(0．5分)

涂在电极上导电胶不能涂到两电极之间的患者胸壁上。(0．5分)

连续三次电击未能除颤，即停止再次电击除颤。(0．5分)

三 : 教师课堂提问技能五环节实践体会

课堂提问五环节的实施策略是在“简约·灵动·有效”的教育哲学理念下的具体实施，是问题设计、问题表达、问题候答、问题叫答、问题理答五个环节的有机整合。关于有效教学，近年来的探讨相当广泛而深入，人们关注各个环节的研究，并且都提出自己的见解。围绕有效教学，我们以“课堂提问有效性”为抓手，以“简约·灵动·有效”为理念，提出了自己的看法。

课堂教学作为教学的基本组织形式，是学习知识、培养能力、开发智力、提高认识的主要渠道和途径。在有效教学的实施过程中，以课堂提问为基础的实践操作过程中，要切实落实以下操作理念：

第一，简约而不简单。课堂教学过程应呈现出高度凝炼的简约性，但简约并不等于简单。简约需要教师根据小学生身心发展的特点，在教学的组织形式、教学方法和教学语言等方面下功夫，为提高教学效果,促进学生全面发展做出不懈努力。

——研读教材,深入浅出。教材是教师进行课堂教学的重要依据。深入钻研教材,领会编者意图，是每一位教师提高课堂教学效率的基础性工作。教师只有把教材读通、读透,才能把教学内容融会贯通,整体上把握教学,把复杂深刻的教学内容以凝炼简约的形式呈现给学生,便于学生由浅入深地掌握知识。有的教师常常是一股脑儿地把知识“灌输”给学生, 忽视了学生的认知水平和理解能力，忽视了在传授知识的同时也要教给学生学习的策略和方法。

——目标全面,主次分明。课程标准提出要让学生在知识与技能、过程与方法、情感与态度等几个方面全面发展的目标。在教学中,这些目标是系统地体现在教材的每个单元、每一册、第一学段中的，要将它们都具体落实到某一节课上，是比较困难的。教师应该根据每一节课的内容来突出主次，着重某一个方面的教学目标。

——形式新颖,富有价值。新颖的课堂教学组织形式能活跃课堂气氛，调动学生的学习积极性，激发学生的学习潜能。然而,形式要为内容服务，要与内容相结合。有的教师热衷于花样百出的形式，“牵”着学生团团转。在这个过程中，由于缺乏教师的及时指导和足够的思考时间，有一部分学生是在盲目地进行“学习”活动，根本不能领会活动的意图，更谈不上掌握知识，“流于形式”是课堂教学效率不高的主要原因之一，因此，新颖的形式要与课堂内容相融合，并留出时间让学生深入思考，促进知识的内化。

——语言精炼,有感染力。课堂上，准确、规范、清晰、精炼的语言本身就是一种示范，是教学语言美的体现，有助于提高学生的素养。因此，教师在平时的教学中，对于可以预设的语言要推敲斟酌，对于生成性、随机性的语言要注意记录，进而分析教师的教学语言，找出其中的不足，进行针对性的诊疗与改进。

第二，灵动而不放任。灵动产生活力，封闭导致僵化。课堂教学应在课程资源开发、知识引入、教学组织形式等方面适度开放，将社会生产、日常生活中的相关资源引入课堂，丰富学习内容，开阔学生的视野。

——有机整合,用好教材。“用教材教,而不是教教材”已成为教师的共识。“用教材教”并非可以随意改变教材内容，而是要在全面把握教材内容和理解编者意图的基础上，根据学生的生活经验和认知水平，撷取社会生活中的相关素材，对教材进行有机整合，使课堂教学更加贴近学生实际。

——以生为本,尊重经验。随着社会的发展，学生获取信息的渠道越来越多，在课堂学习之前，学生往往已对学习内容有所了解。教师要尊重学生已有的认知经验,找准课堂与社会、课本与生活的结合点，从学生熟悉的生活中选取素材，将它作为学生继续深化学习的生长点。

——有效组织,活而不乱。观察、操作、实验、讨论等活动应成为学生学习的重要方式。这些活动是培养学生倾听、尊重、合作、分享等情感态度与能力的重要过程，同时也对教师组织教学提出了更高的要求。有效组织，活而不乱是活动真正取得成效的前提与保证。教师要精心预设,关注细节,留意学生的操作和活动状态，并及时指导，纠正错误做法。

——立足课堂,适度延伸。课程标准都有关于观察、分析现实社会,用学科知识去解决日常生活和其他学科学习中的问题,增强应用意识的要求。选择适当的教学内容,在课堂教学的基础上适度延伸,是达成这一目标要求的一种有效途径

第三，有效而不机械。课堂教学要注重实效，既要强调基础知识，又要重视发展能力，既要形式活泼，又要扎实有效。

——自主探究,获取知识。根据布鲁纳的认知理论，学习是学生的学习，应该让学生参与到探究学习活动中来。探究性学习方式是这次课改所倡导的学习方式之一。让学生经历自主探究的学习过程,有利于学生深入理解、巩_固知识,提高解决问题的能力,形成创新意识。教师在指导学生进行探究学习时,一定要选取有深度、有价值的问题;在探究过程中，教师要提出明确的要求并及时指导、点拨；在探究结束时，要启发、帮助学生科学地归纳总结，不断提高探究学习的效率。

——充分体验,快乐学习。学生的学习并不是简单的信息输入、存储和提取的过程，教师的教学也不是单纯的知识传授过程。教育教学的目标是为了促进学生的全面发展，课堂不仅是传授知识的殿堂，更应是培养学生积极、健康的情感态度的场所。课堂教学应该是教师与学生、学生与学生之间富有灵性的、愉快的情感交流与思想碰撞，教师应引导学生在比较中认识自我，在互助中调整学习策略，在碰撞中发展思维，在体验中积累经验，在快乐中构建知识体系。

——方式得当,注重效率。教师要有意识地指导学生灵活选择或综合运用学习方式，而不要固守某一种学习方式，从中感受、发现知识规律，这样既加深了学生的认识，又提高了学习效率。

因此，在实践过程中，我们已经领会到，课堂提问有效性并不是目的，而只是一个手段而已，在实践运用课堂提问的过程中，从其内质来说，就是要能够使“简约·灵动·有效”的教育哲学理念具体化，能够促使课堂教学操作化，能够为教师研究提供实践平台，能够促使学校的教育科研走向平民化。

分析到此，我们的实践已经告诉我们，“课堂提问有效性”的实践研究只是教师在课堂实践与研究过程中的一个中介而已，但它确确实实能够给予教师一种日常化的研究状态，草根式研究过程，探究式的研究方法。

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